腋下小切口心脏直视术

右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病手术中的应用右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病手术中的应用 孟东亮 李保军 孙志刚 柴文祥 钟后成 张鹏 郑州市解放军第 153 医院胸心外科一病区 450042 摘摘 要要 目的目的 探讨右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病心内直视手术中的应 用。方法方法 2009 年 04 月2012 年 05 月，采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术 126 例， 其中男 68 例，女 58 例，年龄 3 月1.0 岁，平均（6.93.1）个月，体重 4.512.2kg， 平均（7.52.2kg） 。全组患者术前均经超声心动图、胸部 X 线片和心电图检查确诊。室间 隔缺损（VSD）101 例，其中 VSD 合并右室流出道狭窄(DCRV)2 例，合并左上腔静脉 （LSVC）1 例；房间隔缺损（ASD）12 例（中央型 8 例、上腔型 1 例、下腔型 3 例） ，其中 ASD 合并左上腔静脉（LSVC）2 例；VSD+ASD 6 例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7 例。手术方法手术方法 取左侧卧位，于右第 4 肋间隙做为进胸肋间（体长较长者，可取第 5 肋间） ，沿腋中线上下 做长约 45cm 垂直切口（上端至腋窝中点下 2cm，下端至腋中线与第 6 肋交点） ，使用一 牵开器沿肋间撑开胸腔。于膈神经前约 2cm 处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心 包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。常规 建立体外循环。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下 实施手术 118 例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术 8 例。第八或九肋间置胸 腔闭式引流管，双丝线固定肋骨，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。结果结果 体外循环平均转流 时间 4516min，主动脉平均阻断时间 277min，手术平均时间 12032min，术后胸引量 5015ml，ICU 平均时间 7212h，平均住院时间 93d。全组无手术死亡。术后二次开胸 止血 0 例，发生右肺不张 3 例，右侧气胸 1 例，肺部感染 3 例，切口液化 2 例，气栓发生 1 例。心脏超声心动图提示 VSD 残余分流 2 例。无切口感染，无房室传导阻滞。结论结论 选 择右腋下垂直小切口手术治疗婴儿简单先天性心脏病，安全可靠。 关键词关键词 右腋下小切口，婴儿先天性心脏病，心脏直视手术 随着心脏外科专业技术的不断成熟，先天性心脏病手术的安全性和成功率大大提高， 手术年龄也趋于低龄化。在保证手术安全和手术效果的前提下，外科手术微创化理念的逐 步深入，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势，微创手术被应用 到儿童心内直视手术中。各种微创术式和微创器械的不断开发，极大满足了临床对微创、 美观的要求。右侧腋下小切口是最为方便的微创技术之一，即使在无法应用胸腔镜的婴儿 患者中亦能应用【1-3】，但在婴儿先心病手术中使用小切口仍具有一定的难度和挑战。2009年 04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，取得了良好的效 果。现报道如下。 1 1 资料与方法资料与方法 1.11.1 一般资料 本组共 126 例，其中 68 例，女 58 例，年龄 3 月1.0 岁，平均（6.93.1）个月， 体重 4.512.2kg，平均（7.52.2kg） 。全组患者术前均经超声心动图、胸部 X 线片和心 电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101 例，其中 VSD 合并右室流出道狭窄(DCRV)2 例，合 并左上腔静脉（LSVC）1 例；房间隔缺损（ASD）12 例（中央型 8 例、上腔型 1 例、下腔型 3 例） ，其中 ASD 合并左上腔静脉（LSVC）2 例；VSD+ASD 6 例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7 例。 1.21.2 手术方法 所有患者均行气管内插管，吸入静脉复合麻醉。取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸 壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约 45cm 垂直切口，上端至 腋窝中点下 2cm，下端至腋中线与第 6 肋交点，经第 4 或 5 肋间进胸，使用一牵开器沿肋 间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约 2cm 处纵行 剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一 牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直 角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷 停搏液，心脏停跳下实施手术 118 例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术 8 例。 对干下型 VSD 经右心室流出道切口修补 4 例，其中 2 例术中发现合并 DCRV 同时行右心室流 出道疏通，其余均经右心房切口修补； 对 VSD 采用直接缝合 23 例，采用涤纶补片修补 78 例。对 ASD 采用直接缝合 3 例，采用自体心包片或涤龙补片修补 9 例。对 PVS 经右心室流 出道切口行肺动脉瓣交界切开术 5 例，经三尖瓣口行肺动脉瓣交界切开术 2 例。连续缝合 部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双 7 号丝线固定肋骨，普通丝线间断缝 合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。 2 2结果结果 体外循环平均转流时间 4116min，主动脉平均阻断时间 257min，手术平均时间 12032min，术后胸引量 5015ml，ICU 平均时间 7212h，平均住院时间 93d。术后二 次开胸止血 0 例，发生右肺不张 3 例，右侧气胸 1 例，肺部感染 2 例，切口液化 2 例。术 后心脏超声心动图提示 VSD 残余分流 2 例，气栓 1 例，无切口感染，无房室传导阻滞，无 死亡病例。 3 3讨论讨论 胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该径路皮肤切口长，胸骨纵向劈开， 组织创伤大，出血较多，切口和胸骨易感染，切口易形成瘢痕暴露，造成患儿家属长期心 理负担。为追求手术的微创和切口的美观，避免上述缺点，近年来右胸前外侧小切口、右 腋下弧形小切口、胸骨小切口、右腋下垂直切口等已应用于儿童先心病，但右腋下垂直切 口在婴儿先天性心脏病手术中，仍属难点。2009 年 04 月我们开始对婴儿先心病采用右腋 下垂直小切口实施心内直视术，取得了良好的手术效果，其体会如下。 3.13.1 婴儿右腋下垂直小切口的优点 右腋下垂直小切口的优点包括：（1）与传统胸骨正中切口比较，切口小，不破坏胸骨 或肋骨，不需用钢丝固定胸骨，体内没有金属异物残留；开关胸操作简单，缩短了手术时 间；与右腋下弧形切口或右前外侧切口比较，完全避开了胸大肌或乳腺，组织损伤轻、出 血少【4】。 （2）切口瘢痕小，隐蔽性更好，外表美观，深受患者特别是女性患者和家属的青 睐。婴儿采用胸骨正中切口手术后，钢丝固定胸骨过紧或过松，可使部分患儿胸骨出现鸡 胸样畸形，影响美观，而腋下垂直小切口不会导致鸡胸样畸形，减轻了患者和家属的心理 负担。 （3）一般术后 1-2d 拔除胸腔闭式引流管，患者疼痛减轻。 （4）切口拆线时间较胸骨 正中切口可缩短 23d，切口感染率低，本组无一例切口感染。 （5）婴儿胸廓软，胸腔浅， 肋骨柔韧性好，撑开器容易撑开肋间切口而肋骨不易折断，便于获得良好的术野显露。单 纯 ASD、膜部及膜周部 VSD、PVS 等经右房径路的手术均适合采用该切口。 3.23.2 选择右腋下垂直小切口应注意的问题 婴儿先心病使用该方法应注意如下问题：（1）体位要正确，左侧腋下垫软枕，使右侧 胸壁抬高，这有利于术野变浅、变宽。 （2）选择肋间要准确，一般选择第四肋间进胸，瘦 长体形者可选择第五肋间进胸。选择肋间过低，升主动脉位置高，造成主动脉插管困难； 若选择肋间过高，下腔静脉套带和插管难度增加，且整个术野显露不满意。 （3）上下腔静 脉插管选择要适当，上腔静脉插管宜选用直角插管，下腔静脉插管宜选用直插管，避免心 房插管影响术野和操作。 （4）病材选择要适当，该术式切口一般选择体重大于 8kg 的简单 先心病患儿效果较好。对于发育较差、体重不足 6kg 的患儿合并位置较高、缺损较大的室 间隔缺损；合并右室流出道狭窄、主肺动脉缩窄的肺动脉瓣狭窄，尽量避免采用该切口。 对合并动脉导管未闭、左上腔静脉的 VSD 或 ASD 患儿以及复杂先天性心脏病患儿均不宜选 择该切口【5】。本组 1 例 6kg 婴儿嵴下型较大 VSD、1 例 7kg 合并左上腔静脉的膜部大 VSD， 因心脏较小，术野暴露差，延长手术时间及转机时间，术后出现残余漏。对于合并中度以 上肺动脉高压(PH)的 VSD 或 ASD 患儿，也不宜选择该切口，避免进一步损伤肺功能，本组 VSD 合并 PH 1 例、ASD 合并 PH 1 例采用此切口，术后出现肺功能恢复延迟，延长监护室监 护时间及增加住院天数。 （5）不停跳手术要注意掌握排气方法且排气要彻底，防止气栓， 本组一例气栓形成，多考虑排气不彻底所致，经高压氧治疗治愈，对于低年资心脏外科医 师，尽量停跳施术。 （6）关胸前注意请麻醉师膨肺，停用呼吸机之前，给予再次膨肺，术 后注意定时拍背，促咳并给予雾化吸入，防止肺不张和肺部感染。本组 3 例患儿术后发生 肺不张，均在拔气管插管前人工气囊膨肺后恢复。特别注意婴儿肺不张，早发现早处理。 2 例出现肺部感染，多与术前肺炎未完全控制有关，经换用抗生素治疗后治愈。本组一例 术后发生气胸，经放置胸腔闭式引流后痊愈。提示开关胸时注意防止损伤肺组织。 （7）因 婴儿年龄较小，不会咳嗽及言语表达，导致术后护理困难，术后带管期间除常规吸痰外， 还要定时翻身叩背，拔管后及时雾化，防止坠积性肺炎【6】；切忌饮奶过量，防止误吸。 （8）因腋下垂直切口术野小，建立体外有一定难度，建议熟练掌握常规正中切口及儿童腋 下小切口心内直视术后，再开展婴儿腋下小切口手术。 总之，在保证手术安全和心脏畸形满意矫治前提下，为追求手术的微创和切口的美观， 右腋下垂直小切口是一种较好的选择。目前该切口不仅适合于儿童常见先天性心脏病，同 时也能够应用于体重大于 8kg 的婴儿常见简单先天性心脏病手术。 参考文献： 1.Nguyen K， Chin C， Lee DS， et al. The axillary incision：a cosmeticapproach in congenital cardiac surgery. J Thorac CardiovascSurg， 2007， 134 （5）：1358-1360. 2. Prtre R， Kadner A， Dave H， et al. Right axillary incision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiacdefects. J Thorac Cardiovasc Surg， 2005， 130 （2）：277-281. 3. Tnerir B， Aslan R. An alternative， less invasive approach to mediansternotomy for cardiac operations in adults：right infra-axillary