老年人认知功能3

老年人认知功能粗筛老年人认知功能粗筛 姓名：姓名： 性别性别: : 年齡年齡: : 地址：地址： 1.老年人认知功能粗筛方法： 告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔（ ）、卡车（ ）、书（ ）】，请您立刻重复”。过 1 分钟 后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无 法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易 智力状态检查量表”检查。为粗筛阳性，请在括号内打 “”，为粗筛阴性打“”。 2.简易智力状态检查量表:附表 1 3.总分： 医生签名： 粗筛日期： 年 月 日 附表附表 1 1 老年人简易智力状态检查量表老年人简易智力状态检查量表 （老年人认知功能粗筛阳性后使用）（老年人认知功能粗筛阳性后使用） 姓名性别年龄档案编号 地址 编号测试内容评分得分 1 一、时间定向力 2 问：今天是 31.哪一年？1 4 2.什么季节？ 1 53.是那个月份？ 1 64.是什么日期？1 75.星期几？1 8二、地点定向力 9 问：我们现在在哪里 101.国家名字？1 11 2.城市名字？ 1 123.城市的哪一部分？1 134.建筑物？1 14 5.楼层？ 1 15 三、即刻回忆 16 问：仔细听 17 我要说三个单词，请在我说完以后重复。准备好了吗？ 18 1.球（停一秒钟） 1 19 2.旗子（停一秒钟） 1 20 3.树（停一秒钟） 1 21 请你马上重复上述三个词是什么？ 22 四、注意力与计算力 23 问：从 100 减去 7，顺序往下减，直至我让你停止 24 1.110 减 7 等于几？（103） 1 3 25 2.再减 7 等于几？（96） 1 26 3.再减 7 等于几？（89） 1 27 4.再减 7 等于几？（82） 1 28 5.再减 7 等于几？（75） 1 29 五、回忆那三个单词 30 问：我刚才让你记住的三个单词是什么？ 311.球1 322.旗子1 33 3.树 1 34六、命名 35 问：这是什么？ 36 1.展示铅笔 1 372.展示手表 1 38 七、 语言重复 39 说：我现在让你重复我说的话。准备好了吗？瑞雪兆丰年 。 你再说一遍 1 40八、理解力 41 说：仔细听并按照我说的做 42 1.左手拿这张纸 . 1 43 2.把它对折。 1 443.把它放在你的右腿上。1 45 九、阅读 46 说：读下面的句子，并按照做 47 闭上你的眼睛 1 48十、写 49 说：写一个句子 1 50十一、 画画 51 说：照下图画 1 52 总分： （ ） 结果分析： 备注：每个正确得一分， 总分范围为 0-30 分，正常与不正常的分界值与受 教育程度有关，划分痴呆标准： 文盲（未接受教育）=17 分; 小学程度（受教育年限=6 年）=20 分; 中学（包括中专）程度=22 分; 大学（包括大专）程度=23 分。 1. 日期和星期一差一天可算正确 。3.即刻回忆只许主试者讲一遍，不要求受 试者按照物品次序回答。为第五题回忆做准备，可让受试者重复学习最多五次。 4. 不能笔算。若 1 项算错，则扣该项的分。若后 1 项正确，则得该项的分。如 100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为 86，不正确，不得分）。但如从 88-7=81（正 确，得分）。 7. 只许说一遍，只用正确，咬字清楚才记 1 分 。 8 .操作要求次序正确 。 10. 句子必须有主语，谓语，且有意义 。 11. 只有绘出两个五边形的图案，交叉 形成一个小四边形，才算对，计 1 分。 该页内容由评分医生掌握，不附评估表后。 医生签名： 测试日期： 年 月 日 老年人情感状态粗筛老年人情感状态粗筛 姓名：姓名： 性别性别: : 年齡年齡: : 地址：地址： 1.老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的 情绪怎么样”。 如回答“是”（ ）或“我想不是十分好”（ ），为 粗筛阳性，请在括号内打“”，为粗筛阴性打“”。阳 性者需进一步做“老年抑郁量表”检查。 2.老年抑郁量表：附表 2 3.总分： 医生签名： 粗筛日期： 年 月 日 1 附表 2 老年人情感状态抑郁评分表（GDS） （老年人情感状态粗筛阳性后使用）（老年人情感状态粗筛阳性后使用） 姓 名性别年龄档案编号 住 址 选择最切合您最近一周来的感受的答案 题题 号号问问 题题回回 答答得得 分分 1你对生活基本上满意吗？（否） 是否 2你是否已放弃了许多活动和兴趣？是否 3你是否觉得生活空虚？ 是否 4你是否常感到厌倦？ 是否 5你觉得未来有希望吗？（否） 是否 6你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？是否 7你是否大部分时间精力充沛？（否）是否 8你是否害怕会有不幸的事落在你的头上？是否 9你是否大部分时间感到幸福？（否）是否 10你是否常感到孤立无援？ 是否 11你是否经常作立不安，心烦意乱？是否 12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事？是否 13你是否常常担心将来？ 是否 14你是否觉得记忆力比以前差？是否 15你觉得现在活得很惬意吗？（否）是否 16你是否常感到心情沉重？是否 17你是否觉得象现在这样活着毫无意义？是否 18你是否总为过去的事烦恼？ 是否 19你觉得生活很令人兴奋吗？（否）是否 20你开始一件新的工作很困难吗？是否 21你觉得生活充满活力吗？（否）是否 22你是否觉得你的处境已毫无希望？是否 23你是否觉得大多数人比你强得多？ 是否 24你是否常为些小事伤心？ 是否 25你是否常觉得想哭？ 是否 26你集中精力有困难吗？ 是否 27你早晨起来很快活吗？（否） 是否 28你希望避开聚会吗？ 是否 29你做决定很容易吗？（否） 是否 30你的头脑象往常一样清晰吗？（否）是否 合计总得分：合计总得分： 分分 30 个条目中的 10 条用反序计分(回答“