胃癌术后消化道漏12 例治疗体会

胃癌术后消化道漏12 例治疗体会 单宏杰#倪进斌 蚌埠医学院学报2013 牟3 月第38 卷第3 期 307-309 !摘要“ !总结胃癌切除术后消化道漏的治疗经验,提高对消化道漏的治疗水平 寺法!对胃癌术 后12 例消化道漏患者通过通畅腹腔引流,持续胃肠减压,加强营养支持,使用生长抑素进行治疗 结果!除1 例自动出院外,其余均痊愈出院 结果 通畅引流胃肠减压营养支持生长抑素等措 施是促进胃癌切除术后消化道漏愈合的重要手段 关键词“ 胃肿瘤;消化道漏;营养支持 胃癌术后发生的消化道漏是严重的并发症之一,一巳发生不仅影响手术效果增加患者经济负 担,也是胃癌术后患者死亡的重要原因 1 近年来,由于对吻合技术的不断改进及吻合器的应用,其 发生率已明显下降 2005 年1 月至2011 年6 月,我科胃癌切除术后患者共发生消化道漏12 例, 现将其治疗作一总结 1 资料与方法 1.1 一般资料 12 例中男8 例,女4 例;年龄56 78 岁 均为经腹手术,其中近端胃切除1 例,全 胃切除8 例,远端胃切除3 例 近端胃切除中采用食管胃吻合,吻合结束后胃残留端予以闭合;全 胃切除中采用食管空肠吻合 远端常规性Braunn 吻合;远端胃切除中均为毕I氏吻合 本组食管 空肠吻合口漏5 例,全胃切除后十二指肠闭合端漏1 例,食管空肠吻合后吻合口近端空肠溃疡穿 孔2 例,食管胃吻合闭合端漏1 例,胃十二指肠吻合口漏3 例 均经口服亚甲蓝及泛影葡胺造影 证实 1.2 临床表2 本组患者术后5 7 d 均有体温升高或持续高热不退(复查血常规均有白细胞及中 性粒细胞增高);5 例患者有明显腹膜炎体征;8 例患者腹腔引流管中引流物明显增加,引流物的 颜色和气味明显不同,大多为消化液夹杂部分未消化的食物,有明显腐臭味,部分患者合并有气 体溢出;4 例患者切口处破溃,有消化液及食物残渣渗出1.3 治疗 (1)引流 负压吸引保持引流 管通畅,其中4 例患者引流管不通,经调整后好转,2 例患者经B超引导下腹腔内置管引流 (2)抗 感染 换用广谱抗生素并根据引流物细菌培养及药敏试验调整抗生素 (3)生长抑素的应用 患者 均使用72 h,使引流液明显减少,漏周围水肿及腐蚀减轻 (4)营养支持 患者均禁食禁水,胃肠减 压,改用肠外营养,待引流物明显减少时开始使用肠内营养 其中有7 例患者经X线透视下置入营 养管(复尔凯鼻营养管,长130 cm,内有金属导丝),1 例患者经胃镜下置引流管,4 例患者营养管 术后未拔除 营养管位置均放置最低吻合口远端15 cm左右 肠内营养刚开始时,用泵控制匀速输 入,约提供1/3 的营养需要量;逐步由肠外结合肠内营养支持,并向以肠内营养支持为主过渡;注 意内稳态的稳定,每5 d 复查血常规及肝肾功能电解质 肠内营养刚建立时有2 例患者出现腹 泻症状,予以稀释浓度及调整滴速后好转。 2 结果 1 例全胃切除后十二指肠残端漏患者及家属放弃治疗 其余经非手术治疗38 98 d 后均痊愈: 无吻合口狭窄及远端梗阻发生: 3 讨论 3.1 胃癌术后消化道漏的原因 胃癌术后产生消化道漏的原因很多 手术因素主要有感染肠壁 组织不健康以及吻合口局部出血和局部血供较差2 ;而术后腹腔内感染或脓肿 引起肠壁水肿 肠壁溃疡穿孔 也是其重要原因: 本组有2 例出现术后空肠近端侧肠壁溃疡穿孔引起消化道漏 考虑与手术操作粗暴肠壁水肿及手术应激等因素有关: 吻合技术不足也是消化道漏发生的重 要因素 使用吻合器切割不完全或者夹杂其他组织都可能导致吻合口漏3 吻合口张力过大会 导致吻合口血管发生痉挛或断裂4 多见于胃十二指肠吻合: 患者本身的因素主要有:高龄患 者组织愈合能力较差 多合并贫血血管硬化糖尿病免疫功能低下等: 虽然术前给予了纠正， 但是外界输入只能一过性改善 仍存在营养状态不佳免疫力低下等问题: 十二指肠的分离清扫 使残端的血供出现障碍 残端漏的发生率明显提高: 全胃切除患者由于食管空肠吻合时不需进 行分离十二指肠 直接用吻合器将食管与空肠吻合吻合口漏的发生主要在于其营养状态;另外 胃肠功能恢复前 出现收缩功能障碍 致使十二指肠残端及吻合口压力骤增 胃肠减压不畅下增 加十二指肠残端漏的发生率: 3.2 胃癌术后消化道漏的诊断 胃癌术后消化道漏的早期诊断对其治疗效果具有重要的意义 部 分患者的不良预后是因为发现较晚 导致患者一般情况差或多器官衰竭: 其早期主要表现:(1) 体温变化: 本组患者术后5 7 d 均出现体温升高 有3 例体温正常后复增高: (2)血常规异常: 白细胞计数或中性粒细胞百分比增多: (3)腹部明显疼痛且进行性加重 引流液明显增加: 本组 4 例切口渗出较多 且有消化液_pKd_糑d_,或食物渗出;另外 患者引流管引流液颜色由淡红变 为混浊脓性 有时有大量气体溢出: 本组出现引流量增多的时间为6 11 d 均通过胃镜或泛影 葡胺造影来明确: 3.3 胃癌术后消化道漏的治疗 (1)引流:由于高流量胃肠道液体溢入腹腔 引起大量炎性渗出以及内环境紊乱 甚至中毒性休克: 腹腔引流通畅是治疗的关键: 如果原吻合口附近的腹腔引流管非常通畅可继续保持 但大量渗 出的炎性坏死物质和肠内容物容易造成引流管的堵塞 此时可在B超引导下重新置管或持续双套 管引流保证通畅性: 本组2 例患者引流不畅后在B超引导下置管保证了引流的通畅性: (2)禁食禁水 胃肠减压: 在消化道漏早期禁食水 以防止进食后漏口压力增高 导致漏口增大胃 肠减压后可以使吻合口附近保持负压状态下使漏口有缩小的趋向: (3)控制感染: 在引流通畅的情况下 抗生素的应用也是必要的 对于引流物的培养应多次 并 根据结果调整抗生素: 本组患者培养结果多为大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌 在血常规及体温 均正常的情况下应尽早停用抗生素以防止二重感染的发生: (4)营养支持: 胃癌患者术前多有因长期摄入不足导致的营养不良低蛋白血症 因此 营养支持 对于吻合口漏的愈合起到了重要的作用: 在漏的早期先用肠外营养支持 除能保证营养的供给 和液体的容积外 还能减少胃肠液分泌量的60% 70%6 ;同时 还易于纠正内稳态失衡 如果 漏出量较多 加用生长抑素 24 h 持续泵入 能使胃肠液分泌量降低90%7 : 在肠外营养液中 加入谷氨酚胺 促进肠轴膜细胞再生: 肠内营养的能量效益大约是肠外营养的1.2 借 肠内营养 只要能提供人体需要的20%非蛋白热量 就可起到保护肠轴膜屏障防止细菌易位的作用: 由于 肠内营养物质直接进入空肠 营养底物刺激空肠轴膜细胞分泌的因子可抑制消化液分泌 促进漏 口愈合: 对于没有建立肠内营养途径的 在腹膜炎稍有缓解后 想办法建立肠内营养支持通道: 本组患者在胃镜或X线的帮助下 将营养管放到吻合口远端空肠 同时将胃管的头端放在吻合口 下方不远处: 肠内营养在刚开始时 用泵控制匀速输入 逐步由肠外结合肠内营养向以肠内营养 支持为主: 生长抑素不仅可以抑制胃酸和消化液的分泌 还可以增加水分和电解质在肠内的吸 收 减少蛋白质的丢失 改善机体营养状况 肠内营养与生长抑素联用 对吻合口漏的愈合是 非常有益的8 : 3.4 胃癌术后消化道漏的预防 胃癌术后消化道漏是胃癌手术后严重的并发症 治疗很棘手 预 后较差 医疗费用增加 患者痛苦严重者可有生命的危险性 因此重在预防: 术前给予合理的营 养支持 术中使用吻合器吻合可靠 避免吻合口有张力 保证吻合口血运良好 术后加强营养支持 治疗 这样才能减少吻合口漏的发生: !参考文献“ 11 黎介寿,任建安,尹路,等.肠外疹的治疗 J1.中华外科杂志, 2002,40(2):100 -103. 21 顾晋,杜长征.直肠癌全系膜切除术后吻合口漏的防治 J1.中 华胃肠外科杂志,2007,10(5):496 -499. 31 于瞳兴.经腹责门癌切除术33 例报告 J1.山西医科大学学 报,2003,34(6):542 -543. 41 秦敬,张克亮.一次性圆形吻合器在胃癌根治术中的应用体会 J1.肿瘤防治研究,2001,28(2):153. 51 黎介寿,任建安,尹路,等.肠外疹的治疗 J1.中华外科杂志, 2002,40(2):100 -103. 61 GouiddatC,ChipponiJ,BaudieuxJ,etal.Randomized controdded mudticentretriadofsomatostatin infusion afterpancreaticoduodenectom