胆道口括约肌功能不全的临床研究进展

胆道口括约肌功能不全的临床研究进展 中华护理杂志 2000 年第 3 期第 35 卷 护理研究 作者：张跃 华积德 单位：张跃（解放军第 149 医院外科 222042 连云港）；华积德（第二军医大学附属长 海医院外科） 胆道口括约肌功能不全（sphincter of Oddi dysfunction，SODF）的概念一直比较混 乱，亦有人称之为乳头狭窄、硬化性乳头炎、胆道痉挛、胆道运动障碍、胆囊术后综合征 等。近 20 年，随着研究进一步深入，对本病有了新认识。本文就 SODF 的概念、发病机理、 诊断和治疗等方面进行综述。 1 1 定义和分类定义和分类 SODF 是胆道口括约肌纤维性狭窄或功能性运动障碍引起的一组临床症候群。根据 发病机理不同，本病分为两种类型1，2。 1 11 1 胆道口括约肌狭窄 胆道口括约肌狭窄是一种结构异常，包括不全性或完全性 狭窄，是由慢性炎症和纤维化所致。其病因包括胰腺炎、胆石通过乳头移居所致的损伤、 术中胆总管（CBD）操作带来的创伤以及非特异性炎性疾病（如子宫内膜异位）等。内镜测 压可发现括约肌基础压升高和收缩压的改变。 1 12 2 胆道口括约肌运动障碍 胆道口括约肌运动障碍是括约肌高压带的间歇性功能 障碍，它因括约肌痉挛、肥大或去神经所引起。这种障碍类似于消化道他处的运动障碍， 如食管下端括约肌的高压。基础压升高，但不象结构性狭窄，应用平滑肌松弛剂（如硝酸 盐）能使压力减低。然而，这两型 SODF 在测压值上有部分相似性。 2 2 诊断诊断 凡常规检查未发现器质性原因的胆或胰源性疼痛患者应怀疑 SODF。有不可解释的右上 腹疼痛而肝外胆道或胰管系统常规检查无异常的患者中，29有 SODF 测压上的证据。胆囊 切除患者中 SODF 的发生率为 088。SODF 与胰腺疾病之间有一定联系，早期轻度慢性胰 腺炎患者括约肌测压便有异常3，因而，在排除胰腺炎的其他常见病因后，SODF 应作为 鉴别诊断来考虑。 Hogan 等4提出的 Milwaukee 胆道组的分类（表 1），它将临床、生化、超声和 ERCP 的结果结合起来，对可疑 SODF 的胆源性疼痛患者的评估起重要作用，并能准确预测内镜括 约肌切开术或手术括约肌成形术的效果。Sherman 等5对可疑 SODF 的胰源性疼痛提出了 类似的分类（表 2）。SODF 有许多诊断方法，但均缺乏特异性。 表 1 怀疑 SODF 的胆源性疼痛分类 类型 胆型 疼痛 肝功能检验 结果异常* 胆总管 扩张 引流延 迟 型 型以上异常的一种或两种 型无异常无异常无异常 *丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)超过正常值的 2 倍，至少两次测定； 超声测定胆总管直径12mm，ERCP 测定10mm； 仰卧位 ERCP 时引流45 分。 表表 2 2 可疑可疑 SODFSODF 胰源性疼痛的分类胰源性疼痛的分类 类型 复发性胰腺炎和（或） 典型胰性疼痛 酶学异常* 胰管扩 张 引流延 迟 型 型以上三项中一或两项异常 型无异常无异常无异常 *ALT、AST 超过正常上限的 152 倍； ERCP 胰头胰管6mm，胰体胰管5mm； 超过 9 分。2 21 1 超声检查 在胆囊切除术后，超声检查发现胆总管扩张是 SODF 的一个特征，而且对括约肌切开术后的效果预测价值高。然而，这是非特异性的，它可在 4的胆囊切除术后无症状患者中发现，且胆总管的直径随患者年龄而变化6。在脂餐或 给予缩胆囊素奥曲肽后测定的胆总管直径增加，有助于诊断 SODF。正常者在受刺激后超声 测定胆总管直径不会增加，因为正常括约肌的运动能加快胆汁流入十二指肠2；而 SODF 患者的胆总管直径增加2cm，这反映了胆汁流出的异常抵抗。此外，超声检查能评估胆道 口括约肌胰管组份的功能。正常个体胰管直径测定1mm，注射胰泌素后胰管直径 15mm，提示胰液流出受阻。虽然这种试验有操作者依赖性，但作为筛选检查是有价值 的2。 2 22 2 内窥镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP) SODF 另一常用的诊断方法是 ERCP。它能 清晰地显像胆、胰管，排除由结石或狭窄引起的胆总管梗阻或证实胆、胰管的先天性异常， 因而具有重要的鉴别诊断意义。ERCP 时胆总管内造影剂的排空延迟，对 SODF 诊断帮助较 大，造影剂延迟超过 45 分钟符合 SODF，且对括约肌切开术的效果预测价值高。但这一试 验缺乏标准化，因为在行 ERCP 时造影剂用量不一致，另外给予不同剂量的镇静剂会影响胆 道口括约肌的动力。 2 23 3 动态肝胆闪烁扫描术 这种检查对确定括约肌的胆管组份有无功能障碍有用， 对胰管组份无益。它的敏感性高，能早期诊断 SODF。Sostre 等7用缩胆囊素刺激后再行 闪烁扫描，并采用将显像和定量标准结合起来诊断 SODF 的评分系统，结果证明这一评分系 统诊断 SODF 准确性高，敏感性 100，特异性 100。 2 24 4 激惹试验 广为所知的是吗啡普鲁斯的明激惹试验。其原理是通过肌内注射 吗啡 10mg 和普鲁斯的明 1mg，使胆道口括约肌痉挛，同时刺激胰腺外分泌。患者疼痛发作 和（或）胰、肝酶谱升高为阳性结果。这一试验也能发现哪些患者最可能受益于括约肌成 形术加壶腹隔膜切除术。这种试验与闪烁扫描联合应用对 SODF 诊断价值更高8，对诊断 功能型 SODF 尤为理想。 2 25 5 测压检查测压检查 有 3 种测压方法，它们是直接内镜测压、间接测压、顶端转换测压 （tip transducer manometry），以直接内镜测压最为标准。胆道口括约肌的基础压通常 比胆总管高 515 mm Hg，而比十二指肠压高 1530 mm Hg，十二指肠压力参考值为零。 在基础压力下，期相收缩的压力波幅为 50150 mm Hg，收缩频率为 38 次min，因此， 大多以顺行的方式传播6。测压诊断 SODF 的标准包括：基础压40 mm Hg，期相收缩的 压力幅度240 mm Hg 或频率增加10 次min，收缩逆行传播时间百分比50以及对缩 胆囊素反应异常1，9。基础压升高是最一致和可靠的标准，并常作为决定治疗的变量9。 间接压力测定是将一根导管插入胆囊管或经 T 管插入，液体灌注，读出压力。1983 年 Tondelli 等将间接测压和胆管低压造影用于 SODF 的术中诊断。狭窄的标准是：胆总管的 残余压力16cm 造影剂，30cm 造影剂在稳压下经乳头流量低于 14mlmin，而给入缩胆囊 素后这些值不能达到正常。 按 Milwaukee（美国港市）胆道组分类（表 1），型和型患者不必测压，型患者 最适用测压法，因为它能提供有用的资料，并能发现受益于括约肌切开术或成形术的亚组 患者10。 3 3 治疗治疗 SODF 的治疗旨在使胆汁和胰液引流到十二指肠通畅，目前有三类治疗方法，即药物、 内镜及手术治疗。 3 31 1 药物治疗 药物治疗多作为最初的治疗方法，尤其适用于功能性 SODF。一般应 用平滑肌松弛剂，例如硝酸盐或钙通道阻断剂。其理论依据是：SODF 引起的疼痛是由于胆 道口括约肌收缩和梗阻以及近侧胆、胰管扩张。Laslo 等报道 14 例 SODF 用钙通道阻断剂 尼菲地平（nifedipine）治疗，其中 4 例疗效极好，7 例好，3 例反应差。尼菲地平能减低 正常志愿者和 SODF 患者的胆道口括约肌基础压，从而消除括约肌运动障碍，改善症状。最 近，Khuroo 等报道 28 例 SODF 患者的前瞻性随机双盲试验，结果表明，口服最大耐受剂量 的尼菲地平使其中 21 例疼痛缓解，这些患者多为基础压增高和胆道口括约肌以顺行收缩为 主。因此，作者推荐胆道运动障碍的患者行钙通道阻断剂或长效硝酸盐制剂治疗；对此无 反应者，再考虑用其他方法治疗。 3 32 2 内镜治疗内镜治疗 3 32 21 1 内镜置放内支撑管 经内镜胆道口括约肌置放内支撑管，其侵袭性最小，有 一定的治疗效果11。但此法不作为常规治疗方法，仅用于少数患者。 3 32 22 2 内镜括约肌切开术（EST） EST 对经选择的 SODF 患者疗效较好。近 15 年 EST 治疗 SODF 患者近 400 例，随访期大多平均在 1 年以上，疼痛完全缓解占 1367， 改善占 2663，疗效差占 133910，12，13。Geenen 等的前瞻性研究表明，型 胆道疼痛患者中，具有异常基础压（40mm Hg）者大多在 EST 后症状改善；而括约肌测压 正常者，不受益于 EST。因乳头狭窄型 SODF 比因结石施行 EST 的患者并发症率高，因为前 者比后者切开部位发生再狭窄的可能性要多 5 倍13。96 例因乳头狭窄行 EST 后长期结果 表明，12发生复发性狭窄。 3 33 3 手术治疗手术治疗 近 15 年经十二指肠括约肌成形术合并壶腹隔膜切除（TDS-TAS）已 成为 SODF 的标准化手术。这种手术已施行 400 余例，随访 110 年，效果优占 4379，良 1033，差 735；并发症率为 73810，14，15。最初，手 术方式主要是经十二指肠括约肌成形术（TDS），后来发现在炎症和纤维化过程中可形成壶 腹隔膜，这会引起胰管甚或胆管梗阻，因此需合并隔膜切除。研究表明，复发性胰腺炎能 导致胰管括约肌狭窄，所产生胰液梗阻是某些患者严重复发性疼痛的原因，而且他们受益 于 TDS-TAS。Moody 等报道，17 例以前有足够的括约肌成形但无效的患者中，12 例在隔膜 切除后疼痛缓解。作为标准手术治疗的 TDS-TAS 理论上有两个优点：一是能同时切除壶腹 隔膜；二是能取得粘膜对粘膜的良好对位，避免壶腹瘢痕化和再狭窄。 总之，SODF 的治疗效果尚不尽人意，内镜和手术治疗的失败率分别为 1339和 735。失败的原因：某些 SODF 病例尤其是运动障碍，可能是全消化道运动失调的 部分表现，在这种情况下，针对消化道的一部分治疗的效果是可想而知的；壶腹隔膜未 能发现或未切除；诊断不准确；有再狭窄的可能性。 参考文献参考文献 1，Chuttani R，Carr-locke DLPathophysiology of the sphincter of OddiSurg Clin North Am，1993，73（6）：1311-1322 2，Toouli JSphincter of OddiGastroenterologist，1996，4（1）：44 -53 3，Tarnasky PR，Hoffman B，Aabakkan L，et alSphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitisAm J Gastroenterol，1997，92（9）：1125-1129 4，Hogan WJ，Geenen JEBiliary dyskinesiaEndoscopy，1988，20 （2）：179-183 5，Sherman S，Troiano FP，Hawes RH，et alFrequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of Oddi dysfunctionAm J Gastroenterol，1991，86（4）：586-590 6，Coelho JC，Wiederkehr JCMotility of Oddis sphincter recent developments and clinical applicationsAm J Surg，1996，172（1）：48-51 7，Sostre S，Kalloo AN，Spiegler EJ，et alA noninvasive test of sphincter of Oddi 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