脊髓型颈椎病相关知识(附带病例)

脊髓型颈椎病相关知识脊髓型颈椎病相关知识 山西黄河骨科医院的专家介绍，脊髓型颈椎病以慢性进行性四肢瘫痪为特征。如骨赘 发生于颈椎体后方中央部分，或骨关节移位，则主要是脊髓受压或脊髓前动脉受压。亦可 有神经根同时受压的混合表现。 【病因病机】 引起本病的原因很多，归纳起来有以下几点。 (-)外伤 颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较 多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道 5%15%的颈椎病人有急性 外伤史。特别是颈椎骨折、脱位后出血、水肿波及椎间孔，骨折碎片移位直接压迫脊髓或 血管神经而引起的病理变化，或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓，椎体脱位或 半脱位，使椎管变窄等均可产生脊髓的压迫而引起临床症状。 (二)颈部的慢性劳损 长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损， 患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突 入椎管内，均可导致脊髓受压发病。 (三)颈椎退行性变 年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、 椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎 体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。 (四)椎管狭窄 由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管 内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可 发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎 孔本身狭窄，加之移位，可造成相邻椎孔间狭窄，而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓 型颈椎病发病的重要原因之一。当脊髓受压时间长，病变继续发展时，可出现脊髓变性、 软化，甚至出现脊髓空洞，病变区神经根也因受压而使神经根袖纤维化，严重压迫可发生 瓦勒变性。 (五)髓内血循环受阻 脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程 度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内 血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应 减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。说明脊髓由于受压、缺血可引起组 织病理性改变。 服部根据文献报道，病变部在颈椎 57 的 13 具尸体标本，经病理解剖学研究，发现 受累部相当于颈 6 髓节平面;由于颈髓缺血，引起受损的神经组织依次为灰质、锥体侧束、 脊髓丘脑束和后索。 (六)生物运动力学的影响 颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前， 若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。由于颈椎上部和延髓及颅内脑干相连， 当颈前屈度较大，颈髓受到较大的牵扯应力从偏后椎管内拉向前移，使颈髓变细，椎体后 缘突入椎管内，骨赘或椎间盘组织就可压迫磨擦颈髓致伤。颈后伸度较大时，颈髓增粗并 贴向后方，椎管内前方的后纵韧带变性增厚，后方黄韧带向椎管内隆起皱褶，使椎管前后 径减小 0.51.0 毫米。在椎管狭窄压迫颈髓时，反复作颈椎的前屈、后伸，范围较大时， 颈髓随之向上向下移动，可导致颈髓运动性摩擦创伤。所以说，颈椎在前屈后伸生物运动 力学的影响下，常促使颈髓病损加重。 【临床表现及诊断】 (-)临床表现 早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继 而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿 潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感 神经症状。 1、中央型病变初期颈髓灰质的前角和后角运动神经细胞的损害较突出。上肢麻木、力 弱，手部小肌肉受累，手部动作迟钝，精细运动功能障碍，无名指、小指麻木明显。常累 及骨间肌。鱼际肌萎缩等。属下运动神经无病损。为周围型麻痹，受累肌张力、腱反谢减 弱或消失，受累前角细胞支配肌萎缩和变性反应。 2、锥体束型病变 中央型病变发展，锥体束常受累，下肢麻木、力弱、踏棉感。甚者 下肢发紧，行走困难，易摔倒，或痉挛等。 早期锥体侧束上肢传导束部分缺血病变，因支配下肢传导束后索动脉较丰富，病损较 轻，肢体肌张力仅有不同程度增高。当病变累及 3、4 颈髓节时 Hoffmann 征阳性，锥体侧 束的下肢传导束所缺血性病变加重，下肢肌张力明显增高，腱反谢亢进，各部分位置觉、 振动觉减弱或丧失，对侧身体相应部痛觉、温觉减低或丧失。 3、横贯型病变 为锥体束病变向周围扩展，位于前、侧索部的脊髓丘脑束发生缺血病 损。脊髓型各病型的主要症状和体征如下表(表 5-1)： 表 5-1 脊髓型颈椎病分型的症状与体征表： 病 型 症 状 体 征 中央型 上肢麻木感或酸胀， 上肢肌力减弱， 手指精细运动障碍 上肢部分肌萎缩， 上肢腱反谢减弱或正常， 上肢感觉异常 锥体束型 中央型症状 下肢力弱步行困难 中央型体征 上肢腱反谢异常,下肢肌张力增高, 上、下肢病理反谢(+)或(-) 横贯型 中央型+锥体束型症状 躯干、干肢部麻木感或酸胀 中央型+锥体束型体征 躯干及干肢痛、温觉减弱 (二)诊断依据 脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科 疾病相混淆。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎 X 线片等进行分析，以作出早期诊断： 40 岁以上,有外伤史,结合上述症状及体征,可考虑为本病。病变节段不如神经根型明确， 亦可多节段性，多为慢性发病，多数病人的症状逐渐加重，部分病人病情发展较快。病 情发展到锥体侧束病变时，下肢发软、力弱或行走费力等;病变累及脊髓丘脑束时，患者多 有胸背部以下感觉差或有麻木感;颈髓灰质前、后角发生病变时，局限于上肢有力减弱和肌 肉萎缩，后者以上肢远侧手部小肌肉较明显;横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损 害区，需作胸背部详细检查。腰穿行脑脊液动力检查。可见有不同程度的梗阻表现。 肌张力可能增高，腱反射(肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射)可亢进。常可引出病理 反射，如霍夫曼征(Hoffmann 征)、巴彬斯基征(BAbinski 征)等阳性，甚至可出现踝阵挛和 髌阵挛。颈椎 X 线片检查，颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移，颈椎骨质增生或 椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。脊髓造影、造影剂在 颈椎间隙部分、完全受阻，可确定病变部位和受压情况)CT 和 MRI 在脊髓型颈椎病诊断 及鉴别诊断，CT 扫描与 MRI 两者都能准确测量椎管蛛网膜下腔狭窄程度，但在鉴别骨和 软组织挤压方面 CT 更为准确。对于脊髓受压，CT 更有助于分辨是单纯椎间盘突出压迫脊 髓，还是突出物与椎体后缘骨赘混合压迫。后纵韧带骨化之挤压脊髓，并能直接显示出骨 化区之形态、厚度等。MRI 克服了 CT 扫描视野局限和范围小的不足，能够直接显示出脊 髓的全貌及受压情况，并能从矢状面和轴面上显示早期椎间盘变性的表现和晚期脊髓全长 变性的病理征象，如变性、萎缩、坏死和空洞形成等。肌电图检查对本病有一定帮助。 【鉴别诊断】 (-)脊髓中央型病变和根型颈椎病 1、脊髓中央型病变，为患侧上肢力弱。手指精细动作功能差，有麻胀感，手部小肌肉 萎缩较明显，可累及双侧，一侧较重。神经根型颈椎病，患手肌肉萎缩较轻，主要为神经 根受到刺激，表现为患侧颈肩臂部疼痛，并向上肢放射。 2、脊髓中央型病变者多数 X 线片显示下颈椎椎管前后径有狭窄改变，最窄的部位在 13 毫米以下。神经根型颈椎病椎管前后径多在正常范围内或轻度狭窄。 (二)脊髓肿瘤 位于硬膜外的肿瘤多为神经纤维瘤或转移瘤等，此种瘤容易和脊髓型颈 椎病症状相混淆。肿瘤发病率较低，10 多岁至老年人皆可发病;脊髓型颈椎病的发病年龄多 在中年以上。肿瘤发病部位常偏于一侧，症状系持续加重，表现为一侧根性剧痛。脊髓型 颈椎病无根性剧痛。 颈椎 X 线片检查：脊髓肿瘤患椎部骨质破坏，椎间孔扩大，椎弓根部变形及椎弓间距 增宽等。脊髓型颈椎病颈椎生理弧度变直或向后凸，椎体稍后移，颈椎骨后关节旋转错位， 或齿状突半脱位，椎体前后缘均有不同程度骨质增生，后缘骨赘生物凸向椎管内，椎间盘 退变，椎管前后径在 13 毫米以下。 生化检验：脊髓肿瘤病人脑脊液蛋白定量常超过 1.3 克/升;在脊髓型颈椎病人，脑脊液 蛋白定量检查可增高，但多在 1.3 克/升以下。 还有脊髓空洞症，常在脊髓之颈膨大处。有感觉分离及椎体束症状;粘连性蛛网膜炎， 脊髓造影可见造影剂分散呈点滴状;肌萎缩性侧变硬化症，发展缓慢，手内在肌有明显萎缩， 可发展至完全瘫痪，但无感觉障碍。 此外，须与骨科疾病如颈椎骨折脱位、颈椎结核、骨肿瘤及后纵韧带钙化等鉴别。后 纵韧带钙化是近年来被认识的疾病，在中年以后出现，原因不明，颈椎为好发部位。还有 黄韧带钙化可致颈椎的椎管明显狭窄，导致脊髓前后方受压，侧位片可见椎体后方有连续 钙化阴影，一般位于颈 2 以下，可延续到胸椎。 【康复治疗】 脊髓型颈椎病康复治疗适应症：病程短，症状较轻，或病情较重，椎管前后径在 11 毫 米以上，颈椎后移，骨关节错位，棘突偏歪，生理弧度后凸，颈椎失稳，或年龄较大，病 情久而症状重，病人健康状况差，估计手术治疗效果不理想者。 (-)手法康复治疗 手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。其治疗作用有：疏通脉 络，促进患部血液循环及新陈代谢;增大颈椎间隙及椎间孔，纠正患椎移位，解除神经根 的压迫及刺激;松解神经根及软组织粘连，缓解症状;缓解肌肉痉挛，平衡肌应力，恢 复颈椎活动;对瘫痪患者，可减轻肌肉僵缩，防止关节僵直及畸形，调节机体内外平衡， 有利于功能康复。如行颈部痛点按摩，运用分筋、弹拨、推压、理筋、镇定等手法，充分 松解斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、颈椎棘突两侧软组织;点按风池、大椎、肩井、项强、 颈中、膻中、后顶、前顶、百会、上星、手三里、合谷穴等;并结合主动或被动颈部功能活 动。每次手法治疗 1520 分钟。 (二)颈椎牵引康复治疗 脊髓型颈椎病，部分病人可行坐位颈椎牵引治疗，如果颈椎生 理弧度后凸或患推后移者，或老年体弱者，应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。 轻症者采用间断牵引，每日 l3 次，每次 30 分钟至 1 小时，重者可行持续牵引，每日牵 引 68 小时。牵引重量按患者体质而定，常以 510 千克为宜。一般 30 次为 1 疗程，如 果有效，可继续牵引 12 个疗程。 (三)物理康复治疗 常用的方法有：药物离子导入法、超声疗法、电疗、醋疗、蜡疗、 药磁治疗器疗法、红外线疗法、阳光浴、森林浴、矿泉浴、海水浴等。 (四)功能康复治疗 脊髓型颈椎病一经诊断，应根据病情建议病人参加轻体力劳动，或 免重体力劳动，或休息治疗，预防继发性损伤加重病情。 1、脊髓型颈椎病多有椎管狭窄，应注意防止头、颈部外伤，行走时防止摔倒，乘车时 防止急刹车造成颈部损伤。 2、该病多有颈肌紧张或颈活动受限，部分患者用力作颈部功能锻炼，常会影响病情发 展，特别对颈椎失稳、椎管前后径狭窄患者，作过度颈部后伸或后旋活动或旋转活动，可 引起颈髓在椎管内的磨损性病损，影响康复治疗，应作适当的动静结合的功能康复。 3、根据病情，进行适当的锻炼，以提高患者体质。患者在早晚适当散步，活动全身关 节，作轻度头颈肩操，防止颈部过度劳累，颈枕高低适当。严重患者适当限制颈部活动， 应用颈围领保护颈椎失稳。 脊髓型颈椎病患者需要适当休息，但不能绝对化。在医师的指导下需积极地进行功能 活动，以调整颈椎和周围组织的关系，缓解脊髓及神经根的病理刺激，改善血液循环，松 解肌肉痉挛，增强肌力和颈椎的稳定性，减轻颈椎病的症状。在急性期应以静为主，动为 辅;在慢性期以动为主，可作头颈运动、医疗体操，打太极拳，练八段锦，在椅子上及床上 运动，或练康复保健功十法。 (五)药物外治康复保健治疗 结合临床常见的颈椎病，以温经散寒，搜风除湿，活血化 瘀，消肿止痛，滋补肝肾为主的中草药制剂治疗，有标本同治的作用。我院骨伤科颈椎病 研究室常用的外治方法有：神康药磁发生器疗法、药物颈枕疗法、药物离子导人疗法、药 物熏洗疗法、药物热敷疗法、通络散热熨疗法，以及生物全息疗法、四极感应脊柱疾病疗 法、药线点灸疗法等、可选择应用。 (六)药物康复治疗 1、中医辨证论治脊髓型颈椎病多采用散风祛湿，活血化瘀，通髓和营，补肾养肝，舒 筋止痛的药物治疗。 (1)肝肾阴虚，风寒湿阻型。 治则：滋肾养肝，散寒除湿。 方药：三痹汤加减(黄芪 30 克、当归 10 克、熟地 15 克、羌活 10 克、党参 15 克、白 芍 20 克、细辛 5 克、独活 10 克、秦艽 15 克、川断 15 克、鸡血藤 30 克、仙灵脾 15 克、 苍术 20 克、炙甘草 5 克)。 用法：每日 1 剂，清水煎，分早晚服。 (2)血瘀气滞，肝肾亏损型 治则：活血和营，调补肝肾。 方药：壮骨通髓场(刺五加、丹参、杜仲、淫羊藿、狗脊、鹿含草、秦艽、龟板(酥炙) 各 15 克，川芎、当归、地鳖虫各 10 克，千斤拔、黄芪各 30 克，制马钱子粉 0.3 克吞服， 猪尾椎骨 150 克先煎)或补阳还五汤加减。 用法：每日 1 剂，清水煎，分早晚服。 (3)血瘀气滞，正气亏损型 治则：活血除痹，益气养血。 方药：三痹汤加淫羊霍、龟板(酥炙)、黄精、何首乌各 15 克，或独活寄生汤加减。 用法：每日 1 剂，清水煎，分早晚服。 (4)血瘀气滞，肝肾气血亏虚型 治则：活血养血，补益肝肾。 方药：活血通髓汤加黄精、杞子、何首乌各 15 克。 用法：每日 1 剂，清水煎，分早晚服。 (5)肝肾阳虚兼挟寒湿型 治则：温补肾阳，祛寒除湿。 方药：肾气丸加减(山萸肉 10 克、茯苓 15 克、附片 5 克、仙灵脾 15 克、党参 15 克、 肉桂 6 克、仙茅 10 克、南星 10 克、鹿筋 10 克、木瓜 15 克、白术 15 克、羌活 10 克、当 归 10 克、黄芪 30 克、炙甘草 5 克)。 用法：每日 l 剂，清水煎，分早晚服。 (6)血瘀气滞，阳脉闭阻型 治则：活血通髓，补气和营。 方药：补阳还五汤加味(赤芍 15 克、川芎 10 克，当归 10 克、地龙 15 克、黄芪 100 克、 红花 10 克。桃仁 10 克、地鳖虫 10 克、丹参 20 克、仙灵脾 15 克、秦艽 15 克、党参 15 克、 紫河车 20 克、炙甘草 5 克)。 用法：每日 l 剂，水煎，分早晚服。 (7)气血亏虚，阳脉闭阻型 治则;补益中气，活血通络。 方药：补中益气汤加减(黄芪 50 克、党参 15 克、白芍 15 克、白术 15 克、葛根 20 克、 郁金 10 克、茯神 15 克、鸡血藤 30 克、当归 10 克、川芎 10 克、片姜黄 15 克、仙灵脾 15 克、秦艽 15 克、地鳖虫 10 克)，或补血通髓汤加减。 用法：每日 l 剂，水煎服，分早晚服。 (8)脾虚湿盛，清阳瘀阻型 治则：健脾祛湿化瘀。 方药：参苓白术散加减(党参 15 克、茯苓 15 克、白术 15 克、扁豆 10 克、陈皮 3 克、 砂仁 10 克、羌活 10 克、葛根 20 克、南星 1O 克、鹿筋 10 克。淮山药 10 克、过江龙 25 克、天麻 10 克、丹参 15 克、鸡血藤 30 克)。 用法：每日 1 剂，清水煎，分早晚服。 2、西药治疗维生素 E 丸、维生素 B1、维生素 C 丸，用于增强疗效，布络芬或消炎痛 用于止痛。 (七)穴位注射治疗 根据患者病证辨证选择穴位进行注射治疗，可很快缓解临床症状， 常用的有当归注射液、丹参注射液、夏天无注射液、维生素 B1 注射液、维生素 Bl2 注射 液等，每穴注射 2 毫升，每日或隔日 1 次，10 次为 1 疗程。 (八)针灸与小针刀治疗 (九)食疗与康复 营养对人类治病防病与健康长寿具有明显的影响。人体器官与细胞正 常机能的维持，均有赖于合理的营养，不合理的营养可以引起许多疾病，加速人体的老化， 导致早衰死亡。在影响人类抗病延寿的各种因素中，营养因素起着重要的作用。要做到防 病治病、延缓老化过程与延长人类寿命，就应该注意营养食疗与康复卫生问题。 (十)手术康复治疗 经手法与综合性治疗的脊髓型颈椎病，症状无改变或加重者，可根 据患者病情需要及身体健康状况进行手术治疗。有关手术治疗适应症、手术操作方法等内 容详见手术治疗章节。 【病案讨论】 例 l，冯某某，女，59 岁，工人，广西桂平市油麻乡供销社。1984 年 7 月 7 日就诊。 病史：5 年半来病人颈背痹胀，右上肢麻木、力弱、沉胀酸累，不能抬举，下肢肌力 正常，颈胀累、乏力，无颈部外伤史。 检查：患者颈肌松弛，颈部活动尚好。右手背骨间肌及大、小鱼际肌稍萎缩，前臂肌 肉明显萎缩。上、下肢键反射可引出。四肢肌张力、肌力尚好，下肢位置觉及振动觉正常。 上、下肢病理反射征()。两上肢平伸右手有颤动。 X 片示(28898)：颈曲后凸，颈 36 间隙变窄，后小关节稍模糊，相应椎体缘较致密， 颈 4 椎体后缘有较明显的骨质增生，突向椎管，椎体稍向后移。测定颈 45 椎管前后径 100 毫米。 CT 检查：颈椎前后缘骨质增生，椎管狭窄，颈 4 稍向后移位，颈 4-5 椎间盘退变。 讨论：患者右上肢麻木，力弱 5 年半，为颈髓症状。由于颈部劳损，颈曲稍后凸，导 致颈椎失稳，应力致使颈 4-5 椎间盘退变，椎体后移，而椎体后缘骨质代偿性增生，致使 颈 45 椎管狭窄改变，颈椎在伸屈活动时可使颈髓受到磨损，炎症刺激或颈髓受压引起颈 髓灰质前角及后角神经细胞损害，而发生有手背侧骨间肌及大小鱼际肌和前臂肌肉萎缩。 下肢正常，其病变仅限于灰质。 中医辨证分析：因颈部劳役太过，罢极伤本，督脉受损，经脉不畅，血瘀气滞，伤及 中气，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，肝肾亏损，髓枯筋痿。舌红少苔， 脉细数，为血瘀气滞，肝肾亏损之象。 诊断：西医诊断：脊髓型颈椎病(中央型)。中医诊断：痿证(血瘀气滞，肝肾亏损 型)。 治疗：手法治疗：手法按摩，整复后移的颈 4 椎体，使椎管狭窄得到改善。颈药 枕仰卧治疗。中医辨证治疗。治则：活血和营，调补肝肾。方药：壮骨通髓汤加减或补 阳还五汤加减。每日 1 剂，水煎分早晚服。针灸与药物外治结合。治疗 29 天复查，颈 4 移位纠正，颈曲度正常，病人症状明显好转。8 个月后复查临床症状完全消失。 例 2，黎某某，男，60 岁，干部，广西桂平市园林管理所。1995 年 3 月 2 日就诊。 病史：半年来病人左上肢麻木、疼痛，双下肢力弱，左侧较重，步态不稳。 检查：患者颈部活动功能较差，颈肌较板;颈后都压痛广泛，颈 3 棘突两侧有结节肿块， 压痛明显。双上肢腱反射可引出、左侧桡骨骨膜反应征(+)，左侧 Hoffmann 征(+)，双侧 Babinski 征(-)，双下肢肌张力增高。双下肢位置觉存在，右侧振动觉消失，左侧正常，躯 干及下肢针刺觉存在。 X 线片示(25965)：颈 3 椎体稍后移，颈 34 旋转移位，椎后缘骨质增生，后小关节 稍模糊，颈 34 椎管前后径为 10.8 毫米，椎管狭窄。 CT 检查：颈 34 椎管狭窄并骨质增生，椎间盘退变，颈髓无实质性损害。 讨论：患者左上肢麻木、疼痛为颈髓灰质病损合并神经根受累所致;颈椎病变出现下肢 麻木，力弱症状，结合左侧 Hoffmann 征(+)，左侧桡骨骨膜反应征(+)及双下肢肌张力增高， 表明脊髓锥体束受累。颈 34 椎管前后径为 10.8 毫米，在临床诊断上意义更大。 中医辨证分析：颈部软组织劳损，骨关节错缝，经络阻滞,气血运行不畅，血瘀气滞， 局部感受风寒湿邪，故上肢麻木疼痛;病程日久则正气亏损，而双下肢力弱，步态不稳。舌 淡苔白，脉沉弱，为血瘀气滞，正气亏损之象。 诊断：西医诊断：脊髓型颈椎病(锥体束型)。中医诊断：痹证(血瘀气滞、正气亏 损)。 治疗：药颈枕疗法;痛点封闭：用 0.5%1.0%普鲁卡因 5 毫升加强的松龙 50 毫克， 分两痛点封闭。神康药磁发生器热疗法。颈椎牵引疗法。手法治疗：手法整复颈 34 旋转后移，按摩松解颈部软组织，结合点穴疗法