脑外科重症病人标准护理计划

脑外科重症病人标准护理计划脑外科重症病人标准护理计划 常见护理问题包括常见护理问题包括： 1）恐惧 2）躯体移动障碍； 3）自理缺陷； 4）语言沟通障碍； 5）脑组织灌注量不足； 6）意识障碍； 7）清理呼吸道低效； 8）中枢性发热； 9）有体液不足的危险； 10）有受伤的危险； 11）有营养不良的可能； 12）有皮肤受损的可能； 13）有引流异常的可能； 14）潜在并发症-颅内出血； 15）潜在并发症-尿崩症； 16）潜在并发症-癫痫； 17）潜在并发症-消化道出血； 18）潜在并发症-感染； 19）预感性悲哀； 20）便秘。 一、恐惧一、恐惧 护理目标：护理目标： 1 病人能说出引起恐惧的原因。 2 病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3 病人的恐惧感减轻。 护理措施：护理措施： 1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4 减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 重点评价：病人的恐惧感是否减轻或消失。 二、躯体移动障碍二、躯体移动障碍 护理目标：护理目标： 1 病人生活需要得到满足。 2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 护理措施：护理措施： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每 2 小时 1 次。 3 做好生活护理。口腔护理每天 2 次；抹澡夏季每天 2 次，冬季每天 1 次；定时喂饮食；大小便后及时清 洁肛周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天 3 次。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 重点评价： 1 躯体移动障碍的程度。 2 病人卧床期间的生活需要是否得以满足。 3 病人是否并发褥疮、肺不张等。 三、自理缺陷三、自理缺陷 护理目标：护理目标： 1 病人卧床期间的生活需要得到满足。 2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 护理措施：护理措施： 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天 2 次；抹澡夏季每天 2 次，冬季每天 1 次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每 2 小时 1 次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 重点评价： 1 病人卧床期间的生活需要是否得到满足。 2 病人是否存在发生并发症的危险因素。 四、语言沟通障碍四、语言沟通障碍 护理目标：护理目标： 1 病人主动表达自己的感受和需要。 2 病人表达需要的要求得到理解。 护理措施：护理措施： 1 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。 4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。 5 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 重点评价：病人能否有效交流。 五、脑组织灌注量不足五、脑组织灌注量不足 护理目标护理目标： 1 病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分13 分（GCS 昏迷计分法见附表）。 2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 护理措施护理措施： 1 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头 15-30 度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直， 防止呼吸不畅。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每 0.5-6 小时 1 次，出现异常，及时报告医师处 理。 6 视病情调节输液速度，准确记录 24 小时出入水量。 7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及 时报告医师，并协助处理。 8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 9 避免引起颅内压升高的护理活动（参见“颅内肿瘤病人标准护理计划“中的相关内容）。 重点评价： 1 心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。 2 病人脑组织灌注量不足的表 现是否减轻。 3 病人是否出现新的神经系统损害及并发症。 六、意识障碍六、意识障碍 护理目标护理目标： 1 病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤。 护理措施护理措施： 1 监测神志，并以 GCS 评分标准记录病人对外界刺激的反应，每 0.5-1 小时 1 次。 2 保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每 2 小时 1 次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3 次，四环素眼膏涂眼每晚 1 次，并以眼垫覆盖患 眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 （1）参照本病“躯体移动障碍“中的相关内容。 （2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （3）翻身时注意保持肢体功能位置。 重点评价： 1 意识状态。 2 护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。 七、清理呼吸道低效七、清理呼吸道低效 护理目标护理目标： 1 病人无喉部痰鸣音。 2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3 SaO295%、血气指标正常。 护理措施护理措施： 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度 50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时 1 次。 4 监测体温每 4 小时 1 次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。 （1）体温 38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以 30%-50%酒精 200-300mL 擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温：冰盐水 200mL+APC 0.42 保留灌肠或灌胃。 3 降温 30 分钟后复测体温并记录。 4 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温： （1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。 （2）用药半小时后配合使用物理降温。 （3）降温速度不宜过快。 （4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温 32-34为宜，以免发生并发症。 （5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。 （6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。 （7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为 3-5 天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。 （8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或 遵医嘱使用激素等药物。 5 降温过程中应注意： （1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换 1 次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7 加强口腔护理，及时翻身。 重点评价： 1 降温措施是否有效。 2 有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。 九、有体液不足的危险九、有体液不足的危险 护理目标护理目标： 1 病人体液丢失减轻或控制。 2 病人水、电解质维持平衡。 护理措施护理措施： 1 按医嘱输液，准确记录 24 小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2 高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。 3 高热时及时采取降温措施。 4 呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。 5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水 300mL 加去甲肾上腺素。1mg 洗胃。 6 尿多（尿量4000mL/d 或200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰 岛素。 7 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 8 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 重点评价： 1 有无可能导致体液不足的因素。 2 体液不足是否被控制或减轻。 十、有受伤的危险十、有受伤的危险 护理目标护理目标：病人不发生意外损伤。 护理措施护理措施： 1 卧床病人使用气垫床。 2 协助病人体位时动作轻稳、方法正确。 3 对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜， 防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。 4 对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。 5 癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。 6 做好日常生活护理。 7 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。 重点评价： 1 病人是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。 2 对病人使用的保护措施是 否妥当，有效。 十一、有营养不良的可能十一、有营养不良的可能 护理目标护理目标： 1 病人的营养需要得到满足。 2 造成营养不良的因素减少或被控制。 护理措施护理措施： 1 术后 6 小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。 2 意识障碍、吞咽障碍病人术后 24 小时鼻饲流质。 3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无 异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食 6-8 次/d，每次 200mL；软食 4-5 次/d；高蛋白饮食 3 次/d；以使 每天热量供给在 1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。 5 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入 20%脂肪乳剂 200-500mL，20%白蛋白 50mL 等。 重点评价： 1 病人是否存在构成营养不良的影响因素。 2 病人的营养需要量是否足够。 十二、有皮肤受损的可能十二、有皮肤受损的可能 护理目标护理目标：病人无皮肤损伤。 护理措施护理措施： 1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在 50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 重点评价： 1 有无造成皮肤损伤的因素。 2 病人有无皮肤损伤。 十三、有引流异常的可能十三、有引流异常的可能 护理目标护理目标： 1 维持病人各引流管的有效引流。 2 病人未发生因引流不当而导致病情变化。 护理措施护理措施： 1 术后病人，立即接引流袋于床头。 2 保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。 3 适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 4 每天更换引流袋，准确记录引流量、色。 5 引流袋一般放置 3-4 天即拔管，以免逆行感染。 间，加强引流管的护理： （1）脑室引流的护理：引流袋悬挂于距侧脑室 10-15cm 高度，以维持正常颅内压。早期禁忌引流过 快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。必要时适当挂高引流袋， 以减慢引流速度。控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。术后 1-2 天脑脊液略带 黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。拔管前 1 天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切 口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。 （2）创腔引流的护理：术后 48 小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压 力，避免脑组织移位。术后 48 小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、 防止颅内压增高。与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。 （3）脓腔引流的护理：引流袋低于脓腔 30cm 以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。 术后 24 小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。冲洗时，每次冲洗量约 10-20mL，缓慢 注入，再轻轻抽出，不可过分加压。冲洗后注药液并夹闭引流管 2-4 小时，以维持药效。引流管逐渐 向外退出，直至拔管。 （4）硬膜下引流的护理：病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。引流袋低于创腔 30cm。术后不 使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。 重点评价： 1 是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低。 2 病人病情变化是否与引流不当有关。 十四、潜在并发症十四、潜在并发症-颅内出血颅内出血 护理目标护理目标： 1 警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。 2 避免护理不当导致颅内压升高。 护理措施护理措施： 1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2 避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。 3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好 CT 检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。 重点评价： 1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。 2 是否有造成颅内出血的危险因素。 十五、潜在并发症十五、潜在并发症-尿崩症尿崩症 护理目标护理目标：尿崩症减轻或控制。 护理措施护理措施： 1 对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重，每 0.5-1 小时 1 次，准确记录 24 小时出入水量。 2 密切观察神志、瞳孔、生命体征，每 1-2 小时 1 次。 3 当尿量200mL/h、尿比重200mL/h，尿比重37.5，引流液混浊、絮状物等。 2 预防或控制感染的措施是否妥当。 十九、预感性悲哀十九、预感性悲哀 护理目标护理目标 1 病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。 2 积极乐观地生活。 护理措施护理措施： 1 术前向病人