腰椎间盘突出症治疗进展

腰椎间盘突出症治疗进展腰椎间盘突出症治疗进展 宁紫燕 徐州医学院 腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)，是骨科常见病、多发病，当腰部受到内、 外因素影响，椎间盘发生纤维环破裂髓核突出，由化学、免疫反应或机械压迫神经根、血 管、脊髓等组织而引起腰痛，并伴有下肢神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。腰椎 间盘突出症好发于 20 岁以上各年龄段人群，体力劳动者多见。关于致病因素传统观点有 机械压迫学说和化学性神经根炎学说基于椎间盘特殊的解剖结构而首先提出自身免疫学说， 认为突出椎间盘的自身免疫作用可能是其发病的重要因素之一。针对这 3 种致病因素，目 前腰椎间盘突出症的治疗是通过解除压迫、抑制炎症介质靶点、降低免疫反应达到目的。 随着理论研究的深入、影像学及微创外科新技术的进步，目前腰椎间盘突出症的治疗取得 了较大的进展。对于腰椎间盘突出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方法、 微创减压法等，在临床治疗中各有优势，也存在不同的观点，现就近年来治疗 LDH 的方法综述如下。 一、传统中医疗法 大部分腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗达到治愈或缓解症状的目的，其主要原理 是通过人体自身修复过程及医学干预缩短炎症反应时间、促进机体自身修复、减轻疼痛症 状。国内有文献统计非手术治疗方法使用率最高的九种是牵引、手法、封闭、中药内服、 针灸、理疗、功能锻炼、西药、中药外敷等，其中手法、针灸、中药内服外敷属于祖国传 统医学范畴，在国内采用较多。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者，其治疗方法简单、效 果较好，是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤 压和松动突出的髓核，纠正腰椎关节的紊乱，改变突出物与神经根之间的位置关系，促进腰椎间盘的回纳 与修复，促进神经根周围水肿的消散与吸收，使受挤压神经松解和肌肉功能恢复，缓解腰部肌肉痉挛的作 用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统，特别是高级中枢神经系统调节机能，起到调节阴阳、畅通经络、 调和脏腑，从而达到治愈疾病的目的。近年来有关中药为主治疗腰椎间盘突出症的临床报道较多。中医学 认为，气血虚弱则经脉淤滞，风寒湿邪痹阻经脉则不通，不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾 等作用，有内服、外用两种方法。采用腰腿并牵等综合疗法治疗腰椎间盘突出症 120 例，总有效率为 96.75%推拿治疗腰椎间盘后正中位突出症 368 例，疗程最长 50 天，最短 10 天，临床治愈率为 89.9%，并 指出正确使用叠掌按压手法是治愈本病的关键。李伟采用针灸以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症， 也取得较好的效果，总有效率达 92.45%李娟采用针灸前后配穴方法(腹部取关元、气海、水分、气穴，背 部取肾俞、大肠俞、腰阳关)治疗 34 例病人，总有效 33 例(97.05%)，认为腹为阴，背为阳，前后配穴法可 以起到“从阴引阳，从阳引阴”的作用，以达到调节阴阳，畅通经络，调和脏腑的目的。电针灸疗法在临床 上也广泛应用，电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群，恢复腰椎动、静力平衡，改善腰椎 功能;可以直接作用于病变神经根，改善神经根周的微循环，消除无菌性炎症，促进水肿的吸收;促进外周 炎性组织的阿片肽释放，以及抑制大脑皮层的病理性反应，起到镇痛作用;通过影响交感神经末梢对儿茶 酚胺等多种化学递质的释放，增加下肢血供，从而改善下肢麻木、发凉等症状。近年来有报道采用中医 综合疗法，并取得了显著效果。采用综合疗法治疗腰椎间盘突出症 216 例，总有效率为 95.8%，认为对早 期腰椎间盘突出症患者疗效好，对病程长、反复发作，特别是严重腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭 窄等疗效较差。用推拿配合针灸治疗腰椎间盘突出症 115 例，总有效率为 93.75%，认为推拿正骨能解除 机械压迫，针刺能消炎止痛，具有标本兼治的作用，两者配合治疗，疗效叠加，值得临床推广应用。总体 上看，传统中医治疗方法简单、疗效肯定，临床治愈率较高 二、经皮穿刺阻滞法 经皮穿刺阻滞法是目前临床上使用较多的一种治疗方法，主要有持续硬膜外阻滞疗法、骶管注射疗法 等。常用的药物有 2%利多卡因、皮质激素类、维生素 B1、维生素 B12 等。硬膜外阻滞疗法适用于急性 早期、轻型、膨出型的的患者。持续硬膜外阻滞可阻断伤害性感受径路的疼痛过程，调整机体内在的调节 机制。采用持续硬膜外阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症 50 例，总有效率达 94%。特别强调要注意无菌操作， 避免穿过硬脊膜而引起并发症。曹耀兴用曲安奈德 40 mg+2%利多卡因 5 ml+VitB121 mg+生理盐水 10 ml 行硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出腰腿痛 1053 例，有效率达 95.6%，认为选择患侧卧位的方法疗效更明显， 原因可能与重力关系使药物积聚在患侧，局部药物浓度更高。近年来的研究认为骶管注射疗法具有较好的 治疗优势。治疗 368 例，方剂为 2%利多卡因 35 ml+强的松龙 50 mg(或曲安奈德 40 mg)+维生素 B12 500 mg 加入生理盐水 12 ml 进行骶管封闭。随访 312 个月，临床治愈 88 例，明显好转 172 例，好转 86 例，总有效率为 94.0%德龙用 2%利多卡因 3 ml、痛息通 40 mg、VitB1100 mg、VitB121 mg、生理盐水 20 ml 进行骶管注射，并结合针炙、推拿治疗腰椎间盘突出症 179 例，总有效率为 95.6%，认为药物经骶管裂 孔进入硬膜外腔，完全充盈于硬脊膜外腔及神经根周围，直接作用于脊髓和脊神经根，短时间内在局部迅 速产生较大压力，产生液体钝性剥离作用，使神经根和硬膜囊的粘连分离。而注入硬膜外腔的药液中，痛 息通为一种强而持久的皮质类固醇激素，抗炎作用强;B 族维生素能修复神经组织。但此法注射药液过多 可出现一过性颅内压升高，故有高血压、青光眼慎用或禁用。同时严格消毒，熟练操作，一定要保证药液 进入硬膜外腔，防止药液误入珠网膜下腔，产生全脊麻或严重症状。由此可见，经皮穿刺阻滞法操作简单， 疗效较好，但要掌握好适应证，注意无菌操作，熟练操作方法。 三、开放手术切除治疗法 手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的，但手术方式的正确选择以及如何减少手术并发症是临床医师 值得探讨的问题。随着 CT、MRI 的出现，对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确，且从传统的开放性手术 趋向小切口、局限化、个体化发展。自 1934 年 Mixter 和 Barr 首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来， 开放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板 间开窗等入路行椎间盘摘除术，均可达到使受压神经根松解与减压的目的。彭云治疗腰椎间盘突出症 124 例，疗效按 Stauffer Coventry 下腰术后疗效评定标准，结果优 93 例，良 5 例，差 2 例，优良率为 94.4%， 认为只要严格掌握手术适应证，积极预防神经根、硬脊膜粘连和瘢痕形成，术后正确指导患者进行腰背肌 功能锻炼，手术治疗的远期效果满意。刘勇等用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症 93 例，优良率为 96.51%， 认为椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、手术视野及操作空间充分等优点。燕秀玲等行开窗减 压治疗腰椎间盘突出症 60 例，优良率为 96.7%，认为对于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者应选 择单侧开窗或半椎板减压髓核摘除;对于多节段、中央型突出髓核巨大者选择双侧开窗或全椎板减压髓核 摘除加内固定，术后恢复良好，可以尽早下地活动，减少卧床时间。可以看出，开窗减压治疗腰椎间盘突 出症疗效肯定。但并发症也较多，可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等。近年来小切口 椎板开窗减压术广泛应用于临床，使并发症大大减少。孟莲荣等用小切口开窗术式治疗腰椎间盘突出症 193 例，优良率为 91.6%。认为术式优点为：切口小;手术时间短;出血少;椎板开窗小，对脊柱稳 定性影响小，术后恢复快;并发症少，无腰椎滑脱及腰椎不稳，近、远期疗效好。冯正祥报道作小切口 椎板开窗与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较，结果显示小切口组有效率为 95.0%，传统手术组有 效率为 77.5%，两种入路治疗有效率比较，经统计学分析，差异有显著性(2=5.346,P0.05)。小切口半年 复发率为 7.5%，传统手术复发率为 20.0%，小切口随访半年的复发率明显低于传统手术组(P0.05)，认为 小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症优于传统手术，疗效较好，值得临床推广应用。周相连等用小切口开窗 术治疗腰椎间盘突出症 50 例，优良率为 96%，手术时间为 6080 分钟，一个月恢复正常工作，术后随访 624 个月，未发生神经损伤及硬膜囊撕裂。综合各种研究可以看出，小切口椎间盘髓核摘除核术具有显 微椎间盘镜手术优点，其切口小，出血少，不需广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤小，只咬除少许骨质，保持 脊柱结构的稳定性，恢复快、无后遗症，远期疗效好，值得临床推广应用。 四、经皮穿刺抽吸术或经内窥镜下摘除术 近年来，微创脊柱外科发展迅速，从传统开放手术到微创伤手术，手术方式也有了很大的发展和创新， 微创减压治疗腰椎间盘突出症是其重要组成部分，有损伤小、恢复期短、疗效确切的优势。保证腰椎间盘 突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经 内窥镜下椎间盘髄核摘除术治疗椎间盘突出症有大量的实验和临床研究。1975 年 Hijikata 首先采用皮椎间 盘切除术(PLD)，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘， 在纤维环上钻孔，开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺 激，达到治疗目的。杨杰等采用 PLD 治疗腰椎间盘突出症 741 例，有效率为 84.6%，术后无并发症。王 贵川等采用 PLD 治疗腰椎间盘突出症 1282 例，半年内显效率为 79.7%，认为侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭 窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证，并指出“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证。针对 PLD 不足， 1985 年 Onik 研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)改 进为自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)。但其适应证较窄，只适用治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Angle 等报道 APLD 治疗 506 例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短， 手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。魏和平等报道 APLD 治疗 26 例腰椎间盘突 出症，优良率达 100%。术后 CT 复查提示神经根得到有效减压。20 世纪 80 年代以来，随着内窥镜技术的 发展及其高精度器械的出现，PLD 与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床， 适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症。宋永乐等治疗 122 例，手术均成功保留黄韧带，手术时间 3580 分钟，随访 630 个月，疗效按 MacNab 标准评定，优良率为 95.9%。认为适应证为单纯腰椎间盘突出症 或伴有侧隐窝狭窄且不伴黄韧带钙化者。周强等用后路椎间盘显微切除术治疗老年多节段腰椎间盘突出症 19 例，疗效按 MacNab 标准评定，优 15 例，良 3 例，可 1 例。认为合并有严重椎管狭窄及椎间孔狭窄的 患者应属禁忌。内窥镜直视下进行椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损 伤(主要在 L5/S1 节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。椎间盘镜髓核摘除术目前由于技术和设备 等方面的原因，尚不能完全代替“开窗”髓核摘除等其他开放术式。但其创伤小，不切除椎间盘，能有效解 除神经根压迫，达到开窗手术的效果。随着微创手术的不断研究与探索，1997 年显微镜下腰椎间盘切除 术(MED)开始引入我国，并得到迅速推广，是近年来开展较多的一项技术，是传统后路椎板开窗技术与显 微外科的结合，具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快的优点。朱康康用此方法治疗腰椎间盘突 出症 262 例，优良率为 94.65%，认为掌握手术适应证、严格术中技术操作要点及并发症的预防措施是手 术成功的关键。张涛等应用显微镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症 87 例，手术时间平均为 40 分钟， 手术效果按 Maend 标准评定，优良率达到 94.2%。认为由于切口小，不广泛剥离椎旁肌，只少量咬除上位 椎板的下缘，少许扩大椎板间隙，对脊柱稳定结构破坏小，减少和避免了腰椎术后不稳的发生，同时术后 硬膜囊和神经根也不易发生瘢痕。刘建等报道治疗 9 例高位腰椎间盘突出症，疗效按 Nakai 分级评定，优 8 例，良 1 例。也认为具有创伤小、恢复快的优点，疗效优良。 五、化学、激光椎间盘减压术 在经皮激光椎间盘减压术方面，1987 年 Choy 报道采用 Nd：YAG 激光治疗腰椎间盘突出症取得成功 后，开始广泛应用于临床，国内近年文献报道临床治疗腰椎间盘突出症取得了明显效果。张培勋等经皮激 光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症 49 例，优良率为 92%。认为 Nd：YAG 激光在椎间盘周围温度不会 超过 42，汽化是在纤维环内进行，只要穿刺无误，不会引起周围组织损伤，一般汽化总量控制在 2500J 以下，不强求把全部髓核进行汽化，以免损伤其他组织。李朝辉等认为当激光气化一定量的髓核后，椎间 盘压可显著下降，甚至减少突出的椎间盘的内容，从而缓解对神经根的损害，获得部分类似手术直接减压 的效果。但经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，其手 术适应证有一定的局限性。自 20 世纪 90 年代起欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症，并 取得了满意效果。臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症主要机制是：氧化蛋白多糖、增强糖酵解;破坏髓 核细胞、髓核基质纤维化;消炎及镇痛作用。赵辉等认为经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症具有 以下优点：所用穿刺针细，创伤更小;无过敏反应;术后卧床时间短;术前不需要用麻醉剂;其无菌消毒作用使 感染的并发症大大降低;易被广大患者接受。不足之处在于其适应证相对较窄。毛卫权等在 CT 引导下治疗 38 例，优良率为 94.5%。认为 CT 引导具有定位准确、操作简单、疗效确切、并发症少等优点。而经皮化 学溶核术在我国临床应用较晚，典型的胶原酶髓核溶解术于 1996 年才被卫生部正式批准推广应用。刘国 辉等采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症 200 例,获得满意疗效，近期随访优良率为 86.7%。徐玉秋等经 皮髓核摘除加胶原酶溶解术与单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症比较，前者优良率高于后者(P0.01)， 随访 318 个月，前者的复发率显著