肝胆外科医学论文范文 优秀医学论文

结肠黑斑息肉综合征致套叠结肠黑斑息肉综合征致套叠 1 例例 来源：医学论文发表来源：医学论文发表创新医学网创新医学网 / 作者：王磊 施红旗 陈宗静 李劲节 作者单位：325000 温州医 学院附属第一医院肝胆外科 【关键词】 结肠 黑斑息肉 综合征 黑斑息肉综合征伴降结肠套叠，较为少见。作者在临床工作中 遇见 1 例，报道如下。 1 病例资料 患者 女：22 岁。出生后 6 个月曾行肠套叠手术，7 岁和 13 岁 时曾行肠粘连松解手术。2006 年 12 月 11 日胃镜检查：慢性浅表性 胃炎、胃多发息肉。2006 年 12 月 28 日结肠镜检查示：黑斑息肉综 合征。2007 年 5 月 31 日因腹痛、腹胀 1 年余，加重 1 周收住入院， 查体：皮肤巩膜无黄染，眼睑、口唇、四肢远端可见色素沉着，左 下腹膨隆，右下腹可见一纵行手术瘢痕，约 20cm，一横行手术瘢痕， 约 8cm，左下腹压痛，无反跳痛，左下腹可扪及一包块，约 10cm6cm5cm，肠鸣音活跃，78 次/min。腹部 CT 检查示：肠 套叠。患者入院后予禁食、胃肠减压、输液、抗生素等治疗后腹痛 无缓解，腹胀加剧，肛门无排便及排气，于 2007 年 6 月 5 日行手术 治疗，术中见小肠、结肠表面凹凸不平，可扪及大量大小不等的息 肉，回盲部粘连严重，降结肠系膜呈游离状，降结肠套入乙状结肠 约 20cm，套叠处结肠内有一枚息肉，约 4cm3cm2cm，行肠黏 连松解、肠套叠回纳、降结肠部分切除、降结肠双腔造瘘术，术后 从降结肠造瘘口取出 1 枚息肉，约 2cm2cm1cm。病理诊断： Peutz-Jeghers 性息肉。 2 讨论 黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一种常染色体 显性遗传性疾病，以皮肤黏膜多发黑色素斑和消化道多发性息肉为 特征1。本病例患者眼睑、口唇、指趾掌面均有色素斑。PJS 的胃 肠道息肉多发于小肠、十二指肠，结直肠次之，胃最少见。本例经 内窥镜检查发现胃和结肠均有多发性息肉。PJS 的腹部症状以反复 肠套叠、消化道出血和阵发性腹痛为主。息肉偶可脱出肛门外。患 者多以腹痛、腹胀，肠套叠入院，且套叠部位多在回盲部。本例患 者既往有肠套叠手术史，本次又因肠套叠入院，肠套叠为降结肠套 入乙状结肠，较为少见。PJS 主要根据家族史、皮肤黏膜色素斑及 胃肠道多发息肉这三大临床特点作出初步诊断。以往认为 PJS 息肉 癌变可能性很小，如不发生急腹症不需治疗。随着对本病认识的不 断深入，本病的息肉癌变危险性较高，而且胃肠道息肉也会导致肠 套叠引起肠梗阻等。对反复发作内窥镜又无法切除的复发性结肠息 医学论文发表创新医学网 / 肉，特别是伴有腺瘤样改变的应考虑作病变部位结肠切除术。 【参考文献】 1 张启瑜主编. 钱礼腹部外科学. 第 3 版. 北京:人民卫生出版社， 2006.480481. 内镜治疗急性重症胆管炎内镜治疗急性重症胆管炎 39 例例 来源：医学论文发表来源：医学论文发表创新医学网创新医学网 / 作者：王旭浩， 孙诚谊， 王学汉， 胡康， 何贵省 作者 单位：(贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550004) 【摘要】 目的： 探讨内镜在重症急性胆管炎(ACST)急诊 治疗中的价值。方法： 直径 120 次/min，(3)体温39 或 医学论文发表创新医学网 / 20109/L，(5)胆汁呈脓性伴胆管内压明显增高，(6)血培养阳性。 1.2 一般资料 全组 39 例，男 26 例，女 13 例。年龄 4578 岁(平均 65.6 岁)，70 岁以上 6 例(15.38%)。3 例有 2 次以上开腹胆道手术史，6 例有经内镜括约肌切开术(EST)病史，5 例伴有严重的内科疾病(1 例 心律失常，2 例糖尿病，2 例肝硬化门静脉高压症)。全组 39 例中， 乳头部结石嵌顿 9 例，胆管结石 27 例(12 颗 12 例，2 颗以上 15 例)，胆道术后胆管良性狭窄 1 例，乳头肿瘤 1 例，胆管恶性狭窄 1 例(胰头癌 1 例)。 1.3 治疗方法 治疗前检查肝肾功能、血淀粉酶，建立静脉通路抗休克、抗 感染治疗;术前咽喉部地卡因局部麻醉，肌肉注射安定 5 mg，静脉注 射山莨菪碱 10 mg;术中监护心率、血压和血氧饱和度。采用十二指 肠镜(日本奥林巴斯公司 TJF200，240 型)观察十二指肠乳头，发 现乳头肿瘤并进行活检;乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，再插 管行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)，插管困难者先行乳头括约肌切开 再插管。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，同时送细菌培养和药 物敏感试验;缓慢注入造影剂明确胆管炎病因后立即从造影管抽出造 影剂，避免胆管内造影剂过度充盈。对于直径1.2 cm 的 12 颗胆 管结石，选择性行 EST 后网篮取石，放置鼻胆引流管(ENBD);对于 结石较大取石有困难、结石多发、1 次难以取尽者，直接放置鼻胆 管于梗阻结石的近端，待病情稳定后再行内镜取石或开腹手术;对于 胆管狭窄(良性或恶性)，扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近 端;对于乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向者，直接行内镜 下 ENBD，退出内镜后，鼻胆管直接抽出胆汁和造影剂后再从鼻腔 引出，拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管，连接负压吸引器，如负 压吸引效果不好，将鼻胆管直接下垂于床旁，胆汁自然排出。 1.4 术后处理 内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况， 第 1 天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食 12 d，但 不禁水,2 d 后进流质或半流质饮食。对术中胰管显影或操作不顺利 者，给予抑制胰酶分泌药物以预防急性胰腺炎的发生。 2 结果 2.1 成功率和疗效 39 例 ACST 病人中，完成 ENBD 36 例，EST 36 例，内镜 医学论文发表创新医学网 / 治疗总的成功率 92.30%。3 例插管造影失败，均由于胆道严重狭窄， 无法插管所致，行外科手术引流。ENBD 病例中，3 例鼻胆管在口 咽部、胃腔内和胆管内打折，2 例因剧烈咳嗽、呕吐而脱出，1 例因 体外固定不牢被病人不慎拉出，经调整鼻胆管位置或重新放置鼻胆 管引流成功。EST 同时取石 36 例，鼻胆管造影显示 35 例结石全部 取出，1 例结石残留再次 ERCP 取石。急诊内镜治疗未取石 3 例， 胆管炎得到控制后，外科手术取石。ENBD 36 例病例胆管炎症状 24 h 内得到缓解，412 d(平均 5.6 d)后胆汁细菌培养阴性。所有良性 病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，胆道恶性病变 由于胆管的多处狭窄 3 例引流失败，平均引流时间为 5.5 d(314 d)， 急诊行 EST+ENBD 的引流时间是 6.5 d。 2.2 并发症 未发生与内镜操作有关的严重并发症，无消化道穿孔和死亡。 内镜治疗后，有 3 例出现急性轻型胰腺炎，经保守治疗 35 d 后好 转;1 例重症急性胰腺炎，经过保守治疗 18 d 后好转;1 例 EST 病例出 现十二脂肠乳头出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药 物出血停止。并发症总发生率 12.80%。 3 讨论 ACST 一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。 由于 ACST 起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵塞胆汁排泄 不畅很难进入胆道系统内2。因此，抗感染和抗休克治疗的同时必 须尽早进行胆道引流，有效地解除胆道梗阻。传统手术方法采用胆 总管切开引流，但由于病人年龄因素及肝功能不同程度受损，常伴 有糖尿病、高血压、心肺功能不全等疾病，手术风险大;部分病人又 有多次胆道手术史，腹腔内的广泛粘连使手术难度加大，容易损伤 周围脏器，手术并发症及病死率较高。本组资料中年龄超过 70 岁者 达 15.38%，3 例有过 2 次以上胆道手术史，伴有内科疾病者占 12.8%。 近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可 通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤性小，对于年龄较大，心肺 功能较差，不能耐受手术风险的病人是一个极好的治疗手段3，4。 急诊内镜胆道引流在治疗即刻就可引流出大量脓性胆汁，35 例患者 在内镜治疗后 24 h 内胆管炎症状缓解，部分病例可以同时解除重症 胆管炎的病因，35 例急诊 1 次取出全部结石。 ACST 病人病情危重，生命体征不稳定，内镜治疗力求快速、 简便，迅速解除胆管梗阻为目的，但又不拘泥于降低再手术率。对 于十二指肠乳头部嵌顿结石，插管困难，针刀切开乳头后结石即落 入十二指肠，既方便插管行 ENBD，又取出了结石。对于操作熟练、 有取石经验的内镜医生，可以在行 EST 同时取出胆管结石;但对十二 脂肠乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向患者，不主张急诊 医学论文发表创新医学网 / 行 EST，以免发生穿孔及出血等并发症。当病人不能耐受取石或结 石较多较大，估计不能一次取尽结石的情况下，应直接放置鼻胆管 引流，不要过分强调一次完成取石。 ACST 行 ERCP 治疗前必须有手术或 PTCD 的准备，一旦内 镜治疗失败必须采取相应的处理，因为注入造影剂后会加重胆管内 的压力，造成感染逆行进入血液5，6。ERCP 治疗时，只能注入少 量造影剂，如造影管能直接插入胆管，则先抽取胆汁，以降低胆道 压力，然后再注入造影剂;如无法置入鼻胆引流管，则考虑开腹引流 或行 PTCD，不要长时间观察等待，以免延误治疗。 尽管 ENBD 有着良好的引流效果，但仍然存在引流管引流 不畅和脱落的问题。引流不畅表现为鼻胆管引流量骤减，经鼻胆管 注射造影剂或冲洗鼻胆管时鼻胆管不通畅，X 线下发现引流管打折; 造影剂直接注入肠腔胆道不显影或鼻胆管引流量突然增多而颜色变 淡，系引流管滑出胆道所致。为避免鼻胆管引流不畅，治疗中应利 用导丝选择引流范围最广泛的胆管部位;鼻胆管放置到梗阻以上部位 后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻胆管应同 步，如能在 X 线透视下退镜更为可靠，直至十二指肠镜头退出口腔， 助手接牢鼻胆管，以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、 口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长，以防鼻胆管打折;在透视下牵 出盘曲的鼻胆管时不要过快，以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管 要牢靠。ACST 病人出现神志改变时可将导管拔出，此时须限制病 人双上肢活动;病人剧烈咳嗽、呕吐时，引流管在胃肠道强烈蠕动的 情况下易滑出胆管，此时病人须卧床，同时采取措施减轻或制止呕 吐。 本组资料表明，ENBD 能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性 胆汁，迅速消除急重症胆管炎症状;能在内镜取石后冲洗碎石，防止 取石不净引起的结石嵌顿和造影后感染7;ENBD 有利于胰液引流， 降低胰管压力，减少胰腺炎的发生;ENBD 可重复胆道造影，进一步 明确胆道有无残余结石;ENBD 可取胆汁作细菌培养和药敏试验，指 导临床合理用药同，有利于每天观察胆汁引流量和颜色，同时作胆 汁常规检查，寻找脱落细胞以协助病因诊断。 【参考文献】 1 Lai ECS ,Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis-the high-risk patientsJ. Ann Surg, 1900(1):55-65. 2 周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病 菌与药物敏感的临床研究J.中国现代医学杂志，2001(4)：40. 医学论文发表创新医学网 / 3 Michael GT, Rarity MB, Margaret F, et al . Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management updateJ. World J Surg, 1998(11):1155-1162. 4 秦桂跃.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管 结石的临床研究J.实用临床医药杂志，2009(21)：44-45. 5 高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发梗阻性 化脓性胆管炎的急诊内镜治疗J.中国内镜杂志，2001(2)：47-48. 6 惠晨驰，王敏，缪林，等.治疗性 ERCD 在胆囊切除术 后综合症中的临床应用价值J.实用临床医药杂志，2009(15)：33-34. 7 周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的 内镜诊断和治疗J.中华消化内镜杂志，2001(12)：335-337. 经皮肝穿刺胆道内外引流术经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术姑息性治疗恶性梗阻性化疗栓塞术姑息性治疗恶性梗阻性 黄疸临床体会黄疸临床体会 来源：医学论文发表来源：医学论文发表创新医学网创新医学网 / 作者：董重谋，孙青龙，吴丽娟 作者单位：157011 黑龙江 牡丹江，牡丹江林业中心医院放射线科 【摘要】 目的 探讨经皮肝穿刺胆道内外引流术(PTCD)+化 疗栓塞术(TALE)在恶性梗阻性黄疸姑息性治疗中的疗效。方法 采 用经皮肝穿刺技术胆道内外引流管植入及 Seldinger 穿刺技术行肿瘤 动脉造影灌注化疗栓塞相结合的双介入治疗方法。结果 全部患者经 皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功，留置内外引流管 13 例，外引流 管 16 例，双侧引流外引流和内外引流 2 例，31 例患者均行动脉灌 注化疗术，9 例患者行动脉灌注化疗栓塞术，治疗后总胆红素明显 下降。结论 经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性 黄疸临床治疗中是比较理想的姑息性治疗方法。能明显提高生活质 量，延长患者的生存期。 【关键词】 梗阻性黄疸;经皮肝穿刺胆道内外引流术;化疗栓 塞术 恶性梗阻性黄疸是好发于高龄病人，发病率与病人年龄呈正 相关，也是常见恶性肿瘤并发症之一。而且恶性梗阻性黄疸在发现 时常已到晚期而不能做外科根治术，姑息性外科旁路分流手术的术 后并发症及死亡率又相当高。采用经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗 栓塞术不仅能缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状，改 善肝功能，而且能提高患者的生存质量，为进一步治疗创造条件。 医学论文发表创新医学网 / 我院于 2002 年 6 月2007 年 1 月共收治 31 例恶性胆道梗阻的患者， 对每位患者进行了 B 超、CT、MRI 等影像学检查、临床化验检查、 肿瘤标志物及部分病理学检查，诊断为恶性梗阻性黄疸住院患者， 经院内会诊筛选，认为无法手术后均行经皮肝穿刺胆道内外引流术+ 化疗栓塞术。现对其方法及疗效作如下总结。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者 31 例，男 18 例，女 13 例，年龄 3679 岁，平均 58 岁。其中胆管癌 9 例，原发性肝癌 11 例，胰头 癌 8 例，肝门淋巴结转移压迫胆管 3 例。31 例患者的主要临床表现 为阵发性或持续性腹痛，乏力、厌油、食欲不振、右上腹胀痛，不 同程度的全身瘙痒，尿深黄如浓茶或酱油色，白陶土样粪便，体重 减轻及皮肤、巩膜重度黄染，血清胆红素在 80 mmol/L 以上，经 B 超、CT、MRI 均已明确胆道扩张程度、梗阻部位及梗阻范围。 1.2 方法 1.2.1 胆道内外引流术方法 患者平卧在 X 线检查床上，常 规消毒铺无菌洞巾，以深吸气时右侧肋膈角下 12 肋间腋中线为穿 刺点，相当于 79 肋间隙，用 2%利多卡因做局部麻醉。在皮肤上 作一小切口，嘱患者屏气，将 22 G 千叶针从肋骨上缘水平向 T10、T11 椎体穿刺至椎旁 2 cm 左右，拔出针芯，缓慢退针，接上 注射器边退边抽。胆汁流出时进行造影，了解肝内外胆管扩张及阻 塞情况。然后经千叶针导入 0.018 in 导丝深入胆道内，交换 0.035 in 导丝通过狭窄段进入十二指肠，再交换 5F 超硬导丝进入十二指肠， 将选定的内外引流管通过输送器植入，撤出引流管输送器。 1.2.2 超选择动脉内化疗药物灌注或栓塞 采用 Seldinger 技 术行股动脉穿刺，由导引导丝引入血管鞘后，插入 RH 肝动脉导管 或 cobra 导管，将导管插入腹腔动脉主干及肠系膜上动脉等肿瘤邻 近动脉血管，分别行血管造影观察肿瘤供血情况，明确肿瘤异常血 管分支，灌注化疗药物或栓塞。常用灌注化疗药物吉西他滨 12001600 mg、吡柔比星 4050 mg、羟基喜树碱 1214 mg、5- FU 5001000 mg 或顺铂 100200 mg 三种药物联合用药，栓塞剂 为超液化碘油、明胶海绵等。 2 结果 全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功，留置内引流 管 13 例，外引流管 16 例，双侧引流外引流和内外引流 2 例，31 例 患者均行动脉灌注化疗术，9 例患者行动脉灌注化疗栓塞术。治疗 后总胆红素明显下降，黄疸消退，肝功能明显改善后，根据其肿瘤 类型、来源、大小、位置进行动脉灌注化疗栓塞方案，可以显著提 医学论文发表创新医学网 / 高疗效，延长生存期。其结果，见表 1、表 2、表 3。表 1 黄疸下降 效果分析表 2 肝功能改善情况分析 表 3 手术方式与生存时间分析 3 讨论 恶性梗阻性黄疸是临床常见恶性肿瘤并发症之一。引起恶性 梗阻性黄疸的常见病因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、胆囊癌肝门淋 巴结转移、胆囊癌直接胆管侵犯、肝癌肝门淋巴结转移或直接压迫、 胃癌肝十二指肠韧带转移和肠管肿瘤肝十二指肠韧带转移等1。因 其恶性程度高，发病隐匿，一旦出现症状大多已属于晚期，失去手 术切除的机会，其自然生存平均仅 6 个月2，3，1974 年 Molnar 和 Stocknm 首先采用 PTCD 技术，使恶性梗阻性黄疸患者的临床症状 得到缓解，获得了进一步治疗的机会。20 世纪 80 年代 PTCD 技术 被引进国内，才在临床上得到广泛的应用。近 10 年来临床应用的报 道越来越多，但是综合国内外文献，疗效的差异比较大。究其原因 该方法是让病人无黄疸生存，从而提高生活质量，一定程度地延长 患者生命。而对其恶性原发病却没有进行有效治疗，影响了疗效的 进一步提高。经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性 黄疸临床治疗中是比较理想的姑息性治疗方法。可有效改善由于梗 阻性黄疸引起的各种症状，提高患者的生存质量，为肿瘤局部的治 疗提供了途径和机会。肿瘤局部治疗可明显延长生存期，并延长引 流通畅时间。肝脏肿瘤疗效较差，应根据患者条件选用合适的引流 方法。选择性动脉灌注和栓塞术，采用局部动脉灌注化疗极大提高 肿瘤区抗癌药物浓度，从而使化疗有效。为了发挥抗癌药物的最大 疗效，既保证局部有效抗癌药物高浓度同时，又维持有效浓度更长 时间(2472 h)，即持续性动脉灌注化疗。后者是近年来兴起、用于 治疗低敏感性肿瘤、并已显示出明显效果的局部化疗新技术。经皮 肝穿刺胆道内外引流术配合局部动脉持续灌注化疗治疗胆管癌等恶 性阻塞性黄疸，引流管维持时间达到 310 个月，明显高于单纯经 皮肝穿刺胆道内外引流术。动脉内局部灌注使肿瘤组织内局部药物 浓度增高，由于药物浓度与