胃食管反流病的诊断

胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断 首都医科大学附属北京友谊医院 北京市消化疾病中心 李巍 张澍田 目前,胃食管反流病(GERD)的定义有不同版本。2003 亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)将有黏膜破 损的 GERD 定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损;无黏膜破损的 GERD 定义为:胃食管反 流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有 食管黏膜破损的表现。 欧洲 Genval 工作组认为,GERD 患者应包括因胃食管反流而面临出现临床并发症风险的患者和出现与反 流有关的症状伴或不伴有明显临床损伤的患者。 临床诊断 症状:应正确理解胃灼热和反酸的含义 APCCG 认为,除非证实有其他疾病可能,当出现以胃灼热和(或)反酸为主的症状时,首先考虑诊断为 GERD。但是在亚洲地区,很多医师和患者并未很好地理解胃灼热和反酸的含义,因此为确定患者是否存在这 些症状,需要进行大量细致的描述。有胃灼热症状的患者在接受质子泵抑制剂(PPI)治疗后,疗效明显则支持 GERD 诊断。在亚洲地区,胃灼热也可以是消化性溃疡患者的症状。此外,GERD 患者也可以出现消化不良症状。 内镜:是诊断有黏膜破损 GERD 的“金标准” 内镜在 GERD 诊断上具有重要的作用。内镜检查是诊断有黏膜破损的 GERD 的“金标准”。通过镜检可以确 定是否存在食管糜烂、溃疡、狭窄,Barrett 上皮和食管癌,并且可以除外是否存在其他上消化道疾病。对于 有并发症的 GERD 患者,内镜还可以提供镜下诊断和治疗。 目前,尚无诊断无黏膜破损的 GERD 的“金标准”。内镜下检查食管无黏膜破损并伴有 24 小时 pH 监测异常 或 PPI 治疗有效,有助于诊断无黏膜破损的 GERD。高清晰放大内镜在诊断无黏膜破损 GERD 中的作用尚需要 进一步研究。常用的伴有黏膜破损的 GERD 的内镜诊断标准有如下几个:表 1 为洛杉矶分类(1994 年),这一分 类因具有可重复性强的特点,成为具有普遍临床意义的分类。表 2 为东京分类(1996 年)。近期,又有日本学 者将该分类的 0 级细分为:N 级,内镜所见无黏膜变化;M 级,内镜所见有黏膜色泽变化。这一分类方法对于判 定伴有黏膜破损的 GERD 治疗前后的疗效有重要意义。表 3 为我国烟台分类(1999 年)。 组织病理学检查:确定是否存在 Barrett 上皮及食管癌 GERD 的组织学异常包括一系列提示上皮损害和修复的特征 。这些改变虽然不具有特异性,但足以表现 出 GERD 的特征。上皮增生表现为基底层增厚超过整个上皮厚度的 15%(增生超过 3 层)和固有膜乳头状隆起 延长大于上皮厚度的 2/3。这些改变提示上皮增生和更新加快。这种改变可以见于正常个体食管远端(23) cm,可以是健康人短暂反流的表现。上皮损害的另外一个指征是气球状细胞,即肿胀的胞浆浅染的圆形鳞状 细胞。GERD 黏膜固有膜的反映包括毛细血管明显扩张和充血,在表浅乳头处形成血管湖或出血。上皮内嗜酸 粒细胞是 GERD 的另外一个指征,但仅见于 30%50%的 GERD 患者。上皮内淋巴细胞是食管黏膜的一个正常指 征,但作为 GERD 炎症反应的一个部分,淋巴细胞数量可能增加,有时显著增加。通常,正常标本每个高倍视野 大约少于 10 个淋巴细胞,而 GERD 可以超过 20 个。中性粒细胞浸润是一个不敏感的诊断指标,仅见于 15%30%的 病例。 黏膜糜烂和溃疡是食管黏膜有破损的表现,病理组织学检查可以确定是否存在 Barrett 上皮、食管发育 异常以及食管癌。目前,尚无诊断无黏膜破损 GERD 的病理标准。 24 小时 pH 监测:可将 NERD 患者分为不同亚型 24 小时 pH 监测可以对 GERD 患者治疗前后的效果进行评估。有学者对反流性食管炎、Barrett 食管和 NERD 患者进行 24 小时 pH 监测,结果发现三者的检查结果有显著差异。同时可以根据 24 小时 pH 监测的结果,将 NERD 患者分为不同亚型。不同亚型间的临床症状和治疗效果不同。有研究结果显示,Barrett 黏膜长度与病 人食管酸暴露的时间有关:长节段 Barrett 食管病人较短节段 Barrett 食管病人的酸暴露显著延长。延长远 端食管黏膜对胃内容物的暴露时间能够诱发 Barrett 食管的发生。Barrett 食管病人酸和胆汁暴露显著增加,用 PPI 治疗均可消失。胃酸和十二指肠内容物可能是诱发 Barrett 黏膜的必需因素。研究表明,无酸的胆汁反 流不足以损伤食管黏膜。 临床分型 几十年来,GERD 一直被认为是一种渐进性疾病。轻型 GERD 表现为有典型的反流症状而没有食管黏膜破 损,随着病情的加重,出现反流性食管炎(由轻度到重度),病情继续加重时则出现包括食管狭窄、Barrett 食 管和食管腺癌等并发症。但是,近期越来越多的研究表明,NERD 不是 GERD 的轻度阶段。NERD 患者的症状程 度、发生频率以及生活质量与反流性食管炎患者是相似的。对于抗反流治疗的效果,二者也是相似的。但是, NERD 患者对于 PPI 治疗的效果却比反流性食管炎患者低 30%以上。 几项回顾性研究也表明,很少有 NERD 患者的自然病程会发展为反流性食管炎或 Barrett 食管,大多数 NERD 患者都会在其生活中保持 NERD 的状态。同样,反流性食管炎也很少发展至 Barrett 食管。因此,这些学 者认为,从发病机制、治疗效果以及潜在并发症诊断等方面者,NERD、反流性食管炎以及 Barrett 食管都是 GERD 自然病程中完全不同的三种疾病。尽管这一分型尚未取得共识,但持该理论的学者认为,这种分类方式 可以更好地确定各种亚型的特点,从而更好地确定各亚型的诊断治疗办法。 作者简介 张澍田,主任医师、教授、博士生导师,现任首都医科大学附属北京友谊医院副院长、北京市 消化疾病中心主任、中华医学会消化内镜分会常委、中华消化内镜杂志、中国医刊等杂志编委、 国际著名杂志 Gastroenterol Hapatol 特约审稿人等职。专业特长侧重于消化内镜介入(微创)诊断与治疗, 如早期癌内镜下切除,晚期癌支架置入,肝硬化出血的结扎和硬化,溃疡病出血内镜下止血,胆结石内镜下取 石,胰腺炎内镜治疗等。曾荣获北京市科技新星称号和北京市“五四奖章”等。 表 1 洛杉矶(LA)分类(1994 年): 分级 内镜下表现 A 级 黏膜破损长度5 mm,并且局限在 1 个黏膜皱襞内 B 级 至少有 1 处黏膜破损长度5 mm ,并且互相不融合 C 级 至少 1 处有两条黏膜破损互相融合,但非全周性 D 级 融合为全周性的黏膜破损 附记:有无溃疡、狭窄以及 Barrett 上皮。 表 2 东京分类(1996 年): 分级 内镜下表现 0 级无黏膜破损 1 级 食管黏膜发红或有白色混浊 2 级 糜烂溃疡在齿状线上 5 mm 以内,无融合 3 级 糜烂溃疡距齿状线(510) mm,可见有融合(但未及全周) 4 级 糜烂溃疡距齿状线大于 10 mm,有融合(呈全周状) 附记:Barrett 上皮:有或无,长度;狭窄:有或无,直径。 表 3 我国烟台分类(1999 年): 分级 内镜下表现 积分