胰腺系统疾病超声诊断

五、胰腺系统疾病超声诊断 186胰腺的解剖及毗邻关系如何？ 胰腺为腹膜后器官，长 1215cm，宽 34cm，厚 l2.5cm，横跨 12 腰椎间，分头、颈、体、尾 四部分。胰头比胰尾偏低，胰腺长轴自右下向左上倾斜，约 20o40o角，胰腺形态一般有蝌蚪形、哑铃 形、蜡肠形。胰头位于十二指肠曲内，后方邻下腔静脉、胃十二指肠动脉，后外侧沟走行胆总管。肝脏 位于其前方及右侧，胆囊位于其右前方。胰颈部最狭窄，长约 2.0cm，其前方为胃，后方为肠系膜上静脉 与脾静脉汇合处。胰体前方为胃，后方为脾静脉。胰体向左延伸为胰尾，其前方为胃，左侧为脾，后方 为脾静脉。 胰腺内有主、副胰管，二者之间有交通。主胰管起自胰尾，由胰尾部逐渐向胰头汇合变粗，在胰头 左侧缘与胆总管汇合，开口于十二指肠乳头。部分也单独开口于十二指肠乳头。副胰管较主胰管短而细， 开口于十二指肠乳头上方约 2cm 处。胰腺由十二指肠上、下动脉及脾动脉的分支供血。神经支配为腹腔 神经丛分支。胰腺淋巴管丰富，引流路径多，故病变易经淋巴转移。 胰腺体表投影：上缘相当于脐上 10cm，下缘相当于脐上 5cm。 187胰腺探查前有何准备及探查方法如何？正常胰腺的超声图像特征及正常值多少？ 探查前准备：禁食 812 小时。前一天清淡饮食。肠胀气及便秘患者睡前服缓泻剂，晨起排便后检 查。显示仍不满意者，可饮水 500800ml，使胃充盈做透声窗，胰腺可清晰显示。钡餐影响胰腺显示， 消化道钡餐和胃镜检查当日勿行超声检查。 探查方法：患者一般采用仰卧位。显示欠清晰时可采用半坐位或坐位。探头置于上腹部正中 12 腰 椎水平作各切面扫查，可显示胰腺。胰腺后方的脾静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉及腹主动脉、脊柱位 置固定，可作为寻找胰腺的标志。如饮水后探查，病人可采取右侧卧位，经充盈胃腔可清晰显示胰腺。 正常声像图：横切显示胰腺呈长条形，边界清晰、光滑。胰头稍膨大，前端向左后突出，为钩突。 胰头向左前方变窄，为胰颈。再向左前延伸，跨过 12 腰椎，在腹主动脉前方的为胰体。继续向左延伸 至脾门，胰腺逐渐变细部分为胰尾。胰腺内呈均匀点状稍强回声，中央可见细长管状结构内为无回声 区，为主胰管结构。胰腺依次向后可见脾静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉。脊柱横断面。纵切面：于下 腔静脉长轴切面与肝左叶夹角处可探及胰头横断面，呈椭圆形。于腹主动脉长轴切面与肝左叶夹角处可 显示胰体横断面，多为三角形。胰腺横断面边界清晰，内回声均匀。 胰腺测量及正常值：尚无统一标准。目前多在显示胰腺长轴切面时作垂直测量，为其厚度。一般于 下腔静脉前方测量胰头，正常值2.5cm；腹主动脉前方测胰体，正常值2.0cm；脊柱左侧缘测胰尾， 正常值2.0cm。 188胰腺炎的超声图像特征有哪些？ 胰腺炎症分急性和慢性。急性胰腺炎又有水肿型和坏死型。水肿型急性胰腺炎主要病理表现为胰腺 间质充血、水肿，病变较轻，较常见。坏死型急性胰腺炎病理表现为大量胰腺腺泡、脂肪、血管坏死， 伴周围大量血性渗出液，死亡率高，较少见。慢性胰腺炎主要病理改变为纤维增生。急性胰腺炎病人多 具有胆囊炎和胆结石病史。声像图表现为： （l）胰腺弥漫性或局限性增大，可失去正常形态，轮廓不清。 （2）内回声减低，呈弥漫分布的弱点状，间有强弱不均、型态不整、边界不清的片状回声。严重水 肿时呈透声暗区，似囊肿声像图。 2 （3）多伴胰腺区胃肠气体增多，以胰头区更甚，使探查更为困难。 慢性胰腺炎声像图特征为： （1）胰腺轻度或局限性增大，表面凹凸不平，与周围组织界限不清。周围若出现局限性液性暗区则 不能除外假性囊肿。 （2）内回声增强、粗大啊、不均。 （3）主胰管增宽，可呈串珠状，粗细不等。有时胰管液性暗区内见结石强回声团块，后方伴声影。 189胰腺假性囊肿形成的原因为何？声像图表现有何特征？ （1）原因：胰腺假性囊肿多继发于急性胰腺炎和各种原因所致的胰腺损伤。由于胰腺组织坏死、崩 解，胰液及血液溢出，刺激网膜包裹及周围纤维组织增生，形成囊肿样改变。因囊壁无胰腺上皮细胞覆 盖，故称假性囊肿。假性囊肿多发于胰腺体尾部，一般位于胰腺腹侧面，与胰腺相连。囊壁为周围组织， 如胃后壁、横结肠壁、肠系膜等。 （2）声像图表现：胰腺体尾部无回声包块，可在胰腺内或胰表面，多单发，内可有分隔。少数可 多发。囊壁与周围组织分界不清，大囊肿可压迫胰腺及周围组织，使其结构显示欠情。 囊内多为无回声区，合并出血或感染时，囊内可见点状或片状回声增强区。囊肿后方有回声增强 效应。 190胰腺真性囊肿有哪几种类型？超声表现如何？ 胰腺真性囊肿：有先天性囊肿、潴留性囊肿及寄生虫性囊肿等。胰腺囊腺瘤也呈多发囊肿样改变。 超声表现为胰腺内无回声区，有包膜，边界光滑、清晰，后方有回声增强效应。先天性囊肿多为多个， 常凸出胰腺表面，伴多囊肝、多囊肾。潴留性囊肿一般单发，体积较小，多伴周围胰腺组织受压，回声 粗乱。寄生虫性囊肿因寄生虫不同而表现不同，可单房或多房，包膜较厚、毛糙，囊内可见子囊或头节 回声。 191胰腺囊腺瘤与囊腺癌的声像图鉴别要点有哪些？ 囊腺瘤好发于胰体尾部，它分为两类：一类是小房囊腺瘤，呈蜂窝状多囊结构，内无乳头。此类无 恶变倾向。另一类是大房囊腺瘤，囊壁较厚，内可见乳头状突起。此类有恶变倾向。超声图像诊断要点： 小房囊腺瘤显示为杂乱强回声，间杂多个大小不等类圆形液性暗区，较小的囊仅显示前后壁亮线，病变 区类似实性肿块，但后方回声增强是其特征。大房囊腺瘤显示为多房囊性结构，有较厚囊壁，壁内有乳 头状凸起及不规则实性区，后方有回声增强效应。彩色多普勒显示囊壁及实性区血流色彩丰富。 囊腺癌与囊腺瘤声像图难以区分，囊腺癌彩色多普勒显示团块内部血流色彩丰富，有搏动性，脉冲 多普勒可检测到动脉血流频谱。实时图像显示囊壁较厚、附壁实性团块较大、外形不规整。复查肿物生 长迅速，外形变化较明显、合并腹水或有其它部位转移灶等情况时考虑囊腺癌。 192胰腺实性占位有哪些超声表现？ 胰腺实性肿瘤分为外分泌瘤和内分泌瘤。外分泌瘤指发生于胰岛细胞以外肿瘤，良性胰腺外分泌瘤 最常见为囊腺瘤，前文已经介绍。其它还有脂肪瘤、纤维瘤、腺瘤、肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管内皮 瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤等，均极少见。恶性外分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最为多见。胰腺内分泌 肿瘤又分为功能性和非功能性胰岛细胞瘤，均较少见。以下介绍较常见的胰腺癌及胰岛细胞瘤声像图特 点。 胰腺癌声像图特点： 3 （1）多发于胰头，可占 80，病变区胰腺局限性肿大，内见实性低回声团块，边界清晰，外形不规 整，后方有回声衰减。早期较小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改变，病灶呈圆形，边缘光滑、规则， 内回声较低，尚均匀，后方回声衰减也不明显。少数弥漫性胰腺癌胰腺普遍肿大。 （2）主胰腺管多扩张，大于 3mm，胰头部肿块可压迫、侵犯胆总管末端，导致胆道狭窄、闭塞、扩 张。 （3）常伴肝脏转移灶及周围淋巴结肿大。 （4）彩色多普勒表现：胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受 压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富。脉冲多普勒于上述部位取样， 可检测到动、静脉血流频谱，PI 及 RI 减低。弥漫肿大的胰腺可压迫门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静 脉和脾静脉。彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改 变。 胰岛细胞瘤声像图特征： （1）功能性胰岛细胞瘤多发于体尾部，体积较小，直径 12cm，单发。声像图显示胰体尾区类圆形 实性低回声或强回声团块，边界清晰。肿块稍大者内回声可粗大不均，中心伴坏死时可出现片状无回声 区，钙化可出现强光斑。主胰管一般无扩张。 （2）无功能性胰岛细胞瘤：一般体积较大，在胰体尾区探及类圆形或不规则形实性包块，边界清晰， 包膜完整，内回声杂乱不均，强弱不等。有坏死时中心可出现片状液性暗区，主胰管不扩张。 193壶腹周围癌的超声表现有哪些？ 壶腹部癌指生长在胆总管壶腹部的癌肿。临床习惯将主胰管末端、胆总管末端、十二指肠乳头部癌 总称壶腹周围癌。超声表现主要有癌肿本身的直接征象和由其引起的胆总管下段梗阻的间接征象。 直接征像：扩张的胆总管末端可探及低回声肿块。左侧为胰头，胰头无异常。右前方为十二指肠第 二部。部分肿块可突入胆总管或十二指肠腔内，饮水后十二指肠腔扩张，可显示肿块回声。肿块体积较 小，直径一般 1.0 3.0cm，边界欠清晰，一般为类圆形略呈分叶状、实性低回声团块，少数可呈高回声。 弱回声团块中心可有强回声团，是其特征之一。 间接征像： （1）胆道全程严重扩张：表现为肝内胆管扩张及胆囊增大。 （2）主胰管扩张：声像图上主胰管从头至尾全程严重扩张，超声同时显示胆总管和胰管扩张，称 “双管征” 。 （3）晚期可有胰头受侵，周围淋巴结肿大。 194胰腺炎与胰腺癌的超声如何鉴别诊断？ （1）胰腺炎时胰腺呈普遍性增大；胰腺癌呈局限性肿大。 （2）胰腺炎急性期胰腺回声减低，慢性期回声增强；胰腺癌是局限性低回声团块。 （3）胰腺炎主胰管多呈囊状或串珠状扩张；胰腺癌主胰管多为均匀性扩张。 （4）胰腺炎时胆管不扩张；胰腺癌时常有明显胆道扩张。 （5）胰腺炎时常伴有假性囊肿，主胰管结石；胰腺癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大。 （6）彩色多普勒表现：急性胰腺炎由于炎症渗出，胃肠明显胀气，干扰胰腺内部血流显示。在胰腺 后方胰头附近可见肝动脉及其分支轻度扩张，脉冲多普勒检测血流速度增高，RI 及 PI 无明显变化。慢性 4 胰腺炎彩色多普勒及脉冲多普勒无特异性改变，与正常比较无明显差异。胰腺癌局限性低回声团块内部 可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩 张，色彩丰富，脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI 及 RI 减低。弥漫肿大的胰 腺可压破门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉，彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔 内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改变。 胆道系统疾病超声诊断胆道系统疾病超声诊断 1胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约 79cm， 宽 2.53.5cm，容量 3060ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓 缘的交界处或右侧第 9 肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈 相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrhs pouch），其远端较细，内 有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约 23cm，内径 0.20.3cm，常以接近平 行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态， 能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于 胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠 内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在 近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约 34cm。肝总管背 侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管 汇合形成胆总管。胆总管长约 69cm，内径 0.40.6cm，管壁厚 0.20.3cm。胆总管依行程分为十二 指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外， 其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成 Vater 壶腹，最后开口于十 二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 2胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备： 检查前禁食 8 小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。 检查前 24 小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。 超声检查应在 X 线胃肠造影 3 天后、胆系造影 2 天后进行。X 线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和 吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道 X 线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影 响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在 X 线胃肠造影 3 天后、胆系造影 2 天后进行。我 们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。 横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。 （2）探查方法： 体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。 胆囊的观察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。探 头方向与胆囊的长轴平行时，先观察长轴切面，然后探头原地转动 90o，可清晰显示胆囊底、体、颈， 并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。 肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。胆囊切除或胆囊 显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征，向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆 管。 肝内胆管的观察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。向右扫查可显示门静 脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。向左可显示门静脉左支矢状 部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。 5 3正常胆道超声图像及正常值有哪些？ （1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。囊 内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。超声测量正常胆囊的长径7cm，前后径4cm，囊壁厚 0.3cm。 （2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。若管腔增宽并与门静脉形成平行管征， 应考虑存在扩张。左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径2mm，若3mm，则提示存在扩张。门 静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。可据此识别 肝管和门静脉。 （3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下段与 下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。正常肝总管内径一 般 0.4cm，0.6cm 时提示有扩张（如有胆囊切除及胆系手术史除外）。胆总管内径一般0.6cm，多为 相应门静脉内径的 1/3。胆总管0.7cm 提示扩张，多因部分梗阻或炎症影响。1.0cm 时为显著扩张， 可确定胆总管存在病变。 4急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？ 性胆囊炎的主要病因为胆汁滞留和细菌感染。视炎症轻重分为 3 种类型： （1）单纯性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略显混浊。 （2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显充血水肿，胆汁混浊或脓性。胆囊周围组织有炎性渗出或脓 肿形成。 （3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔，胆汁外流形成腹腔脓肿。 单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度3mm。化脓性胆囊炎超声图像表现为： 囊壁增厚明显，可达 0.51.0cm，常有“双环征”改变。胆汁暗区可清晰显示多少不一、强弱不等的细小 点状回声，常可见到结石图像。脂餐试验可见胆囊无收缩功能。将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即 超声莫非征（Ultrasonic Murphys sign）阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆 囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可 形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。 国外有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：胆囊壁增厚5mm。胆囊壁呈双环征，回声减低。 胆囊扩张，最大前后外径5cm。多有胆石症史。 5慢性胆囊炎的超声图像特征有哪些？ 轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。多数病人声像图表现为： （1）胆囊增大，前后内径4cm。 （2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度3mm。 （3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。改变体位时可缓 慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。 （4）有时可见结石强回声伴声影。 （5）少数病人胆囊萎缩。空腹 812 小时后胆囊腔变小，内径小于 1.31.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。 或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石，可出现囊壁 结石声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。 6胆管炎的类型及超声诊断依据是什么？ 胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。 化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。其声像图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩 张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。部分患者可伴肝内胆管扩张、 胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。 硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。 继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化 狭窄。声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达 5mm 以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。肝内 小胆管受累者可见肝内散在多个“”状强回声。胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。肝门区可探 6 及肿大淋巴结。 7胆结石的化学成分及超声图像特征是什么？ （1）胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。常见结石有以下三类：混合型结石： 由上述多种成分混合构成，表面光滑，呈深绿或棕色。胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。 胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉 积。X 线对后两种结石不显影，但超声可清晰显示。 （2）典型胆囊结石超声图像特点： 胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团块。 强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。 在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。这是声束在通过结石的途径中反射、 衰减和折射使能量丧失的结果。一般在结石直径0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。 同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。 （3）不典型结石的声像图特点： 胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙， 回声增强，后方伴有声影。变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小 点状回声或堆积成团。 胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度 的声影。 胆囊颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈部，不随体位改变而移动。也可表现 为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。 无声影的疏松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。此型结石需与凝血块、蛔虫残 体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出 现漂浮状或分层征。 8胆管结石的种类及超声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？ （1）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。 （2）肝外胆管结石的超声图像特征： 有结石的胆管近端扩张，内径0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。 胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。 强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。 胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。 （3）肝内胆管结石的超声图像特征： 在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、条索状、圆形或边界不规则 的片状。 强回声区后方伴有声影。 结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时 可呈囊状。 （4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索 状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后 形态位置可改变，另 X 线片上可见气体影像。 肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管 扩张。胆管慢性炎症：呈散在“”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。肝圆韧带：其横切面表现为 肝内强回声团块，后方常伴声影。但原地转动探头 90o 改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹 壁。 9胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？ 壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图差别有： （1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆 7 总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。 （2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细窄液性暗区包绕强回声团块。 （3）壶腹癌团块不随体位改变而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。 （4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因此较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张 呈进行性加重；胆总管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张程度较壶腹癌轻且扩张 程度有波动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。 （5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大；胆总管结石则无，它常伴胆囊结石、肝内胆管结石。 10怎样诊断胆道蛔虫症？其超声图像特征如何？ 胆道蛔虫是肠道内蛔虫经 Vater 壶腹钻入胆道系统引起的疾病。蛔虫多位于总胆管内，也可进入胆囊或肝 内胆管。虫体钻入胆道可引起胆道阻塞导致胆管扩张和继发细菌感染，但很少引起黄疸。临床多见于青 少年，曾有上腹部及脐周反复疼痛史。发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，少数人可呕 出蛔虫，不发作时如正常人。实验室检查：粪便镜检有蛔虫卵，血常规嗜酸性粒细胞增高。声像图特征 为： （1）肝外胆管，特别是胆总管有明显扩张。 （2）扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行强回声带，形态自然，边缘光滑，前端圆钝，光带 中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。 （3）超声探测看到虫体在胆管内蠕动是具有诊断意义的特异性表现。 （4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，其中可见平行线状强回声光带。存活蛔虫可见蠕动。 （5）胆囊蛔虫，在胆囊内可见双线状强回声光带，多呈弧形或蜷曲状。 （6）如蛔虫死亡则虫体萎缩，逐渐裂解成段，不易识别。 11胆囊息肉样病变的超声图像有哪些特点？ 胆囊息肉样病变多数为胆囊非瘤性增生性病变，如胆固醇息肉。少数为胆囊腺瘤，小胆囊癌很少见。其 声像图总体表现为胆囊内附壁强回声小结节，直径一般2cm，图像呈不规则分叶状，边界清晰，后方无 声影。好发于胆囊颈部或底部，单发或多发，可有蒂，不随体位改变而移动。其中胆固醇息肉最多见， 常多发，基底窄，有蒂，直径一般1cm（见图 28）。胆囊腺瘤直径稍大，1cm 左右，常单发，好发于 胆囊颈部或底部。小胆囊癌常单发，体积较上述两种更大，直径 1.5cm 左右，基底较宽，内回声较杂乱， 外形不规整。好发于胆囊颈部，内部可检测到彩色血流信号。 12什么是胆囊腺肌症？超声图像特征如何？ 胆囊腺肌症好发于成年女性，是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性良性病变。病理表现为囊壁增厚，可达 正常的 35 倍、囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗阿窦增多和肌层增厚。罗阿窦多扩大成囊并深入肌层， 一般不超过浆膜层。窦较深者易发生胆汁淤积，形成结石，或并发感染。根据病变范围不同可分为三型： 弥漫型，节段型和局限型。其中以局限型较多，常发生于胆囊底部，呈肿块样增生。 胆囊腺肌症超声图像特征有： （1）胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。 （2）增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。 （3）囊壁内有结石强回声改变，后方有彗星尾征。 （4）脂餐实验，胆囊收缩功能亢进。 增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构是区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。弥漫型胆囊腺肌症 可通过脂餐实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能亢进，而后二者收缩功能减低或 丧失。局限型胆囊腺肌症超声难以与腺瘤或息肉鉴别。 13胆囊癌的声像图特征有哪些？ 胆囊癌多见于 50 岁以上女性，50合并有慢性胆囊炎，80伴有胆结石。临床表现无特异性，可表现为 持续性或间断性上腹痛，向右肩背部放射。患者消瘦食欲不振，可有恶心、呕吐，半数患者有阻塞性黄 疽。临床触诊，可扪及肿大胆囊，压痛不明显。 胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实 8 块型。 （1）隆起型：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽，边缘凹凸不平，内部回声不 均匀，直径一般 1.5cm 左右。 （2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、体部增厚显著（见图 29）。 （3）混合型：胆囊壁显示不规则的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆起型和厚 壁型的混合表现。 （4）实块型：胆囊形态失常，其内无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块图像，常 伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。 癌肿侵及周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。 各型胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张，血流信号丰富。病变区内也不检测到 彩色血流信号，呈动脉频谱或动、静脉混合频谱，血流阻力指数较低。 14胆管癌的超声图像特征是什么？需要与哪些疾病鉴别？ 胆管癌指肝外胆管的恶性肿瘤，多见于 50 岁以上男性。起病缓慢，早期无特殊症状，黄疽常是最早就诊 原因，晚期伴感染才有腹痛。肿块好发于胆总管远端及胆总管与胆囊管汇合处，多伴有明显的肝内外胆 管的扩张。在胆汁无回声区衬托下可见胆管阻塞处肿瘤呈不同形态； （1）乳头型：肿块呈乳头状强回声团，向腔内生长，边缘不整齐，后方无声影，与管壁多无分界。其形 态、位置于脂餐后固定不变。 （2）截断型：扩张的胆总管远端突然截断，阻塞端及其周围区域可见到实性团块，边界不清楚，系癌组 织浸润所致。 （3）狭窄型：癌肿沿管壁浸润生长，使管腔不规则狭窄，变细如鼠尾状。 间接征象有： （1）病灶以上的肝内外胆管扩张及胆囊肿大。 （2）肝脏弥漫性肿大。 （3）肝门淋巴结肿大或肝内有转移病灶。 胆管癌需要与下列疾病鉴别： （1）肝外胆管结石：结石有声影，可随体位改变移动，易与胆管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移 动或疏松泥沙样结石较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续性好，加之结石嵌顿后的急腹症 表现可以鉴别。 （2）胰头癌：胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。 （3）肝门区肿大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但梗阻部位团块包膜光滑、呈类圆形、回声 相对较低、边界清晰，体积也较大，临床有原发病史。 （4）胆管内癌栓：胆管内可见点状稍强回声团块，但胆管壁光滑、连续性好，无被