绥芬河市新型农村合作医疗制度试实施细则

绥芬河市新型农村合作医疗制度试实施细则绥芬河市新型农村合作医疗制度试实施细则 第一条 为建立农村医疗保障制度，解决农民“因病致贫， 因病返贫”的问题，提高农民防病、就医水平，促进我市农村经济 发展和维护社会稳定，特制定本实施细则。 第二条 新型农村合作医疗制度是由绥芬河市政府组织、 引导、支持。农民自愿参加。农民个人、村委会、阜宁镇、绥芬河 镇政府、市政府四方筹资的，以大病统筹为主的农民医疗互助共 济制度。 第三条 本细则适用于绥芬河市持有农业户口的常住村民， 并经村委会、两镇政府审核确认身份后的村民。 第四条 本办法所指医疗费用：参加新型农村合作医疗农户 家庭成员中因患疾病发生的门诊药费和住院医药费用（含恶性肿 瘤放、化疗，肾透析及肾移植后，服用抗排异药物的门诊医药费 用）。 第五条 本办法由绥芬河市政府为主导，市卫生局主管、建 立绥芬河市合作医疗管理办公室，负责组织实施和业务管理，绥 芬河市政府、绥芬河镇政府、阜宁镇政府及各村委会参与，农民 自愿参加。 第六条 绥芬河市政府成立绥芬河市新型农村合作医疗管 理委员会，由市委书记、市长任主任，主管市长为常务主任，卫 生局局长任副主任，成员由卫生、财政、民政、扶贫、审计、农委、 2 物价、食品药品监管等部门及两镇镇长及各村委会组成。管理委 员会职责是负责有关组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、 奖惩等工作。具体工作有组织宣传发动引导农民积极参加合作 医疗；制定新型农村合作医疗发展规划和计划；制定新型农村合 作医疗实施方案和各项规章管理制度，包括：合作医疗管理制度、 工作制度、补偿报销制度、基金支付制度、不与补偿的医疗范围、 转诊制度以及监督考核奖惩制度等；确定农民参加合作医疗的个 人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个人 参合资金的收缴；由财政部门在代理银行设立基金专用账户，保 证合作医疗基金专户储存、专款专用；定期检查、监督合作医疗 基金的筹集、使用和管理情况， 保证财政补助资金按时足额拨 付到位，保证基金公平合理使用，封闭运行，保证基金收支平衡； 及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，是合作医疗基金发 挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维 护参合农民的权益；建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及 时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信 息；进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；定期向 同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受监督。 卫生局是新型农村合作医疗工作的主管部门，具体负责新型农 村合作医疗的管理工作，职责包括:开展基线调查，草拟合作医疗 实施方案；培训合作医疗管理人员；制定合作医疗规章制度和管 理规定；对合作医疗管理办公室执行合作医疗政策规定和管理制 - - 3 3 - - 度情况进行检查督导；对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和 医疗服务提供情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规违纪 行为；及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；按规定 收集、汇总、统计分析合作医疗信息并及时上报；定期向合作医 疗管理委员会汇报合作医疗运行情况。合作医疗管理委员会下 设合作医疗办公室，合作医疗管理办公室的人员经费、办公室经 费列入市财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。办公室要 随时接受绥芬河市新型农村合作医疗监督委员会的审计和检查。 两镇政府要成立相应的组织机构；各村要成立农村合作医疗领导 小组，村支书、主任担任组长，成员由村两委会成员、村医和村 民代表组成。 第七条 合作医疗办公室职责范围 （一）贯彻落实国家、省、市、关于合作医疗的有关方针政策， 执行绥芬河市新型农村合作医疗领导管理委员会的决议、决定， 负责合作医疗具体业务管理工作。 （二）按照标准审定合作医疗定点医疗卫生机构。 （三）严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度， 按照规定筹集，管理、使用合作医疗基金，做到合作医疗基金专 户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，确保资金安全和公平、 公正、合理、有效使用。 （四）审批医疗转诊，审核报销医疗费用。 （五）监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管 4 理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品 价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为。并向市新型 农村合作医疗管理委员会和卫生局汇报工作情况、提出建议和 意见。 （六）负责数据信息的统计和汇总，按照规定按时准确填写 各种统计报表并及时上报。 （七）指导两镇政府督导各村委会做好参合的宣传工作，设 立专门的宣传栏，及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用 情况和参合人员报销金额及相关信息，主动接受参合农民监督。 （八）编制农村合作医疗资金的预决算 （九）负责各项资料的收集、管理和归档工作。 第八条 定点医疗机构关于开展新型农村合作医疗工作职 责 （一）市医疗机构、阜宁镇卫生院及各村卫生所为开展合作 医疗的定点医疗机构。负责落实全市合作医疗各项具体医疗工 作，本单位要制定切实可行的管理措施，制定相关管理制度。 （二）要认真组织医务人员学习绥芬河市新型农村合作医疗 制度政策和各项规定，并积极向两镇农民宣传。严格执行诊疗规 范、药品使用规范等，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理 收费。 （三）参合农民住院费用按病种质量控制标准实行病种结 算，特殊情况须征得本人、家属及市合作医疗管理办公室的同意， - - 5 5 - - 否则超过标准部分由医疗单位承担。 （四）对参合农民的医疗费执行定点医疗机构垫付制。定点 医疗机构要配备相对稳定的专（兼）职人员负责参合病人的管理， 为参合农民办理住院手续时核对身份和证件，出院时向参合农 民提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票、疾病证 明书、病例复印件等有关材料，并配合合作医疗管理人员查阅病 例及相关资料。 （五）每月按要求向市合作医疗管理办公室报送农村合作医疗 的各项报表。保证数据真实可信，并承担相应责任。 （六）按黑龙江省基本医疗保险药品目录和现行黑龙江省 基本医疗保险医疗费用支付范围及标准向参合农民提供医疗服 务，使用自费部分项目时，必须履行告知义务，征得本人或家属 同意签字后方可施行，否则超出部分由院方负责。 （七）合作医疗定点医疗机构要有专门的服务窗口，标识醒目， 保证服务质量，提高服务效率，因病施治，控制医疗费用，杜绝 大处方，让利农民群众。 第九条 基金筹集采取各级政府、村委会补贴和农民个人 自愿缴费相结合的办法。 第十条 建立由市政府、两镇政府及村委会、农民四方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，筹资比例为 2:2:1:1。 市政府、两镇政府的补贴资金应按我市实有农民数全口径补贴， 补贴金额以每年每人 60 元用于统筹基金；参合农民缴费标准为 6 每人每年 30 元，其中 1/3 进入统筹基金、2/3 进入用于参合农民 门诊费用的家庭账户；村委会对参合农民每人每年补贴 30 元， 其中 1/3 进入统筹基金、2/3 进入用于参合农民门诊费用的家庭 账户。农民缴费收缴工作由市政府组织卫生行政部门、财政部门 和两镇政府、村委会组织实施，所收缴的新型农村合作医疗基金 应由两镇财税所转入财政局在国有商业银行开设的新型农村合 作医疗基金专户之中，统筹管理和使用；两镇补贴资金由财税所 划拨至新型农村合作医疗基金专户，市补贴资金由市财政划拨 至新型农村合作医疗基金专户。存储经办银行的基金利息收入 要并入新型农村合作医疗统筹基金之中。收缴农民个人缴费资 金时，必须开具省财政厅统一印制的专用票据，不得以其他票据 代替。 第十一条 市政府及两镇政府、村委会及农民个人的参合 资金应每年于开展该制度之前 1 个月拨入新型农村合作医疗专 户。 第十二条 基金运行实行封闭制，新型农村合作医疗基金 支出实行财政专户集中支付制度，确保资金安全。市合管办和财 政部门要严格执行新型农村合作医疗基金封闭管理的规定，实 行市级统筹，补贴资金实行垫付制，凡参加合作医疗的农民到定 点医疗机构就诊，规定范围内的门诊、住院医疗费均由定点医院 直接垫付；市合管办审核医疗费并核定报销金额；财政社保机构 审核并通过开户银行拨付资金的结算方式。医疗服务实行公示 - - 7 7 - - 制，定点医疗机构各项服务内容和价格一律公示；简化办事程序， 取消各种不必要的审批手续，避免给参加合作医疗的农民增加 麻烦。为提高农民的抗风险能力和健康保障水平，本办法规定各 级政府筹资比例和标准是 2:2:1；村委会和参合农民筹资比例和 标准相同，保障政策统一。实行住院医药统筹与门诊药费补助相 结合的办法。 第十三条 统筹基金由市政府、两镇政府的参合资金、村委 会和参合农民部分参合资金及各类参合资金所产生的利息和收 缴的滞纳金组成，用于大病统筹和部分门诊费用。 第十四条 村的参合资金的 2/3（村里每人每年补贴 30 元） 和农民参合资金的 2/3（每人每年 30 元）以户为单位建立农民家 庭账户，主要用于全市各级医疗机构的门诊治疗，用完即止，若 本年没有用完的农民家庭账户资金，可结转下年使用。 第十五条 农民个人应缴部分应由所在村合作医疗领导小 组在指定的期限内收缴和代缴，逾期不缴纳的视为自愿放弃本 年度参合，若下一年继续参合则需补交上一年参合资金，按月缴 纳 1%的滞纳金，补交的参合资金的 2/3 并入家庭账户，补交的 参合资金的 1/3 和滞纳金并入合作医疗统筹基金。 第十六条 农民参加农村合作医疗，在完成各项手续的下 个月起就可享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，只能支 付按有关政策规定核销的参合农民医疗费，专款专用，任何组织 和个人均无权批准从此项基金中列支不符合新型农村合作医疗 8 政策规定的各种医疗费用。 第十七条 参合农民临时出门、探亲，因其急诊发生的所有 门诊医疗费用由个人支付；发生的住院医疗费用凭医疗单位急诊 证明、疾病诊断在黑龙江省病种质量控制标准相应病种控制 标准以内的，在住院一周以内报请合管办同意并履行相应手续， 按正常住院比例由统筹基金和个人分别负担，超出病种控制标 准部分由参合农民个人负担。 第十八条 参合人员门诊医药费用可以在本市任何一家定 点医疗机构使用，住院病人按照逐级转诊要求到指定医院就医 方能报销。 第十九条 参合农民门诊及住院各种检查（心电彩超、核磁 共振、CT 和 ECT、体外震波碎石治疗机）的门诊及住院特殊检查 的医疗费用，负担比例为：定点医疗机构 20%、统筹基金 30%。 第二十条 参合农民转往外地确诊时，门诊医疗费用由个 人承担。超百元以上的特殊检查费用，个人自付 60% ，统筹基金 支付 40%，但一次确诊中统筹基金最高支付 500 元。 第二十一条 参合农民在当地治疗，医疗费用要参照黑龙 江省病种质量控制标准相应病种控制标准或执行我市医疗保险 规定的病种质量控制标准，超出病种控制标准部分全部由个人 自付。属于我市不能治疗的疾病，医疗费用要控制在黑龙江省 病种质量控制标准以内按规定核销。医疗费用超出病种控制标 准的，超出部分个人自付比例均在正常住院费用报销规定比例 - - 9 9 - - 基础上提高 10%。 第二十二条 患特殊、慢性病（指冠心病、高血压、肺心病、 恶性肿瘤、糖尿病）发生的门诊医药费，个人账户不足时，由统筹 基金支付 40% ，个人承担 60% 。统筹基金支付门诊医药费用最 高限额为 1000 元（恶性肿瘤等按以下规定）。 恶性肿瘤门诊放疗、化疗、脏器组织移植后服排斥药、门诊 透析费用，统筹基金支付 30% 。统筹基金支付门诊医药费用年 支付最高限额为 30000 元。 第二十三条 确诊为特殊、慢性病（指冠心病、高血压、肺心 病、恶性肿瘤、糖尿病）的参合农民 必须持定点医院出具的各项 检查报告、诊断及诊疗依据资料，到市新型农村合作医疗管理办 公室审批，办理“特殊、慢性病门诊医疗证”到定点医疗机构进行 相应病种的门诊治疗，否则发生的医疗费合管办不予报销。 第二十四条 特殊、慢性病患者门诊医疗费用先由参合农 民本人现金支付到每季末持合作医疗专用处方及有效票据、 “特殊、 慢性病门诊医疗证”到市合管办结算。 第二十五条 医药费的支付原则、途径、范围、标准 （一）支付原则：实行按级、按项、按比例报销。我市参加农村 合作医疗的人员按规定程序在指定医院就诊并建立正式门诊或 住院病历的，以及在本辖区外因急诊需要就医的费用按标准报 销。 （二）支付途径：市合管办定期审核确定参合农民实际发生的 10 应由新型农村合作医疗基金核销的医疗费用，汇总交由财政部 门审核开具申请支付凭证，委托代理银行直接将资金从财政专 户转入医疗机构的银行账户或支付给参合农民，实现收支分离， 管用分开，封闭运行。 到市外就医的转诊病人，由参合人员或家属携带相应证明 到绥芬河市农村合作医疗管理办公室报销。患者或其家属持合 作医疗证、本人身份证、合作医疗专用处方、收据（费用清单）、 转诊证明、出院诊断证明、门诊或住院病历复印件，若在指定医 院外，因急诊住院的要有就诊医院的急诊证明，到绥芬河市农村 合作医疗管理办公室，经审核后按规定比例予以报销。对不能提 供统一规范报销凭证的，将不予报销。参加“双人双保”人员，经 审核符合报销条件者，同意使用复印件，由第一报销单位在复印 件的右上角加盖财务印章（复印件必须清楚），并附有背书，标明 原票据的去向备查。 （三）支付范围：达到起付标准的就诊费用，主要根据现行 黑龙江省基本医疗保险药品目录和现行黑龙江省基本医疗保 险医疗费用支付范围及标准执行，超过或不足部分由个人承担， 参合农民使用乙类药品的，个人自付 20% ，其他部分按比例核 销。合作医疗办公室按标准在计算支付费用前，先要减去不予报 销部分。对参加农村合作医疗的居民建立健康档案。 （四）统筹基金的支付标准：主要根据现行黑龙江省基本医 疗保险药品目录和现行黑龙江省基本医疗保险医疗费用支付 - - 1111 - - 范围及标准执行，超过或不足部分由个人承担。合作医疗办公 室按标准在计算支付费用前，先要减去不予报销部分，报销起付 线为零。 一次性就医费用在 1500 元以下的（含 1500 元），按 20%比 例计算报销。 一次性就医费用在 15003500 元的（含 3500 元），按 25% 比例计算报销。 一次性就医费用在 35005500 元的（含 5500 元），按 30% 比例计算报销。 一次性就医费用在 55007500 元的（含 7500 元），按 35% 比例计算报销。 一次性就医费用在 75009500 元的（含 9500 元），按 40% 比例计算报销。 一次性就医费用在 950011500 元的（含 11500 元），按 45%比 例计算报销。 一次性就医费用在 1150013500 元的（含 13500 元），按 50%比 例计算报销。 一次性就医费用在 1350015500 元的（含 15500 元），按 55%比 例计算报销。 一次性就医费用在 1550017500 元的（含 17500 元），按 60%比 例计算报销。 一次性就医费用在 1750019500 元的（含 19500 元），按 65%比 12 例计算报销。 一次性就医费用在 1950021500 元的（含 21500 元），按 70%比 例计算报销。 每人每年累计按比例享受报销封顶线标准为 9800 元，在本 年度内就诊医药费已达到封顶金额者，不再享受本年度的报销 待遇。 （五）个人账户，以户为单位，用完即止。 第二十六条 门诊医药费每月 20 日到 25 日报销一次，统 筹病人的住院费用结算后，可随时到绥芬河市合作医疗办公室 经审核后，按比例给予报销。同一个病人同一种疾病在临床治愈 出院后，2 天内复发应急住院的按一次性住院累计报销医疗费用。 第二十七条 不能纳入新型农村合作医疗报销的项目 （一）按现行黑龙江省城镇职工医疗保险和公费医疗有关规 定不予报销的医疗检查、治疗药品及其它费用。 （二）未经批准，到非指定医疗机构门诊、住院发生的医疗费 用。 （三）不能提供统一、规范的医疗机构医药报销票据，不能按 规定取得相关报销资料。 第二十八条 对于急诊急救的参合农民确属病情需要超标 用药的，须经主治医生做出说明，并列出超标用药单据，提请绥 芬河市新型农村合作医疗办公室批准，合管办核销超标用药费 - 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