肾脏肿瘤诊断检查

肾脏肿瘤诊断检查肾脏肿瘤诊断检查 诊断检查诊断检查 诊断：肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状，偶尔因健康体检或其他原因行 B 超检查时发现。以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此叁联征大多为晚期肾 癌的表现，预后不良。近来随着 B 超、CT 等检查的广泛应用，肾癌的诊断准确率大大提 高了。 实验室检查： 1.尿常规 可见到肉眼和镜下血尿。 2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。发生率为 50%。 3.CEA 癌胚抗原 可增高。 4.尿脱落细胞 有 18%58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。 5.纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血 FDP 含量远高于正常水平，尤以肾癌为显着，可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关，促 进了沉淀之纤维蛋白溶解。 6. 烯醇酶 肾癌组织中 烯醇酶比正常肾组织高 34 倍。肿瘤切除后， 烯醇酶值下降， 肿瘤复发病人血清中此酶升高者占 87.5%，有助于疗效观察和病情追踪。 7.2-MG(2 微球蛋白) 肾透明细胞癌中，87.5%的病人血 2-MG 增高。 8.血常规检查 部分患者表现单纯性红细胞增多，血红蛋白155g/L，血细胞比容50%。 此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。发生率为 3%4%。血尿所致贫血，占 30%50%。 9.血钙增高 发生率为 10%。可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺 素物质，或肿瘤骨转移。 10.肝功能异常 占 15%20%。 11.端粒酶活性测定 端粒酶是合成端粒 DNA 的反转录酶。在防止染色体复制过程中端粒 发生融合、重组、变短中起重要作用。它与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表 达，强度高者恶性程度高。 12.病理学检查 肾细胞癌的病理改变是外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包膜， 肾内多发病灶占 5%。瘤体大小不一，血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。肿瘤的颜 色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关。瘤体多数伴有出血、坏死、 纤维化斑块，中心坏死区形成囊肿。肿瘤钙化于青少年肾癌更多见，呈斑块、壳状。肿瘤 可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管、淋巴管，且易形成静脉内癌变，累者占 10%。肾癌细胞类 型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌最常见。肾癌可通过 血液、淋巴和直接浸润叁条途径转移。肺和骨骼为最常见的转移部位，其他还有肝、脑、 皮肤、甲状腺等。 病理学检查可见透明细胞体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深，细胞质多 呈透明；细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，色 暗，细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少，核略深染。颗粒细胞生长活跃，故其恶性程度 较透明细胞癌为高。这两种癌细胞可单独存在，也可同时出现于同一种瘤内，若肿瘤大多 为透明细胞则称为肾透明细胞癌，反之为肾颗粒细胞癌。60%70%为两种细胞的混合癌。 未分化癌细胞呈梭形，核较大或大小不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，其恶性程 度较前两种癌细胞类型更高。 其他辅助检查： 1.超声波诊断 由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏肿瘤的诊断 以及普查中被广泛应用。B 型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现已于体检时常规 应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈 分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿 瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、 移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉 旁淋巴结转移，超声可见低回声肿大的淋巴结；下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测 到实性回声结构。 肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好 回声反射界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于肿瘤因 组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为 4 种类型：低回声 型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。高回声型，肿瘤内部为较强的光点。 强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌 脂肪瘤(又称错构瘤)。不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内 部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小， 有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈 的高回声波，而直径1.5cm 的肿瘤回声较低。 由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内， 可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴 别的准确性可达 95%以上。有经验的医生对直径 0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断。 超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后 淋巴结是否肿大，以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。 2.X 线诊断 是诊断肾肿瘤非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高， X 线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。 (1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化。 静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影片上常显 示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改 变。有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当肿瘤完全阻塞肾盂时，患肾功能 丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。如肿瘤较小或位于肾脏边缘时， 应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用 4060ml 造影 剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。肾囊肿表现为边缘光滑、 无造影剂的透亮区，而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。 少数肾癌突向肾盂时，X 线片上酷似肾盂肿瘤，应注意鉴别。 (2)动脉造影：应用 Seldinger 导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动 脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断，特别是对 CT 检查不典型的肿瘤，可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重迭影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确 率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。 肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为 3 期：动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过 8mm， 病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管 密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾 静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。肾实质期，大多数肿瘤血管丰富， 肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有 瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉， 故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、 半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤造影 结果如上相反，应予注意。 (3)下腔静脉造影：5%15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤 栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。 3.CT 检查 能清楚的显示直径 1cm 以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实 性占位的鉴别有重要价值，准确率达 93%。肾癌的 CT 图像表现为：肿瘤边缘不规则， 呈圆形或分叶状。平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细 胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。增强扫描时，肿瘤密度不同程 度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清 楚地显示肿瘤的大小与分界线。肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。少 数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。CT 能精确测量肾细胞癌病变的 范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据。囊性肾 癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液 CT 值较肾囊肿内的囊 液高，应注意鉴别。 CT 对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率 T 为 77.8%，N 为 95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、 有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。 4.MRI 检查 肾脏的 MRI 检查，常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为 30ms、脉冲重复时间(TR)为 500ms 时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR 检查 的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像，没有 CT 存在的伪影， 不需注射造影剂。MRI 可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块， 边界光滑，与肾实质分界清楚。肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。 肾细胞癌的 T1 比正常肾实质的 T1 长，T2 相同或稍长。MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于 CT，可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。 5.放射性核素检查 (1)放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。 它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。由于这项检查灵敏度不高， 直径2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质。肾肿 瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨， 常用的放射性核素为 197Hg(197 汞)和 203Hg(203 汞)。 (2)放射性核素 99mTc(99m 锝)动态肾显像：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性 充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射 性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。 6.彩色 Doppler 超声检查 呈多血管供血特点，并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及 动脉血流可与良性肿瘤的鉴别。 7.囊肿穿刺检查 若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或 CT 引导下作经皮囊肿穿刺。 囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。在液体被抽取后，囊肿内可注 入造影剂及空气，再作 X 线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为 癌。年龄在 50 岁以上人群至少 50%有一个肾囊肿。若无症状，无血尿而超声波检查为典 型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。8.膀胱镜检查 有血尿时行 此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。 返回鉴别诊断 1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU 及 逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转。肾 盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。 2.肾血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区；超声 检查为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分 层排列。CT 检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT 值为-40-90Hu。肿瘤易发 生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。 3.成人肾胚胎瘤 表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血 尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小 的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。 4.单纯性肾囊肿 表现为腰痛、肿块，但无严重血尿，触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈 蛋壳样或条纹样钙化。IVU(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边 界光滑的无血管区，周围血管弧形移位。超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声 暗区。 5.肾周囊肿 表现为腰痛、肿块及高血压。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。 IVU 示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾 状影像。 6.多囊肾 腰痛、肿块及血尿与本病相似，但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。 IVU 显示肾影显着增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示 双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区，且彼此不相交通。CT 检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。 7.肾包膜下血肿 除表现为肿物、低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外 伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克。IVU 可见肾及输尿