腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断及治疗

腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断及治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断及治疗 【摘要摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）术后胆漏 的原因及治疗措施。方法：对我院 2002 年 6 月至 2007 年 7 月收治的 12 例 LC 术后胆漏 病例进行回顾性分析。结果：12 例胆漏中 4 例在术后 24h 内发现,其中例为肝外胆道损 伤,例为胆囊管残端钛夹脱落；8 例在术后 48h 以后发现,其原因为胆囊床毛细胆管渗漏、 迷走胆管损伤和胆总管热损伤。手术治疗 8 例,保守治疗 4 例,无死亡病例。结论：LC 术后 胆漏重在预防,如果发生胆漏则应早期诊断并选择适当的方法进行处理,减少严重并发症的 发生。 【关键词关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；诊断；治疗 腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC) 已成为胆囊切除术的金标准，但 LC 手术并发症时有发生,胆漏是一种最常见的并发症,如果处理不当,会给患者带来严重的危 害,甚至危及生命。因此,预防 LC 术后胆漏的发生以及早期诊断、选择合理的治疗方式尤为 重要。现将我院 2002 年 6 月至 2007 年 6 月收治的 12 例胆漏患者治疗结果分析报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组 12 例中男 4 例,女 8 例,3172 岁,平均 51.5 岁,其中急性结石性胆 囊炎 3 例,慢性结石性胆囊炎 7 例,胆囊息肉 2 例。所有患者均系县级医院行 LC 后转入。 1.2 胆漏原因 本组均经 B 超、CT、MRCP 或 ERCP 检查并经手术探查证实。其中肝 外胆道锐性损伤 3 例、肝总管壁电凝烧灼伤 1 例,胆囊床毛细胆管渗漏 5 例,迷走胆管漏 2 例,胆囊管钛夹脱落 1 例。 1.3 胆漏的时间 4 例患者放置腹腔引流管,在术后 24h 内发现腹腔引流管有胆汁流出,诊 断为胆漏。8 例未放置腹腔引流管,其中 3 例在术后 4872h 内出现腹痛、局限性或弥漫性 腹膜炎而诊断为胆漏,3 例在术后 72h 发现,2 例术后 10d 出现腹痛、黄疸得以诊断。 1.4 治疗方法 所有患者均经影像学检查诊断,3 例肝外胆道损伤者行胆管空肠 RouxenY 吻合术;1 例胆总管电烧伤者行胆总管探查、T 形管引流术;l 例胆囊管钛夹脱 落者残端予以结扎并行腹腔引流术;对于毛细胆管渗漏及迷走胆管损伤的 7 例患者,经 B 超 定位穿刺引流术 1 例,ENBD 治疗 1 例,2 例保持原有的腹腔引流管通畅未予手术,其余 3 例 开腹找到胆漏处进行结扎或缝扎并行腹腔引流术。全部患者均治愈出院。 2 讨 论 2.1 胆漏的原因与诊断 由于胆囊三角解剖关系变异,胆囊严重的炎性反应,Mirizzi 综合 征及腹腔镜医师的经验不足,是造成 LC 并发症的常见因素。LC 术后胆漏的主要原因有 :肝外胆道损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、迷走胆管损伤、胆囊床毛细胆管 渗漏等。胆漏的发生率为 0.14%0.29%。本组 12 例患者中仅 3 例为急性胆囊炎, 其余均为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉,其胆漏的构成为肝外胆道锐性损伤 4 例(包括肝总 管壁电凝烧灼伤 1 例）,胆囊床毛细胆管渗漏 5 例,迷走胆管漏 2 例,胆囊管钛夹脱落 l 例,所 有病例均为基层医院转入。分析其存在的问题为:（1）均为基层医院开展腹腔镜手术初期； （2）腹腔镜设备质量一般,图像不清晰；（3）术者主观认为手术非常简单,最不可能出现 操作失误而导致想不到的后果；（4）腹腔镜下解剖结构不熟悉。LC 术后胆漏的早期诊断 主要靠临床观察,如果术后放置腹腔引流管其诊断并不困难,否则应自手术结束、麻醉完全 清醒后即开始观察患者腹部体征的变化,随着术后时间的延长,腹部疼痛范围不缩小、程度 不减轻反而加重者就应该考虑是否有并发症的发生。B 超检查是最为方便与快捷的诊断手 段之一,可以了解腹腔有无液性暗区,在 B 超引导下的诊断性腹腔穿刺可以确诊。对于胆漏 出现较晚者即迟发性胆漏患者,其诊断相对困难,主要依靠患者的体征与影像学资料进行综 合判断,MRCP 与 ERCP 是最可靠的诊断方法。 2.2 胆漏的预防 严格掌握手术适应证,坚持规范化培训并在有经验的腹腔镜医师指导下 开展腹腔镜手术,术中仔细解剖、集思广益、避免独断专行、知难而退是预防腹腔镜手术并 发症的关键。对一些非常容易的病例在手术中尤应注意其解剖关系,紧靠胆囊进行分离是避 免损伤的关键,应熟练掌握电钩的使用及其与钝性分离方法的结合。切断胆囊管前再次确认 肝外胆管的走行是防止胆道横断伤的最后一关。在处理胆囊三角时应注意走行其中的一切 管道,该区域是迷走胆管(异位胆管)最常出入的地方,迷走胆管是胆囊床浅层组织中的 Luschka 管,多汇入胆囊,发生率为 25%30%。只要肝外胆管结构清晰,在该区域发 现的异常管道都可以用钛夹等予以夹闭,只要手术解剖清楚,术后腹腔镜引流管的放置并非 必须。对于急性期手术、解剖关系欠佳或粘连较严重者,手术结束时可放置腹腔引流管,并 在术后 4872h 拔除。迟发性胆漏或继发性胆漏,多发生在术后周左右,主要由于 在处理胆囊时胆囊床上细小的胆管被电凝暂时“凝住”,或剥离胆囊的过程中剥离过深损伤迷 走胆管,术后由于焦痂脱落发生胆汁外渗,其预防主要是避免胆囊床裸露及过度电灼, 尽量在分离时找到正常间隙。在解剖胆囊三角时合理使用电刀,同时出现渗血时应用纱布压 迫,避免盲目钳夹或电凝,这样可最大限度减少肝外胆管的热损伤。若胆囊床被破坏,应放置 腹腔引流管,及时引流渗出液,可早期发现术后胆漏。 2.3 胆漏的处理 胆漏一经诊断,合理的处理是保证患者顺利恢复的基础,复杂的胆漏应 该在有肝胆专科的医院并由有经验的医师进行处理。对于有腹腔引流管发现胆漏的患者,在 引流量较少的情况下可以严密观察,并注意患者有无黄疸、发热等,如果引流量逐渐减少则 可以保守治疗；对引流量在 20ml以上者,应进行进一步检查,确认胆漏的原因,及时 进行必要的处理,包括保持引流管畅通、ENBD 及开腹手术等。如果胆道损伤应及时二次手 术,行胆肠吻合或 T 管引流;胆囊管钛夹脱落或夹闭不全如胆漏量不大可在内镜下行 ENBD 术,有腹膜炎时应及时开腹手术。对病情较重、伴有休克,年龄在 65 岁以上及伴有腹膜炎者, 不可勉强施行期修复手术。对于需要进行胆肠吻合者应尽量使用无损伤可吸收缝 线,避免术后吻合口处瘢痕增生。 【参考文献参考文献】 姚英民,刘青光,于良,等.腹腔镜胆囊切除术中并发症分析J.肝胆外科杂志, 2001,9(5):363364. 2 朱江帆.普通外科内镜手术学M.济南:山东科学技术出版社,2001:278280. 3 周正东,陈训如,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏 28 例分析J.腹部外科, 2000,13(5):296297. 4 章义农.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏J.中国内镜杂志,2002,8(2):21. 金岚,王捷,李建设,等.腹腔镜胆囊切除术时迷走胆管