药品经营许可证变更示范

药药品品经经营营许许可可证证 变变更更申申请请材材料料 平平阴阴县县药药店店 2 20 00 08 8 年年 月月 2 变更申报材料目录 序号材料名称页码 1授权委托书 2授权委托人身份证复印件 3药品经营企业变更许可登记事项审批表 （包含申请表、基本 情况表、现场评定表、审批意见） 4变更书面申请 5药品经营许可证正副本及变更历史记录复印件 6营业执照副本复印件 变更企业名称:1.工商行政管理部门出具的拟办企业名称 核准证明文件 7-1 2.加盟连锁公司的加盟协议、质量保证协议 变更经营地址：1.拟变更营业场所的地理位置图、此地 址无任何药店及周边有无污染源情况说明。 2.房屋产权证明 7-2 3.验收后提交租赁合同 人员变更：1 变更人员的身份证、学历或资格证书、无 业证明 2. 变更人员药品零售企业相关人员情况表 3.劳动合同或聘书 4.公司董事会决议 7-3 5.企业人员花名册 变更经营范围：1.与增加经营范围相适应的质量管理制 度目录 2.增加经营范围所要求的设施设备情况 3.与增加经营范围相适应的人员身份证、学历或资格证 书、无业证明 4.药品零售企业相关人员情况表 7 7-4 5.劳动合同或聘书 8申请材料真实性保证声明 3 授授权权委委托托书书 委托人：委托人： 工作单位：工作单位： 职职 务：务： 联系电话：联系电话： 被委托人：被委托人： 工作单位：工作单位： 职职 务：务： 联系电话：联系电话： 手手 机：机： 兹委托 到平阴县食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围： 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 批件的权利。 5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 (委托人单位公章) 被委托人：被委托人： 年年 月月 日日 年年 月月 日日 注：已授权的请在中打“” ，未授权的请在中打“” 。 4 平阴县药店 变更申请 济南市食品药品监督管理局： 平阴县药店药品经营许可证编号为：鲁 。因原因，现提出变更以下变更事项，特提出申 请，请于批准。 xx 事项：由 xx 变更为 xx; 说明：药店至今没有被食品药品监督管理部门立案调 查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处 罚的情况。 申请人：*（或印章） *年*月*日 5 济南市药品零售企业变更申请表济南市药品零售企业变更申请表 企业名称（盖章）平阴县药店 许 可 证 号 鲁 DB010* 提 交 人 李四 联系电话 1300000000113000000001 提 交 日 期 2008 年 月 日 材料接受日期 2008 年 月 日 接收单位 平阴县食品药品监督管理局 济南市食品药品监督管理局制济南市食品药品监督管理局制 6 济南市药品零售企业济南市药品零售企业 药品经营许可证药品经营许可证变更申请表变更申请表 开办日期 企业类别 单体药店 零售连锁企业 零售连锁直营店 零售连锁加盟店 年、月、日 企业名称平阴县药店许可证号鲁 DB010* 法人或负责人张三申办人签字张三 企业级别、类型 一级 二级 三级 ； 县以上 县以下 拟变更事项拟变更事项原核定内容原核定内容拟变更为拟变更为 企业名称 注册地址济南市平阴县路号济南市平阴县路号 仓库地址济南市平阴县路号济南市平阴县路号 企业代表人 质量负责人王甲王乙 增加经营范围原范围新范围 转 报 局 意 见 经审查，材料基本齐全，内容基本真实，符合有关规定，同意转报市 局。 经办人： 局领导批准： 年 月 日 7 药品零售企业相关人员情况表药品零售企业相关人员情况表 注：1、拟办企业质量负责人企业质量负责人填从事药品经营工作年限的证明；2、拟办企业质量负责人、企业质量负责人、 药学技术人员药学技术人员填上岗承诺证明；3、从工作之日起的连续工作经历。 拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 审方药师 姓 名性别出生年月 身份证号码联系电话 学历执业资格职称 有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定 情形 有 无 主要工作简历 起止日期工作单位及具体岗位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 从事药品经营工作年限的证明从事药品经营工作年限的证明 济南市食品药品监督管理局： 在我单位从事药品经营质量管理工作 年，特此证明。 如有不实，愿承担法律责任。 （单位盖章） 法定代表人或企业负责人签字： 上岗承诺证明上岗承诺证明 本人郑重承诺：每周星期 至星期 上午 时至下午 时保证在岗， 不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签名： 年 月 日 8 现有药学技术人员情况名册表 企业名称（盖章）： 开办时间： 负责人： 电话： 姓 名职务（岗位）年龄任现职时间药学职称执业资格专业学历 是否在市局 备案 9 药药 品品 零零 售售 企企 业业 从从 业业 人人 员员 花花 名名 册册 企业名称： 姓 名拟任职务姓别出生年月学历专业职 称执业资格户口所在地身份证号码 10 行行政政许许可可申申请请材材料料真真实实性性保保证证声声明明 申请事项申请事项药品经营许可证开办、变更、换证、补证、注销 申请人申请人 （签字、盖（签字、盖 章）章） 法定代表人或负责人签字： 身份证号码： 联系电话： 年 月 日 承诺事项承诺事项 我（们）郑重承诺：我（们）郑重承诺： 1 1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 2 2、积极配合药监部门核实有关情况。、积极配合药监部门核实有关情况。 对申报材料真实性的法律规定对申报材料真实性的法律规定 1、行政许可法规定（第三十一条）： 申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提 交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 2、如违反上述规定提供虚假材料，将依据许可法和药