胎儿生长受限治疗的循证评价

胎儿生长受限治疗的循证评价胎儿生长受限治疗的循证评价 胎儿生长受限( fetal growth restriction,FGR)是产科常见的并发 症，是引起早产、胎儿畸形、围产儿发病率及死亡率升高的原因之 一，并与成年后冠心病、高血压及糖尿病发生率增加也有一定的相 关性。我国发病率约为 3%-7%。 近年来，对于 FGR 的定义有了更加明确的规范。小于孕龄儿( small for gestation,SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第 10 百分位数以下或低于其平均体重 2 个标准差的的新生儿。并非所有 的 SGA 均为病理性的生 长受限。大约有 25%-60%的 SGA 是因为种族 或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿” ，这部分胎儿 除了体重和体格的发育较小外，各器官无功 能障碍，无宫内缺氧表 现。FGR 是 SGA 其中的一种情况，是指无法达到其应有生长潜力的 SGA。严重的 FGR 被定义为胎儿的体重小于第 3 百分位，同时伴有 多普勒血流的异常。 目前虽有关于 FGR 治疗的文章，但很少进行汇总分析，临床评 估指标偏倚较大，没有普遍认同的治疗手段，且对于目前的一些治 疗手段仍存在较大的争议。本文从 循证医学( evidence-based medicine)的角度评价不同的方法在治疗中的价值以及效果，以便寻 求规律，得到可靠的结论用以指导临床。所查阅的文献来自 Cochrane library.Medline.CNKI.Pubmed 等数据库，内容主要涉及 FGR 的治疗。 FGR 的治疗主要是针对影响胎儿生长因素的病因治疗，如母亲 营养供应、胎盘转运等。 一、基本治疗一、基本治疗 FGR 的基本治疗包括卧床休息和补充母体营养等。 卧床休息是最常用的治疗 FGR 的手段之一，左侧卧位在增加母 体心输出量的同时，减少了外周血管的血流量，增加了子宫胎盘的 血流供应，这样可能有助于改善胎 儿的生长。尽管目前的研究未能 证明卧床休息（无论在家还是住院卧床休息）对预防或减少 SGA 的 发生有作用，但临床上我们仍建议 FGR 的患者尽量左侧卧位。 临床上通过静脉营养给予母体补充氨基酸，能量合剂及葡萄糖 等，通过胎盘到达胎儿，以利于胎儿生长。但是，许多的研究都证 实补充母体营养，包括增加高蛋白低 脂肪饮食如鱼类等的摄入多吃 蔬菜水果、谷类、低盐饮食以及各种维生素及矿物锌、镁、维生素 D、蛋白质等）等，对于预防和改善 FGR 并没有确切的效果，因 此 并不作为推荐使用。 二、病因治疗二、病因治疗 对于能够找到 FGR 发生原因的患者，如妊娠期高血压疾病、胎 儿畸形等，尽早去除病因或改善基础疾病，对于 FGR 的治疗及新生 儿的预后都有作用。 三、药物治疗三、药物治疗 1抗血栓形成药物：孕妇血液处于高凝状态，研究表明，胎盘 血流灌注不足是引起 FGR 的主要原因，因此，改善胎盘血流灌注是 治疗 FGR 的主要手段。抗血栓 形成药物通过其抗凝作用改变胎盘而 在临床上用于治疗 FGR，主要有低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH)和阿司匹林。 一项对使用肝素及安慰剂用于治疗有胎盘功能不全的孕妇，以 改善母亲及婴儿状况的系统评价（5 个 RCT，484 例患者） ，使用肝 素治疗的患者与使用安慰剂相 比并没有显著的统计学差异，但使用 肝素与婴儿出生体重低于胎龄的第 10 百分关( RR0.41;95%CIO.27- 0.61)。 由于研者及参与者数量都不多，且目前没有关于严重不良 胎儿长期预后结果的数据，因此仍需要进一步研究。对于既往有生 产 SGA 婴儿史的孕妇，部分推荐使用阿 司匹林预防发生胎盘功能不 全，前还没有足够的证据把这一治疗作为 FGR 疗方法。 2硫酸镁：临床上硫酸镁多用于子痫前期、子痫的治疗，其具 有解痉、改善胎盘血流灌注的作用。FGR 的病因与胎盘血流灌注不 足有关，基于此原因，目前硫酸 镁也用于 FGR 的治疗。一项对于孕 期补充镁离子用于减少 FGR、子痈前期发生的系统评价中（10 个 RCT，9090 例患者）显示，并没有高质量的证据表明 孕期补充镁离 子对妊娠有益。但是对于 FGR 的患者，如在妊娠 32 周之前分娩，使 用硫酸镁对于胎儿发生新生儿神经系统缺陷是具有一定作用的。 3中药： 目前临床上用于治疗 FGR 的中药主要是丹参。丹参 能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持 胎盘的功能。在一项对于使用中药和安慰剂以 及西药用于改善胎盘 血流灌注治疗子痫前期患者的系统评价中，由于无法找到符合纳入 条件的高质量文章，因此对于中药治疗的疗效及安全性还不能得出 确切的结 果。目前也没有搜索到关于丹参治疗 FGR 的系统评价资料。 对于 FGR 的中药治疗现在主要是经验治疗，缺乏循证医学的支持。 四、终止妊娠四、终止妊娠 1终止妊娠的时机：适时终止妊娠也是治疗 FGR 的手段之一。 而终止妊娠的时机是非常重要的，关系到新生儿的预后。终止妊娠 的时机取决于引起 FGR 的原因 以及孕周。目前对于是在 34 周还是 36 周终止妊娠仍存在争议。目前，在仅有的公开发表的对于 FGR 妊 娠干预治疗的随机对照试验中，纳入病例均为产科医生还 无法确定 是否需要终止妊娠的不足 34 周的 FGR 患者随机分为两组，一组在人 院后 48 小时内终止妊娠，另一组行期待治疗，期待过程中行胎儿监 护，直到出现不 能再继续妊娠的情况时再终止妊娠，两组病例均使 用了相同剂量的倍他米松。该试验显示，两组患者的围产儿存活率 接近，并且随访到新生儿至 6-12 岁随访结果 表明两组患者的小孩 出生后在感知能力、语言能力、行为能力等方面并无显著差异。目 前，还缺乏有说服力的随机对照试验来对比较 34 周或 36 周终止妊 娠对 FGR 患者的治疗及预后更有利。根据现有的数据资料以及 ACOG 专家的共识，对于 FGR 终止妊娠时机的选择有一下两个建议：1）单 纯的 FGR 建议在 380/7 周-396/7 周终止；2）FGR 患者合并有其他 高危因素（如羊水过少、异常脐血流、患者有合并症或并发症等） ， 建议在 340/7 周 376/7 周终止妊娠。34 周需终止妊娠的 FGR 患者 建议在具有新生儿抢救及治疗的医院就诊。 2终止妊娠的方式：FGR 作为一个独立的因素，并不能成为剖 宫产的手术指征。对于胎儿情况良好，胎盘正常、胎儿成熟的患者， 评估阴道试产条件，可选择经 阴道分娩。但由于 FGR 胎儿对缺氧耐 受力差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺 氧状态，应当适当放宽剖宫产指征，尤其对于出生后新生儿 存活可 能性大的患者，可考虑剖宫产终止妊娠。 总之，FGR 可以影响围产儿结局，甚至影响新生儿成人后的疾 病发生，因此要重视对于 FGR 的治疗，目前临床上关于其治疗很多 还没有确切的结论，还需要更多的循证资料去证实和检验。 刘兴会教授谈胎儿宫内生长受限刘兴会教授谈胎儿宫内生长受限 FGR 是导致围生儿发病和死亡的第二位原因。在第六届围产医 学新进展高峰论坛上，来自四川大学华西第二医院的刘兴会教授深 度解析了此问题，并在会后接受了中国妇产科网的独家采访，详细 强调了对于认识和处理该疾病的必要性。 刘兴会：首先我们需要明确胎儿生长受限的定义，并非所有的 小于胎龄儿均为病理性的生长受限胎。FGR 引起围产儿发病率和病 死率比正常高 48 倍。FGR 有许多原因，主要包括源于母亲疾病 、胎儿染色体异常和胎儿感染 的胎盘机能不全。胎盘机能不全的母 体原因包括高血压 、肾脏疾病、营养不良 、药物滥用和酗酒。病 毒感染(如巨噬细胞细胞病毒或弓形体)和胎儿染色体异常，可能导 致严重的早期开始的 FGR。原发性胎盘机能不全是在排除上述原因 后成 立的排除性诊断，是 FGR 最常见的原因。 治疗引起 FGR 的原发病，消除病因，如避免毒物接触、戒烟、 戒酒、防治母体合并症及产科并发症、防治感染等。对于染色体病 变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育，已无宫内治疗的必要，须及 时终止妊娠。 终止妊娠的时机选择也要根据 ACOG 等共识，对于 FGR 终