肺结核合并糖尿病20例临床分析

肺结核合并糖尿病肺结核合并糖尿病 2020 例临床分析例临床分析 贵州省思南县疾病预防控制中心 盛章鹏 肺结核和糖尿病是我国发病率较高的两种疾病，糖尿病患者免 疫力下降，极易感染肺结核，两者合并存在可相互影响，如不及时 采取恰当的治疗措施可使两病急剧恶化，形成恶性循环；如能及时 诊断，并予积极治疗，其预后仍会获得好的结果，因此为提高肺结 核合并糖尿病的治疗效果，找出相应对策，现将思南县疾病预防控 制中心结核科 2009 年 2 月-4 月收治肺结核合并糖尿病患者 20 例诊 治情况分析如下。 1 资料与方法 11 一般资料 初治肺结核合并糖尿病患者 20 例中，男 12 例，女，8 例，年龄 3564 岁，平均年龄 49 岁，年龄 4O 岁 3 例 (15)，4050 岁 8 例(40.0 )，50 岁以上 9 例(45.0 )。先 发现糖尿病后发现肺结核 14 例(70.0)，先发现肺结核后发现糖尿 病患者 6 例(30)。1 型糖尿病 2 例(10)，2 型糖尿病 18 例(90 )。 12 诊断标准肺结核诊断标准按照肺结核诊断和治疗指 南 ，糖尿病诊断 WHO 糖尿病诊断标准。 13 临床症状 (1)以多饮、多食、多尿、体重减轻，摄胸 片检查发现肺结核 3 例。(2)有明显呼吸道症状，咳嗽、咳痰、咯血、 伴全身中毒症状 10 例。 (3)无呼吸道症状而仅有结核中毒症状 1 例。 (4)有结核中毒症状住院后经测试血糖，尿糖发现 6 例。 14 辅助检查空腹血糖166 mmolL 10 例。血沉均有不同程度增快。 20 例查痰找抗酸杆菌，阳性 12 例。胸部 x 线影像学表现：病变累 计 1 个肺野 8 例、2 个或以上肺野 12 例；以浸润为主的 12 例，以 空洞为主 5 例，干酪型 3 例。 15 治疗方法 (1)糖尿病治疗：采用控制饮食、合理运动、 健康教育及药物治疗相结合的综合治疗方法。空腹血糖111 mmolL 或病情较重，并发酮症酸中毒、高渗状态者首选胰岛素治 疗；空腹血糖111 mmolL 以下者采用口服降糖药物，剂量根 据血糖检验结果调整。(2)抗结核治疗：选用异烟肼(H)，利福平(R)， 链霉素(S)，吡嗪酰胺(Z)，乙胺丁醇(E)为主要药物组成联合化疗方 案，强化期 3 个月，巩固期 6 个月，药物剂量按公斤(kg)体质量计 算。总疗程 9 个月。 2 结 果 20 例病例抗痨疗程结束时，肺结核病情好转、病灶吸收者 15 例(75)，空洞缩小或闭合者 4 例(80)，痰菌 3 个月转阴 10 例(83 )，病情恶化无效 1 例(5 )。糖尿病患者血糖控制理想 14 例，较好控制 4 例，总有效率(90 )。血糖控制不良 2 例，7 例 患者中肺结核吸收好转 1 例，无变化 2 例，病灶进展 2 例，死亡 1 例。死亡者为未完成抗结核疗程，降糖治疗不规范的血糖控制不良 者，死于多器官功能衰竭。 3 讨 论 结核病与糖尿病均为临床常见病及多发病，且两病并发的 患者数呈逐年增多趋势，合并糖尿病的肺结核近几年来每年以 246 递增，其发病率较一般人群高 28 倍，且肺结核大部分较重。 肺结核病与糖尿病联系密切，素有姐妹病之称。糖尿病可促发结核 病发病，主要机制首先是由于糖尿病患者胰岛素分泌不足，导致糖、 蛋白质、脂肪代谢紊乱，造成营养不良，易感染结核，使病情恶化； 其次，糖尿病患者血液中糖、三酰甘油及酮体增加，可造成酸性环 境，有利于结核杆菌繁殖生长；再次糖尿病患者维生素 A 缺乏，使 呼吸道黏膜上皮对外界感染抵抗力下降，易被结核杆菌感染 ；同时 糖尿病患者抗体及补体产生减少，细菌免疫力降低，细胞的移动性、 趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低，结核杆菌不易被清除也 是糖尿病促发肺结核易发病的原因之一，最后糖尿病微血管病变累 及肺部，使肺通气血流比例失衡，肺组织尤其是下肺氧分压增高， 适合结核杆菌生存促发下肺结核发病。另一方面，由于肺结核导致 发热、中毒症状等消耗，可导致胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功 能降低，影响胰岛分泌功能 ；同时结核病人胰岛形态和组织的化学 成分有变化，胰岛损害的程度与结核损害的程度成正比，加之某些 抗结核药物如异烟肼、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定的影响， 结果是结核病对糖尿病的发生发展亦产生负面影响，肺结核影响糖 尿病人的糖代谢，从而加重糖尿病，两者形成恶性循环。研究表明 若血糖控制良好，则肺结核病灶容易吸收，空洞易闭合，痰菌易阴 转，与单纯患肺结核者治疗效果无显著差异。 分析本组 20 例肺结核与糖尿病并存病例显示如下特征：(1)肺 结核合并糖尿病以中老年以上患者居多占 88%，因老年患者免疫力 差，无症状结核多见，故肺结核发病多不典型，缺乏明显的结核中 毒症状，其影像学表现病灶广泛，易肺内播散，且变化快、可累及 多个肺野、病变部位不典型、多发空洞、并伴有支气管播散等特点， 易与肺炎、肺脓疡、肺癌等混淆，从而影响早期诊断。(2)两病以糖 尿病先发病居多，发生率为 70 ，且糖尿病患者病程较长者发病 率较高，表明糖尿病病史长短与肺结核发生率高低成正相关。(3)多 肺叶浸润较单肺叶浸润重，本组死亡 1 例均为侵犯两叶以上者，此 类病例易恶化造成多器官功能衰竭。(4)本组 20 例患者中，血糖控 制满意患者，肺结核痊愈率高；血糖控制不良 2 例中 1 例无变化， 病灶进展 1 例，死亡 1 例，均为治疗配合较差，血糖控制不满意的 患者，表明肺结核能否痊愈不但与抗痨治疗相关，也与糖尿病患者 血糖控制与否相关，当口服降糖药物治疗效果不理想时，应积极使 用胰岛素控制血糖，迅速控制血糖，有利于结核治疗，同时又储存 能量，增强免疫力。对于血糖控制不良者，治疗时间要适当延长， 对中型、重型及复发患者可延长至 1218 个月。 总之，肺结核合并糖尿病的关键是早期诊断，早治疗，对于糖尿病 患者有发热、咳嗽、咳痰等不适时，应及时行 X 线或 CT 检查，反复 痰查找抗酸杆菌细菌学检查，必要时行纤支镜刷检等检查以免漏诊、 误诊。即使影像学改变不典型，也应考虑到结核病的可能。对肺结 核患者，若化疗效果不佳，胸片提示病灶扩大，痰菌治疗 1 月以上 未阴转者，应警惕肺结核并发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳的 可能，应随时监测血糖。肺结核合并糖尿病患者的良好血糖控制是 取得良好预后的关键，在使用胰岛素治疗时，可适当放宽饮食控制， 给予高蛋白维生素食物，以满足肺结核治疗需要。此外，由于口服 降糖药物与抗痨药物长期联用易损害肝脏，临床上需注意肝功能监 测，必要时停用损害肝脏的降糖药物，以改用胰岛素治疗。 参考文献 1 中华医学会结核学会肺结核诊断和治疗指南s中华结核和呼吸杂志，2001，2(24)： 71 2 陆再英，钟南山内科