药品安全的隐患

药品安全的隐患药品安全的隐患 改革开放以来，我国已建立起覆盖大部分健康产品的安全监管体 系，为保障公众健康做出了贡献。在所有健康产品中，药品科技含量 最高，存在的风险隐患也最大。我国部分药品疗效不明、质量不高的 问题，不仅让人民群众不满意，国际形象也受到很大影响。考虑到我 国食品安全已建立起分段监管、分级负责的工作机制，药品与食品同 属健康产品，应当统筹考虑药品与食品安全监管机构改革，从审批制 度、人才队伍、科学生产许可、国际合作等方面入手，深化药品监管体 制改革，全面提高风险防范能力。 一、我国药品安全主要隐患 历史地看，我国药品安全保障水平在不断提高，尤其是 近年来，药品安全监管工作持续加强，做了大量工作。包括 多次开展大范围专项整治，解决药品名称混乱、虚假药品广 告泛滥等社会反响强烈的问题；服务医药卫生体制改革大局， 加强基本药物安全监管，保障基本药物安全；修订完善药品 生产经营质量管理规范，实行药品质量受权人、药品电子监 管等新制度，提高药品生产质量管理水平；提高药品标准，加 强检验检测、审评审批、认证检查、评价监测等技术手段的 运用，增强药品安全、有效和可控性的技术含量。医药产业 也在近年来实现了跨越式发展， “十一五”以来的医药工业总 产值年均增长超过 23%，2012 年近 2 万亿元，预计 2015 年 2 市场规模将超过日本达到世界第二。 总体上，我国药品质量安全在提高，普通药品已能够自 给自足，但专利药、大型医疗设备、关键诊断试剂等还大量 依靠合资生产或者进口。随着医药产品全球化分工日趋细化、 市场竞争日趋激烈，我国创新药“不新”、仿制药水平低、专利 药靠进口、 “中国制药”走不出国门的问题日益突出。 药品总体质量不高。我国现有药品批准文号超过 18.7 万个。美国 FDA2011 年新批准上市的药品不到 300 个，其中 拥有专利的新药只有 30 多个。事实上，除近年批准上市的药 品按国际标准进行了审评，我国大部分药未经过临床验证或 质量一致性评价。在全部药品中，很大一部分是 1997 年前由 地方批准，后转为国家认可的国药准字号，标准和生产工艺 比较低，存在一定质量安全隐患；中成药基础研究薄弱，审批 数据支持不足；仿制药虽然化学成分与原研药相同，但缺乏 临床验证，部分生物等效性未得到验证，出现所谓“合格的无 效药”。 “劣药驱逐良药”现象突出。一些存在质量安全风险的产 品甚至假劣药品，通过地方保护、商业贿赂、虚假广告等不 正当手段进入正规渠道，包括进入国家基本药物目录和医保 报销目录。部分产品为了中标，价格降到成本之下，药品质 量缺乏保障。而疗效确切、经过严格科学验证的药品，如不 适应医药行业的“潜规则”，很难推广应用。劣药挤压良药生 3 存空间，浪费了大量的医疗支出。 制药企业“多、小、散、乱”。我国现有药品生产企业 4867 家，其中 75%为年销售额不足 5000 万元的小企业。多数企业 热衷投入大量资金用于市场营销，研发投入严重不足，同质 化竞争严重，质量管理水平普遍较低，导致药害事件频发。 近年发生的“齐二药”、 “欣弗”、 “佰易”等事件，致残数百人，数 十人死亡，2012 年 4 月发生铬超标药用胶囊事件，这些已经 引起社会各界高度关注。 国外新药在我国上市滞后。我国临床使用的化学药大都 是国外过了专利保护期的仿制药。发达国家研发出的新药， 一般要在国外上市 10 年后才能在中国上市。影响中国公众 健康的几类重要疾病，如肝炎、糖尿病、心血管病、恶性肿瘤 等，国外不断有重大突破，但这些成果不能及时应用到我国 临床，不仅延误了患者治疗，而且增加了医保负担。 中国制药得不到国际认可。 “Made in China”的工业品遍 布世界，但在国外几乎找不到“中国制药”。在世界卫生组织 国际药品招标采购中，我国仅有 6 个品种中标，而印度企业 中标 120 个。现代制药业已实现供应链全球化，中国主要出 口低端的原料药，成药市场占有率很低。由于监管制度不接 轨，产品标准不一致，中国药品质量在国际上屡受质疑。 二、药品安全风险原因分析 药品安全水平取决于药品监管水平。欧美发达国家在经 4 济快速发展阶段，都出现过严重的药害事件，但随着监管制 度逐步健全，使药品风险得到有效控制。我国政府对药品的 管理，从计划经济下的生产管理、行业管理，转化为市场经 济条件下对多元主体的专业化监管，这一任务远未完成。当 前出现的药品安全风险，很大程度上源于药品监管体制改革 滞后。 一是多种因素干扰监管的科学性。药品是预防、诊断和 治疗疾病的特殊商品，对药品的监管本质上风险管理，科学 标准是评判药品安全性、有效性的唯一标准。但在实际工作 中，很多因素都不同程度地影响了药品标准制定、审评审批、 执法监督。过去由于把关不严，使大量没有临床价值的药品 由“地标”转为了“国标”。有些民族医药并不符合科学标准， 但为照顾民族感情，给予了宽松政策。有的地方考虑社会稳 定，担心企业倒闭引起社会影响，对那些不达标、不合格的 药企从轻处罚。更有甚者，只顾本地经济发展指标，不顾群 众健康安全，对制造假冒伪劣的企业听之任之、包庇保护。 这些“场外因素”严重破坏了药品监管的独立性和权威性，客 观上也助长了不良药企违法违规的行为。 二是监管事权划分不够合理。 （1）地方监管责任难以落实。 药品、医疗器械的生产监管权在地方，但监管资源有限，无 法承担药品安全的监管责任。药品和医疗器械生产企业往往 是各地的税收大户，将安全检查的责任赋予地方，难以避免 5 出现地方保护。 （2）地、县级检验机构数量较多，人才、装备水 平不高，基本不能发挥识别风险的作用。而国家级的技术支 撑机构存在严重的人才、装备、经费不足的问题。 三是药品审批制度不完善。 （1）药品审评采用“双审双报” 制度，企业申报产品先由省级初审，再报国家局进行审评。 初审只是形式审查，没有实际意义。技术审评结束后，还要 进行行政审批，二者完全可以合并。过多的审批环节，降低 了审评效率，影响了新药上市的进度。在这种制度下，仿制 药报批一次需半年左右，配方调整仍需再报。许多药企为尽 早占领市场，有时明知同一性不够也不作调整。造成药品市 场良莠不齐，疗效好的药品由于上市周期长，反而缺少竞争 力。 （2）分类审评制度不够完善，临床急需、确有创新的药品 难以得到及时审评。比如癌症中唯一实现突破的宫颈癌疫苗， 2006 年即在美国上市，随后陆续登陆全球 100 多个国家和地 区，包括中国香港、澳门和台湾。但由于缺乏特殊审批渠道， 一直未通过中国大陆注册，上市时间将晚 7 至 8 年。 （3）在对药号的审批中，法律规定申请单位必须是生产 单位。相当一批有先进生产能力的企业，只能生产自己研发、 获得批号的产品，大量生产能力闲置。而研发能力较强的企 业，为获取药品批准文号，又必须投巨资兴建新的、符合 GMP 标准的生产线，影响了研发投入，制约了创新能力提高。 6 这种研发与生产捆绑的管理方式，限制了专业化分工，遏制 了产业竞争力的提升，是药品产业同质化、低水平竞争的重 要原因。 四是监管队伍素质不高。药品监管专业性、技术性较强， 目前主要缺少药品上市审评人才和从事现场检查稽查的专 职检查员。监管队伍准入门槛不高，学历结构偏低，基层人 员过多，不能适应集中监管的需要。地市级以下机构领导班 子成员大部分是非专业人员。国家局的专业人员数量少，编 制不足。审评员、检查员个人发展主要依靠行政职务晋升， 缺少职业上升渠道。薪酬偏低，队伍不稳定。 五是监管体制与国际不接轨。国际上针对药品研发、生 产、流通制定了公认的标准和规范。我国现行技术标准、规 范与国际通用标准差距较大，难以与发达国家建立起审评和 检查的互认机制，影响了医药产品打开国际市场。境外药品 生产检查几乎是空白。中国药监在国际监管事务中参与度较 低，有些国际组织虽已加入，但没有建立起实质性工作关系， 难以参与国际规则和标准的制定。 三、国际药品监管的一般原则 药品安全是重大民生和公共安全问题，存在市场失灵现 象，国际上普遍对此实行严格监管。近年来，各国对药品监 管问题更加重视，机构不断强化，制度日益完善，逐步形成 了一些规律性的做法，可概括为三个原则。 7 一是独立性原则。独立是监管的灵魂。为保证监管机构 能不受政治和商业利益的干预，根据专业判断依法行使职权， 发达国家一般都通过立法，设置专门的药品监管机构进行监 管。有的国家药监机构虽隶属于某个行政部门，但在人事、 财务等方面由立法机构直管，行政部门很难干涉。例如，美 国 FDA 的独立性很强。一是独立于政治，不受选举官员短期 目标的影响；二是与宏观政策制定部门保持适度分离，独立 执行监管政策；三是与监管对象保持距离，避免被利益集团 “俘获”。由于我国实行高度集中的行政管理体制，药品监管 部门隶属于卫生部门，监管缺乏独立性。特别是分级管理后， 各层级监管机构下放地方，无法避免地方政府的政治干预， 执行力和公信力难以保证。 二是专业性原则。专业是监管的根本依据。由于药品具 有较高的专业性和复杂性，发达国家一般都设置较高的专业 门槛，实行专门的职业资质，保证药品监管人员的专业素质。 除此之外，雇佣大量社会专业人士，包括医生、药学专家、科 学家、数理统计专家等，确保监管的专业化水平。例如，FDA 药品检查员的最低门槛是：具有药学、医学等学科大学以上 学历，学习科目必须包括与药品生产相关的专业知识；具有 6 个月以上的药房培训经历；具有 2 年以上药品生产企业工 作经验，并参与药品检验和检查工作。我国药监部门的专业 性本来就不高，一些地方准入门槛不断降低，专业人才比例 8 下降，工作经费难以保障，技术装备日益落后，这种状况难 以适应药品监管专业化的要求。 三是效率性原则。效率是衡量监管好坏的一个重要指标。 实行什么样的监管体制，是综合考察成本与效果后的理性选 择。近年来，各国根据自身实际，不断调整监管制度架构，逐 步形成了高效集中的监管体制。总的看，主要有两种。一种 是英国、日本、韩国等单一制国家，只在中央设立统一的药 品监管机构。另一种是美国、澳大利亚、印度等联邦制国家， 在中央和地方各设一套药品监管体系。上市许可、技术审评 和上市后质量监控等事务，由于复杂性、系统性风险较高， 主要由中央负责；药品生产、销售、药师执业监管等事务，由 于需要实地调查和定期检查，主要由地方（一般在州层次）负 责。而我国监管机构则是上下一般粗，中央地方权责不清。 中央权威性不够、人手不足，地方层层设置机构、重复检验。 不仅监管成本很高，而且相互掣肘、人浮于事，效率很差。 实践证明，发达国家探索总结出的独立性、专业性、效 率性原则，符合药品监管的客观规律，在实践中行之有效。 我国由于历史原因，药品监管体制相对落后，亟须借鉴国际 先进经验，深化药品监管体制改革。 四、深化药品监管体制改革的思路 当前，我国已进入药品安全风险的高发期，改革完善药 品监管体制迫在眉睫。药监工作应切实转变观念，把让人民 9 群众用上好药、新药、放心药置于首位，坚持科学的评判标 准，统筹评价药品的安全性与社会效益，不照顾、不迁就、不 搞平衡，坚决不允许疗效不明甚至有害的药物在市场上流通。 改革应按照独立、专业、高效的原则，进一步理顺中央部门 之间的职能，合理划分中央与地方的事权，深化机构、人事、 审评等方面的改革。力争经过 5 至 8 年的努力，在全面建成 小康社会的时候，使中国成为世界上用药最安全的国家之一。 第一，统筹推进药品和食品安全监管机构改革。在这一 轮机构改革中，原国务院食安办与国家食品药品监督管理局 合并，建立了新的国家食品药品监督管理总局。这是药品监 管制度改革的重要契机。考虑到食品安全工作已经建立起完 善的部际协调机制，各地也已建立起相应的组织机构。食品 与药品同属健康产品，在监管中有相似性，很多资源可以共 享新组建的国家食品药品监管总局将统筹协调食品、药品及 医疗器械、保健食品、化妆品等健康产品的安全监管。建议 在中央与地方的职能分工上，药品、医疗器械的主要监管职 能收归中央，并在全国设置若干派出机构，开展执法检查；食 品、保健食品、化妆品监管主要由地方负责。 第二，建立最严格最高效的审评制度。建议将药品审评 权集中在中央，取消地方的药物初审权。把技术审评与行政 审批程序合二为一，减少审批环节。放开上市许可与生产许 10 可的捆绑，修改药品管理法，建立上市许可人制度。建立 审评对象付费制度。 第三，清理现有药品批准文号，建立新的药品文号序列。 建议凡经过临床研究、确有疗效的创新药可以直接取得新药 号；所有仿制药需经过质量一致性评价，所有中成药均要按 照新的标准开展临床研究，符合审评标准的可以授予新药号。 设置 35 年的过渡期，到期后旧的药号将不再使用。 第四，建立以专家为主的药品监管队伍。建议针对审评、 检查工作的特点，设置兼有技术等级、行政职级功能的新的 职位序列。每一等级既代表专业水平，也代表国家授予的权 限。审评、检查工作人员的薪酬应与同等资历、学历、能力的 企业人员相当。 第五，建立与国际接轨的药品监管体系。建议全面推进 国内监管体制机制、标准规范与国际通行规则的衔接；建立 国际检查员队伍，开展全球监管