腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照研究

腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照研究腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照研究 李建超 潍坊医学院附属医院妇科 摘摘要要:目的目的 比较腹腔镜全子宫切除术(TLH)和经腹全子宫切除术(TAH)治疗大子宫的临床 疗效,为大子宫肌瘤的术式选择提供指导。方法方法 选取 2007 年 10 月2008 年 5 月间因子宫 肌瘤(子宫如孕 12 周)行全子宫切除的 120 例患者,其中 60 例行 TAH,60 例行 TLH,两组病 例术前一般情况相似。比较两组手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数、术中出 血量、术后镇痛与否等指标。结果结果 TLH 组抗生素使用时间及术后住院时间较 TAH 组短; 术中出血量较 TAH 组少;术后疼痛较 TAH 组轻。两组术式在术后并发症方面无明显差异, 但 TLH 组手术时间较 TAH 组长。结论结论 TLH 行大子宫切除,是一种安全、疗效确切的手术 方式,同时体现了创伤小、恢复快的优点。 关键词关键词:腹腔镜;子宫切除术;大子宫 The Comparing study of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Abdominal Hysterectomy for Treatment of Large Uterus L iJianChao (Department of Gynaecology Affiliated Hospital of Wei Fang Medical College ) Abstract:Objective To compare the clinical results between laparoscopic hysterectomy(TLH)and total abdominal hysterectomy(TAH)in order to provide valuable information for choosing correct treatment of large uterus.Methods One hundred and twenty patients with large uterus were collected from Oct 2007 to May 2008.They were divided into two groups,ie.TLH group(n=60)and TAH group(n=60).Some indexes were recorded,such as duration of operation,antibiotic administration and hospitalization,as well as bleeding volume during operation,and postoperative paregoric administration .The data was analyzed by statistical means. Results There were significant differences between the two groups in the duration of antibiotic administration(TLH 4.80.7,TAH 7.61.1 days)and hospitalization(TLH 5.50.9,TAH 8.51.2 days),and in po stoperative paregoric administration and bleeding volume during operation.Better outcomes were found in TLH group.Conclusion Total Laparoscopic hysterectomy is a safe and effective operation method to large uterus,which possess the virtue of less injurey and sooner recovery. Key words:laparoscope;hysterectom y;large uterus 腹腔镜全子宫切除术(TLH)是指经腹腔镜将子宫完全切除,子宫经阴道取出,经腹腔镜下或经 阴道缝合阴道残端的术式1。2007 年 10 月2008 年 5 月我院共完成 TLH 手术下大子宫 (子宫孕 12 周)60 例,选取同期腹式子宫全切(TAH)大子宫(子宫如孕 12 周)60 例。通过对 两种术式的配对研究,在手术创伤、治疗效果等方面进行比较,探讨 TLH 在大子宫切除中的 临床应用价值。 1 资料及方法 1.1 病例选择 所选病例均术前常规行宫颈细胞学检查以排除宫颈 CIN,对合并月经异常或 不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查,排除子宫内膜癌。纳入标准为:(1)排除子宫 及盆腔恶性病变的子宫肌瘤;(2)具备手术切除子宫指征;(3)子宫,增大子宫如孕 12 周;(4)已 生育妇女。对照组平均年龄(49.101.85)岁,观察组平均年龄(48.383.85)岁。有下腹部手 术史者,对照组 4 例,占 6.7%,观察组 7 例占 10%,两组间差异无显著性(P0.05),两组均无严重 盆腔粘连。 1.2 方法 1.2.1 麻醉方法 所有患者全部采用气管插管静脉复合麻醉。 1.2.2 手术器械 腹腔镜器械为奥林巴斯公司产品, PK 刀:英国 Gyrus Group 生产的 2 PlasmakineticTMTissue Management System。 1.2.3 手术方法 TLH 组：麻醉成功后取 Trendelenburg 体位, 常规消毒,脐上缘做 1 cm 切 口,脐孔上缘气腹针穿刺,注入 CO2 气体形成气腹, 气腹成功后注入气体 3 L 左右,压力设置 为 12mmHg,用 10 mm 套管针穿刺置入腹腔镜,左、右下腹部各置入第 2、第 3 和第 4 套管 针。常规检查盆腹腔,评估手术难度,确定下步手术。对于外生型巨（多大才是“巨” ）型浆 膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,易于先（宜预先？）行肌瘤剔出,待盆腔空间增大,术野清晰后再行 全子宫切除术。置举宫器,保持子宫前位偏左和偏右,并形成一定张力,以 PK 刀分别切断双侧 圆韧带、卵巢固韧带和输卵管近端,剪开膀胱子宫反折腹膜,下推膀胱。再分别切断双侧子宫 动静脉、部分主韧带、部分膀胱宫颈韧带和宫骶韧带。打开阴道穹窿，取出举宫器，经阴 道取出子宫,镜下用 1 号可吸收薇乔线连续缝合阴道残端。 TAH 组：手术方式均为腹壁横切口传统式子宫全切术，参考文献2操作。 1.3 观察指标 计量指标有手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数;等级指标为术 中出血量;定性指标为术后镇痛与否。 1.4 统计方法 统计学分析应用 SPSS 11.5 统计软件 计量资料间比较用 t 检验,计数资料 用 2检验。 2 结果 60 例患者均顺利完成手术,无中转开腹;术中术后无损伤、出血等并发症;术后 30d 及 60d 时随访均正常。与经腹组比较,TLH 组除手术时间较 TAH 组长外 (P0.05),术中失 血量，抗生素使用时间，术后肛门排气时间，术后住院时间，疼痛需镇痛剂治疗例数，发 热例数均少于 TAH 组(P0.05)。见表 1 表 1 TLH 组与 TAH 组术中、术后情况比较(n, s) 组别例 数 手术时间 （min） 术中失血量 ( ml ) 术后应用抗 生素时间 (min)（均 偏长） 术后排气 时间 ( min) 住院时 间 (d) 术后镇 痛 (n) 术后发 热（应 为病率） (n) TLH6012012.51110.1330.214.80.724.263.555.50.953 TAH P 值 6099.68.4 0.05 180.2435.60 0.05 7.6 1.1 0.05 34.305.61 0.05 8.51.2 0.05 18 0.05 12 0.05 3 讨论 子宫全切手术方式的选择多依据子宫的大小、形状和活动度,对如孕 12 周的子宫行子宫全 切时,目前多采用的仍为 TAH 术式。近年来随着显微外科概念的引入和腔镜技术的发展,子 宫切除术的主流手术途径也在悄然发生改变3,国内外均已逐步向微创手术方向发展4,5。随 着腹腔镜仪器设备的更新,视频技术及麻醉技术的提高以及操作者经验和技术熟炼程度的增 加,腹腔镜全子宫切除术的难度逐渐降低,其适应证明显拓宽。 3.1 TLH 组减轻了开腹时对腹壁的创伤,直接反映在术后疼痛明显的病例数少于 TAH 组,减 少了腹腔操作,术后预防性应用抗生素的时间及住院时间较 TAH 组明显缩短。术中出血量 的对比中可见 TLH 组出血明显少于 TAH 组,如同时应用催产素可进一步减少术中出血6, 由于创伤小,机体产生的应激反应较轻7,是 TL H 组术后体温升高者明显少于 TAH 组的原因 之一。术后随访发现 TLH 组患者多在 7d10 d 恢复日常活动,而 TAH 组患者的恢复多需 3 周以上，这充分反映了 TLH 创伤小、恢复快的优点。随着腹腔镜手术器械设备的不断改善,术 者操作技巧的不断提高与成熟,腹腔镜手术的远期疗效高于传统手术,术后腹腔粘连发生率低 于传统手术8。由于腹腔镜视野清晰,并有放大效果,操作对周围脏器干扰小使较为复杂的妇 科大手术在腹腔镜下均能顺利完成,实现了“微创化” 。 3 3.2 先进的手术器材及设备是腹腔镜下行大子宫切除成功的重要因素，PK 刀等离子系统具 有反馈机制,随时监测组织的阻抗变化,自动调节能量输出,在低阻抗的条件下,如刚与组织接 触时或作用于有血和含脂肪多的组织时, PK 刀可以瞬间输入大量的能量,迅速达到期望的组 织效应,随着组织气化脱水、组织逐渐凝固,阻抗逐渐增加,其输出功率随之减小,确保组织达 到完全均匀的凝固,而不会过度凝固使组织碳化,减少粘连和热辐射范围,这种凝固效果可以 通过提示音乐声音来提示并监控,适时切断组织而不出血。另外, PK 刀等离子系统具有脉冲 式电流输出,利用脉冲原理在能量间断时产生冷却效果,使组织局部温度100,与器械不易 粘连,并具有减少热扩散、降低热损伤、不易焦痂和减少烟雾等优点。可以闭合 7 mm 以下 的血管,并能支持 300mmHg 的持续压力,故有很高的安全性和可靠性9。组织凝固后可直接 切割,PK 刀不需要更换器械,与传统的单极或双极电凝相比,大大缩短了手术时间,减少了术中 出血及并发症的发生。 3.3 腹腔镜子宫切除术的突出优点:手术视野清楚,能全面观察盆腹腔脏器病变。出血较 少,能安全进行粘连分解及附件切除。腹部伤口小,术后伤口疼痛轻,住院时间短,康复迅 速。TLH 有别于腹腔镜筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术,可避免筋膜内子 宫切除术后的宫颈残端出血、感染、宫颈残端癌等并发症10。 3.4 Wattiez 等11认为大子宫不是 TLH 的禁忌证, 但须确保有良好的手术视野并能安全有效 的处理子宫血管。本组 60 例患者的子宫均大于如 12 孕周,TLH 全部成功，无 1 例损伤。不 断提高手术者技术及技巧,避免并发症的发生,是手术成功的关键。Kreiker 等12的一项前瞻 性研究认为,手术医师在经过正规训练后,腹腔镜的手术时间可明显缩短,且并不增加手术并 发症的发生率。我们应用 PK 刀行腹腔镜下大子宫切除术,取得了良好的手术效果。TLH 行 大子宫切除是一种安全、疗效确切的手术方式,同时体现了创伤小、恢复快的优点。腹腔镜 全子宫切除术可以取代大部分经典的开腹手术13。要普及和推广微创手术,重要的是培训年 轻医生的腹腔镜手术技术,使所有有子宫切除手术指征的病人都有机会获得免开腹的机会。 参考文献 1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学M.北京:科学技术文献出版社,1999.153. 2 刘新民主编.妇产科手术学M.第 3 版.北京: 人民卫生出版社,2003.140-172. 3 王沂峰,夏恩兰.子宫切除术相关问题与思考J.中华妇产科杂志,2005,40(10):649 -651. 4 华克勤,林金芳,刘惜时,等.非脱垂子宫切除四种术式的临床研究J.中华医学杂志, 2002,82(23):1599-1603. 5 Li Z,Leng J,Lang J,et al.Vaginal hysterectomy for patients with moderately enlarged uterus of benign lesionsJ.Chin Med Sci J,2004,19:60-63 . 6 W ang C J,Yuen L T,Yen C F,et a .l A simplified method to decrease operative blood loss in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for the large uterusJ.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(3):370-373. 7 张建萍,卢丹,王维.妇科腹腔镜术与剖腹手术对机体应激反应的比较研究.中国实用妇科与 产科杂志,2000,16(10):616. 8 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学M.北京:科学技术文献出版社,1999.8. 9 Presthus JB, Brooks PG, Kirchhof N. Vessel sealing using a pulsed bi-polar system and open forceps. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003,10: 528-533. 10 张爱容,邵如庆,张莹静,等.腹腔镜下标准鞘内子宫切除术的并发症与改进J.中华妇产科 杂志,2002,37(4):293. 11 Wattiez A,Soriano D,Fiaccavento A.Total laparoscop ic hysterectomy for ver