膝骨关节炎诊疗方案

膝骨关节炎诊疗方案 膝骨关节炎（Osteoarthriti，OA）又称膝骨性关节炎、膝骨关节病、膝关节退行性关节病 等，是指多种因素引起的以关节软骨丢失并伴有关节周围骨反应为特征的一种膝骨关节疾 病，临床上以关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍为主要表现。膝骨关节炎的发病无 地域及种族差异，年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素多与之有关联。本病属于中医“骨 痹” “膝痹”范畴。 一、诊断 1.诊断依据： （1）症状和体征 关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常 与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，伴有关节肿胀时有 为明显。 关节僵硬 早晨起床时有关节僵硬及发紧感，亦称之为晨僵，活动后可缓解。关节僵 硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少 超过 30 分钟。 关节肿大 部分膝骨关节因骨赘形成或关节积液可造成关节肿大。 骨摩擦音（感） 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时可出现古摩擦音（感） 。 关节无力、活动障碍 关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织痉挛，可引起关节 无力，行走时打软腿或关节绞锁，膝关节不能完全伸直或活动障碍。 （2）影像检查 X 线检查：OA 的 X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变， 关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 （3）实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。伴有滑膜炎 者可见 C 反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 （4）诊断标准 近 1 个月内反复膝关节疼痛； X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变、关节边缘骨赘 形成； 关节液（至少 2 次）清亮、粘稠，WBC2000 个/ml； 中老年患者（40 岁） 晨僵3 分钟； 活动时有骨摩擦音（感） 2.膝骨关节炎的分期及 X 线分级 （1）膝骨关节炎的分期 我科在总结膝骨关节炎多年治疗经验的基础上将该病分为初、中、后三期辨证论治。 初期：表现膝关节疼痛，间断性痛，以关节间隙疼痛为主，运动时加剧，休息后减 轻。膝关节偶有晨僵现象，时间少于 30 分钟；发生在髌骨关节的骨关节炎，有髌骨下疼痛， 主动、被活动后髌骨面有摩擦感。 中期：表现为膝关节疼痛明显，运动时加剧，休息后不减轻，夜间疼痛加剧，痛呈 酸痛性质，疼痛部位局限在关节间隙，伴发滑膜炎时表现为全膝痛，放射性疼痛较少见。 上下楼梯时疼痛加重，伴发关节交锁。急性滑膜炎时出现关节积液、肿胀。 后期：表现为膝关节畸形，膝关节内侧关节间隙变窄，膝内翻畸形多见。关节疼痛、 肿胀明显，多表现为全膝关节疼痛，膝关节屈伸活动明显受限，偶见纤维或骨性强直。 （2）膝骨关节炎的 X 线分级 采用 Kellgren-Lawrance 的分级标准： 0 级，正常； 级，轻微骨赘； 级，明显的骨赘，关节间隙可疑变窄； 级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化； 级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。 2、膝骨关节炎中医治疗 1、膝骨关节炎初期治疗 （1）适应症：膝骨关节炎症状轻微、病程较短的患者，X 线分级 0级，改期采用非 手术方法进行治疗多可取得较好疗效。 （2）内治法： 通过我院对不同乡镇 100 份膝骨关节炎中医住院病例进行调研，共诊断出 20 种证型， 期中单证 9 例，复合证型 6 例，反映出膝骨关节炎病理变化的多样性和复杂性。通过系统 分析，认为单证以寒湿阻络、气滞血瘀、肝肾亏虚、湿热痹阻 4 证最为多见。依照证型分 布特点，讲骨关节病分为寒湿阻络、气滞血瘀、肝肾亏虚、湿热痹阻 4 型；其中寒湿阻络、 气滞血瘀、湿热痹阻 3 型为膝骨关节炎早期主要中医证型。 寒湿阻络： 症候：肢体关节疼痛、重着，屈伸不利，天气变化时加重，遇寒痛增，得热痛减。舌 质淡，苔白，脉沉细缓。 治则：温经通络，祛寒除湿。 例方：独活寄生汤加减。 气滞血瘀： 症候：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或弯腰驼背，面色晦暗。舌质紫 暗，脉沉或细涩。 治则：行气通络、活血化瘀。 例方：桃红四物汤加减 湿热痹阻： 症候：肢体关节酸胀、疼痛，发病较急，湿热、潮湿天气加重，遇寒痛减，得热痛增。 舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治则：清热除湿，通经活络。 例方：二妙散加减。 （3）自制中成药： 蠲痹止痛丸：活血止痛、强筋壮骨。用于老年性骨关节炎，骨质疏松等。丸剂，口服。 （4）外治法： 小针刀治疗 采用小针刀方法治疗膝骨关节炎。一般以膝关节明显压痛点为进刀点，消毒麻醉后， 用小针刀对病灶进行剥离松解，常用针刀法有纵行切开法、纵行铲刺法等，行小针刀治疗 同时配合应用痛点封闭法。常用药物：2%利多卡因注射液 2ml，加泼尼松龙 3ml 行痛点封 闭。 针灸治疗 采用电针疗法，取穴：内外膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中、委阳、承山穴。 用 1.5 寸2 寸针，平补平泻手法，针刺得气后，应用电针仪加电，留针 30 分，1 次/d 或隔 日 1 次，10 次为一疗程。 推拿按摩 应用放松手法、拔离手法加点穴手法对股四头肌腱、髌韧带、髌骨周围和内外侧支 持带进行推拿按摩，30 分/次，1 次/d，1015 次为一疗程。 2、膝骨关节炎中期治疗 （1）适应症：膝骨关节炎症状较严重、病程较长的中期患者，X 线分级级， 改期应根据病情需要采用非手术疗法或介入治疗。 （2）非手术治疗方法同膝骨关节炎早期治疗 （3）介入治疗 关节腔内注射方法：本方法适应于对常规非手术治疗不能耐受或疗效不佳者，常用 药物有玻璃酸钠，2ml/20mg，用法 20mg/次，1 次/w，4-5 次为一疗程。 3、膝骨关节炎后期治疗 （1）适应症：膝骨关节炎症状严重、缠绵难愈患者，X 线分级级，本期患者 多有明确手术指征或