药剂科工作制度

药剂人员药剂人员“三甲医院三甲医院”复审应知应会复审应知应会 三级综合医院评审标准实施细则中明确要求 1、考核医务人员药事法规与制度的知晓情况。 2、查看各级、各类药学人员岗位职责并现场考核。 3、现场提问并查看药品调剂流程，严格执行“四查十对” 。操作流程规范。 4、提问相关人员对突发事件药事管理应急预案流程及岗位职责知晓度。 5、相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 6、现场抽查工作人员对特殊药品管理相关法律法规的知晓度并考查落实情况。 7、有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。现场考查工作人员对管理 要求知晓度与识别技能。 8、药剂人员（中药房）相关人员对本岗位履职要求的知晓情况。 9、现场查看并提问：发出的药品有用法用量和特殊注意事项。发药时对患者进行用药交 代和用药指导，关注特殊群体的用药指导，必要时为患者提供书面用药指导材料。设有用药咨 询台，提供合理用药咨询服务。 应知应会题 请列出我院的医疗核心制度：请列出我院的医疗核心制度： 1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难（危重）病例讨论制度；4、会诊制度； 5、危重患者抢救制度；6、新技术准入制度；7、术前讨论制度；8、死亡病例讨论制度；9、分级 护理制度；10、查对制度；11、病历书写基本规范与管理制度；12、值班与交接班制度；13、手 术分级管理制度；14、临床用血审核制度；15、医患沟通制度；16、手术安全核查制度。 我院手术管理实行手术分级管理制度：我院手术管理实行手术分级管理制度： 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术：风险较低，手术过 程简单，手术技术难度低的普通手术；二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度 的手术；三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术：风险高，过程复杂， 难度大的重大手术。 手术审批权限：1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批； 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后， 报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。 患者十大安全目标：患者十大安全目标： 1、确立查对制度，识别患者身份；2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步 骤；3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；4、执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基本要求；5、特殊药物的管理，提高用药安全；6、临床“危急值”报告制 度；7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生；8、防范与减少患者压疮发生；9、妥善处 理医疗安全（不良）事件；10、患者参与医疗安全。 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程报告制度与流程 1、危急值是指某项或某类辅助检查异常结果，而当这种异常结果出现时，表明患者可能正处 于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治 疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、熟练“危急值”出现时相关科室：如检验科、B 超、CT、MRI、放射科、心电图室、病理、 内窥镜等应建立的检查、实验人员处理、复核确认和报告危急值及临床医师对患者处理情况的制 度及程序。 何为何为“三基三基” 、 “三严三严”： 三基：基础理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨态度。 质量管理常用技术工具有哪些：（试列五种）质量管理常用技术工具有哪些：（试列五种） PDCA 循环、趋势图、流程图、检查表、排列图、鱼骨图、柱状图、散点图、直方图、因果分 析图、甘特图等。 患者的合法权益有哪些：患者的合法权益有哪些： 1、患者享有平等医疗权利；2、患者有隐私权；3、患者享有保密权；4、患者有知情同意权； 5、患者有选择权；6、患者有监督和投诉权；7、患者有民族习惯和宗教信仰自由的权利。 我院抗菌药物严格实行分级管理制度：我院抗菌药物严格实行分级管理制度： 1、我院抗菌药物根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限 制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准、处方权限及审批程序如下： 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价 格相对较低的抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物，取 得初级专业技术职务任职资格的医师可以使用； 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者 价格相对较高的抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药 物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。取得中级以上专业技术职务任职资格的医师，具有限 制使用级抗菌药物处方权，主管医师应认真填写抗菌药物合理使用审批表，请上级医师审批后才 能使用。 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快 产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。 取得高级专业技术职务任职资格的医师（副主任医师以上），具有特殊使用级抗菌药物处方 权。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证或诊断依据，由副主任医师以上人员提 出会诊，经“抗菌药物临床应用专家组”三名成员会诊同意，填写“特殊使用级抗菌药物申请单” 报医务科审批后，由具有相应处方权医师开具处方。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当 在病历中详细记录用药指证，并应当于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 3、相关指标要求：住院患者抗菌药物使用率60%，抗菌药物使用强度40DDDs；门诊患者 抗菌药物处方比例20%， （特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用），急诊患者抗菌药物处方比例 40%；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；介入 3 诊断手术抗菌药物预防使用率为 0；接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样 本送检率30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80%。 严格控制围手术期严格控制围手术期/I/I 类切口手术预防用药：类切口手术预防用药： 必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物，如：为预防术后切口 感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染 或可能的污染菌种类选用，如：结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌 药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种 给药方法：在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已 达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大 (1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间较短(2 小时) 的清洁手术，术前用药一次即可。 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于 肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。 临床用血申请分级管理制度：临床用血申请分级管理制度： 1、临床医师要高度重视临床用血风险，应当充分评估病人病情，严格掌握输血适应症，大力 推行节约用血，成分输血。 WHO 对合理应用血液制品的定义如下：输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病况 严重而用其他方法不能有效防治的疾病。 2、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格 的医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的 医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 以上规定不适用于急救用血。 突发事件应急预案及分级：突发事件应急预案及分级： 1、突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序 严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流 行、患者候诊或就诊过程中突然发生的危及生命、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施 等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环 境安全及正常秩序的事件。 2、对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，根据其 危害影响范围，设定每个级别的预警及相应级别的应急响应。 危害特别大的突发事件定义为红色预警红色预警，应急响应为全院各部门，报告并服从院应急领导 小组指挥； 危害重大的突发事件定为橙色预警橙色预警，应急响应为全院相关部门，报告并服从院应急领导小 组指挥； 危害较大的突发事件定为黄色预警黄色预警，应急响应为门诊及相关部门及人员,突发事件应急小组 负责; 危害一般的突发事件定为蓝色预警蓝色预警，应急响应为职能各部门，突发事件应急小组负责。 3、建立突发事件应急报告制度。医务人员对发生和可能发生突发事件及其潜在隐患均应在发 现情况后立即报告相关部门。 心肺复苏抢救流程口述：心肺复苏抢救流程口述： 判定无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动 EMS 系统，评估循环、判断颈动脉搏动开始 CPR，C-A-B 顺序，胸外按压、开放气道、通气。尽早除颤。（详见培训内容） 掌握重点病种的抢救流程及职责：掌握重点病种的抢救流程及职责： 1、重点病种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、恶性心律失常、急性肺栓塞、 脑卒中、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。 2、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护 人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时 机。 3、相关科室医务人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。凡需多个科室协同抢救的患 者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或 由医务科（或总值班）决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。 什么是三重一大？什么是三重一大？ 三重一大内容：三重一大内容：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。 三好一满意主要目标三好一满意主要目标：服务好、质量好、医德好、群众满意。 六步洗手法六步洗手法 第一步：第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 第二步：第二步：手心对手背，手指交叉，沿指缝相互揉搓，交换进行。 第三步：第三步：掌心相对，双手交叉，沿指缝相互揉搓。 第四步第四步：双手轻合成空拳，相互揉搓，交换进行。 第五步：第五步：一手握住另一手大拇指，旋转揉搓，交换进行。 第六步：第六步：将一手五指指尖并拢，放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 必要时增加对手腕的清洗。 药剂科工作制度药剂科工作制度 1. 药剂科是在院长/或分管副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法 规和药品管理的职能性。 2.必须严格执行中华人民共和国药品管理法 、 医疗机构药事管理规定及处方管理办 5 法等相关的法律法规。 3.具体负责药品调剂以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。 4.根据相关的规范要求制订科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并 认真落实和执行。 5.经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与 技能，提高全体人员的技术和服务水平。 6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定切合实际的部门发展规划和服务工作计 划，并予以实施。 7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治 疗工作，开展临床药学服务。 8.建立临床药师制度。三级以上医疗机构的药学部门，应当建立专科或全科临床药师制度。 9.按照卫生部医院处方点评管理规范（试行） 开展处方点评工作。 药品调剂工作制度药品调剂工作制度 1、从事调剂工作的必须是要药学专业技术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药 品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。 2、调配处方时有关处方事项，应当遵照处方管理办法的规定执行。 3、遇有药品用法用量不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4、配方时应当细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，调配西药方禁止用 手直接接触药物，饮片称量准确，不得估计取药。 5、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。 6、含有“麻醉” 、 “精神” 、 “医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒 性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 7、中药饮片针对需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中 药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。 8、处方调配应当经严格核对后方可发出，并保证每一张处方最少有两名药师来完成调剂，处 方调配人及核对检查人，均需在处方上共同签字。 9、分装拆零药品必须在分装上注明有效日期。 中药房工作制度中药房工作制度 一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配。调配后经过复核方可发出。 二、调配处方时必须细心谨慎，严格遵守操作规程，严格执行配方核对制度，准确称量，不 得估计抓药。根据规范要求要到达：处方合格率95%；处方计价误差+0.1 元/张；投药出门差 错率1/10000；饮片配方总量误差5%。 三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、烊化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的 药材，应按处方要求进行加工。 四、中药处方的限量一般不超过 1 周，毒性中药每次处方剂量不得超过 2 日极量；贵重药材 应按规定审批。 五、加工炮制毒性中药，必须按照中华人民共和国药典或有关中药炮制的规定进行，药 材符合要求后方可供配方或配制制剂。处方中凡为注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。 六、用于临床研究的处方，需经科主任核准，报院药事管理委员会批准后方可配制。院外中 药处方必须经本院医师转方签字后方可调配。 七、中药库应按药性分类保管，贵重药材设专柜、专账，由专人保管。对库存药材应定期盘 查，及时做好出入账，有计划地补充。 八、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需密闭保存的品种外，应定期通风晾晒。 库内应由防潮、防虫、防霉、防变质、防鼠等措施及消防设备，霉坏、变质药材不得供药用。 中药处方的调配流程中药处方的调配流程 审核审核 1、首先查看患者姓名、性别、年龄、处方日期、医师签名/盖章等，项目不全则不予调配。 2、审阅处方药名、剂量、剂数、先煎、后下等书写是否规范，如有疑问立即与处方医师联系， 更改之处需医师再次签名。 3、如有相反、相畏药物时不予调配，确属病情需要时经医师再次签名后方可调配。 4、当处方剂量超量时，特别是有毒剧药如制川乌、制草乌、制附子、麻黄、马钱子、细辛等 超过用量，应与处方医师联系纠正或重签字后方可调配。 5、了解各种用药禁忌，如妊娠、哺乳、肝、肾功能不全、老年、体弱者等忌服的中药，必要 时提示医生及患者。 6、计价方法时将每味药的剂量乘以单价得出每味药的价格，再将全方相加即得总价，以四舍 五入的方法保留至分。 7、代煎药可加收煎药费。 调配调配 1、调配前再次审查相反、相畏、禁忌、毒性药剂量等，确认处方没有差错。 2、根据药物不同体积重量选用适当的戥子，一般用克戥，称取贵重或毒性药，克以下的要用 7 毫克戥，保证剂量准确。 3、一方多剂时用递减分戥法称量，每味药应逐剂回戥，特别是毒性药禁止凭主观估量，更不 可随便抓配。 4、坚硬或大块的矿石、果实、种子、动物骨及胶类药，调配时应捣碎成小块或粗末入药。 5、不得将变质、发霉、虫蛀等药品调配入药。 6、为便于核对，按照处方药味顺序调配，顺序间隔摆放。 7、先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊煎煮方法的药品必须单包并注明。 检查复核检查复核 1、复核药品与处方所开药味和剂数是否符合，有无多配、漏配、错配、掺混他药或异物等现 象； 2、有无相反、相畏、妊娠禁忌和超剂量等； 3、有无变质、发霉、虫蛀、鼠咬、泛油、以生代制、未捣碎等； 4、是否将先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊要求药品单包； 5、抽查剂量准确程度，要求每剂重量差异不超过5%，贵重药和毒性药不超过1%。 发药发药 1、核对处方姓名和取药号牌后，询问患者开药剂数以便再次核实。 2、详细说明用法用量及用药疗程，药品外包装袋上印制常规煎药方法，对特殊煎煮方法如先 煎、后下、另煎、布包煎等需向患者特别说明和提示。 3、耐心解释患者有关用药的各种疑问。 门（急）诊药房管理制度门（急）诊药房管理制度 1、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意 外借，更不得无凭证给药。严格按现行的医疗保险等制度配方。 2、调剂人员必须严格执行有关法规、操作规程及检查校对工作，认真保证工作质量，杜绝差 错事故发生，确保用药安全有效。工作时着装整洁，仪表端庄。 3、认真执行处方查对制度，审核无误后，将姓名、用法、用量及注意事项详细写在药袋和瓶 签上，方可调配；如处方内容有错误应及时与开方医师联系。 4、配方时应按有关技术常规和操作规程调配，不得估量取药；急诊处方和抢救用药保证随到 随配。严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。 5、发药时应耐心向取药者说明药品使用的方法和注意事项。对发出的药品确需调整用药的， 仅限于有限期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量规格清楚、内外包装及批号相符。 6、各类药品应定位限量、分类保管。定期检查药品防止变质、过期失效。定期会同有关科室 检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。麻醉药品、毒药、精神药品按照相关管理规定执行 并监督医疗使用情况。值班人员要认真清点药品，发现问题要及时查明原因。 7、调剂人员工作时间离开要及时请假，不得擅自离岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、会客等， 非工作人员未经允许不得入内。在正常工作时间外，由值班人员负责处方调配及有关事务，并建 立值班交接等级制度。 8、认真搞好安全保卫工作，搞好交接班制度。定期进行防火设备检查，掌握防火常识以及防 火器材的使用。 住院药房工作制度住院药房工作制度 1、收方后应对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称、剂型、剂量、用法、配伍合理性及价 格进行认真审核。调配时有关处方事项应遵照处方管理办法规定执行。 2、遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方 能进行调配。 3、配方时应细心谨慎，执行“四查十对”制度，数量准确。 4、审核、调配特殊药品（毒、麻、精、放）处方，必须严格执行特殊药品管理法规。毒、麻 药品应专人专柜专用处方专账专册登记。 5、处方调配好后必须经发药人核对，发药人对药名、剂型、剂量、色、味及病人姓名等进行 核对无误后方可发出，并在处方上签字。 6、药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房 的公共设施及设备（冰箱等） 。 7、按照规定认真做好药品请领计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。 8、下班或者交接班前必须清理好工作台，补充足药品，整理统计合订当日处方。补充药品应 注意认真核对，防止装错放错。 9、定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存 盘点，认真做好盘点报表。 10、工作人员应严格执行健康检查制度，对身体健康不符合要求的必须调离药房工作岗位。 11、非药房工作人员不得进入药房，如有特殊情况须经药房负责人同意方能进入。酒后不得 进入药房，更不得进行配方发药。 12、普通药品处方保存一年，麻醉药品处方保存三年。销毁处方按有关规定执行。 突发事件药事管理应急预案及程序突发事件药事管理应急预案及程序 为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特 制定我院突发事件药事管理应急预案。 9 （一）突发应急事件的预警系统 突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、 水灾、地震、火灾、车祸等。 1、预警系统的启动：发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严重程度，启动应急响应。 由当班人员立即直接通知科主任，主任负责全科的协调工作，并及时通知各部门负责人，负责协 调工作，各相关部门负责人应积极组织有关人员，按照医院的部署，利用全科的资源协助完成抢 救工作。 2、启动应急响应，启动一级应急响应:由药剂科主任负责协调工作。启动二级应急响应: 由 各药房负责人负责协调工作。启动三级应急响应：药房工作人员服从救援分配，响应全科工作。 3、抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主动地参与抢救工作。 当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找替代用 品，从而解决问题。 （二）组织机构 1、在突发事件中医院药事管理与药物治疗学委员会的主要职责包括： 制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方 案和突发应急事件治疗用药方案；并制定相应的突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢 救用药目录。 审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、 肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震等用药。 制定、审核药物安全性监测方案。 2.药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科突发应急事件领导小组，其成 员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。 3.药剂科下设 5 个专业职能组，其职能分别为： （1）人力资源组：由科主任负责在突发事件中的人员整合，包括各组工作人员的重新定岗、 人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，一旦进入一级响应状态，应宣布全科停休，全体 人员预留 24 小时联系电话。 （2）药品保障供应组：由药库工作人员负责，其主要职责如下： 从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制定的治疗指南或专家组意见 做基本采购计划，包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，需要考虑药物治疗方案之间的 相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。 负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。 中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品 由哪些制药企业生产及其供应渠道。 供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。 （3）药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为： 进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。 进行切实有效地防护（应考虑有传染的病人到门诊） ，手工传递的处方应进行消毒并妥善保 管，避免院内交叉感染。 如遇传染病人需设专门药房，其常规工作包括：药品领发、排班、账务管理和消毒等。 为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防止积压，做面向患者的用 药咨询和宣传工作。 （4）临床药学组：临时任命，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。 及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。 ADR 监测、报表的收集和上报，反馈。 （5）药品质量控制组：临时任命，其工作包括：对所有采购药品、捐赠药品进行质量控制。 （三）突发应急事件的药事管理工作程序 1.小组成员应有 24 小时联系方式，确保随时联系，随时到位。突发应急事件时，药学部各部 门要无条件听从组织安排，提供全方位药事服务。药师应积极主动、灵活机动采取措施，勇于参 与抢救工作。 2.突发事件发生后，按照医院统一部署，组长或副组长立即通知各小组成员待命，小组成员 按要求迅速到位，并保持通讯畅通；根据突发事件的特性保证相应药品的供应，各部门无条件优 先支援。管理组成员有义务有责任随时了解事件的发生和发展情况，先行备好一定数量的药品以 供使用。 3.建立突发事件应急药品供应目录，保证做到急救品种齐全，数量充足。储备药品要适时更 新、补充，确保质量和数量。 4.急救药品在库房要专柜存放，出库通道保持畅通，并做好在库保养工作。 5.在突发事件发生时，急救药品的领发和补充手续应从简，以方便、快捷、高效为原则。停 电或电脑出现故障时，应请示有关院领导同意后先发药后补手续，保证用药及时。 （四）突发应急事件的药事管理工作注意事项 1.遇有上述突发应急事件启动应急响应以后药剂人员必须按照方案各就各位开展工作。除上 述分工外，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。 2.传染病突发应急事件后药学工作的善后处理 （1）为传染病病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染区、半污 11 染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。 （2）用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆药以整包装药品不应进入污 染区、半污染区。但由于特殊需要进入污染区的药品，在传染病得到有效控制，污染区准备撤除 时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消毒应在污染环境及房屋的终末消毒后 进行。剩余药品消毒方法采用 0.2%-0.5%过氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余药品视为医用垃圾， 可装入双层黄色垃圾袋，到指定地区处理，不得回收使用。污染区药品消毒销毁前，应进行帐册 登记，金额统计。 （3）进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。特殊需要进 入半污染区的药品，在传染病得到有效控制，半污染区准备撤除时，应对半污染区剩余药品进行 消毒处理。进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒后进行，半污染区内药 品外包装或者原包装消毒采用 0.2%-0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。以打开原包装的口服药品不得回 收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消毒后，经院感染办检查批准后可继续使用。半污染区 的药品消毒后进行帐册登记、金额统计。 （4）传染病后消毒药品的处理。抗传染病工作需要准备充足的消毒药品，其消毒药品主要以 过氧乙酸和含有效氯产品为主。阶段性防治传染病工作结束后，应首先联系其他使用单位，以减 少浪费和避免环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。 （5）积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药品的有效期内正常使用外， 如存在积压药品，应及时全面统计，积压药品信息首先向供应商、并通过及时反馈，以避免盲目 进货。库内待处理积压药品，在盘点入账后向其他使用单位联系或与供应商协商，帮助联系使用。 过期失效后不得进行使用，并应建账统计，按有关规定报损销毁。 3.突发事件药事管理应急预案也适用于其他突发应急事件发生的药事应急管理预案，要根据 突发环境事件的性质、类别等不同灵活应对。 药品报损管理办法药品报损管理办法 为了加强药品的安全监管，凡是药品有霉变，裂开，过期失效或其它特殊情况等不符合要求 时，应办理药品报损手续。 1、有上述所指药品时首先填写二联报损单，注明药品名称，规格，单位，价格，数量及报损 原因，并有药品管理者签名，特殊情况报考主管领导审批。 2、报损药品采用火烧或者土埋的方式进行，要有药房管理者或者医务科领导等两人以上在场。 3、药品管理者应把报损单装订成册，二联交会计，一联留底。 4、会计当月办理报损后，上缴财务部一份，留底一份，年终计算报损率。 5、原包装损坏药品，药品管理者应该与进货商进行调换，以降低报损率，减少浪费。 6、麻醉药品和精神药品应按照相关规定另行处理。 药品调剂操作规程药品调剂操作规程 药品调剂人员应按操作规程调剂处方药品，一般包括以下过程：认真审核处方、准确调配药 品、正确书写药袋上项目、向患者交付处方药时应当对患者进行用药说明与指导。 1、审核处方 首先是开方医师的资质是否符合规定，不同的药品是否使用规定处方笺书写，还包括以下内 容： 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 处方用量与临床诊断的相符性 剂量、用法 剂型与给药途径 是否有重复给药现象 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 2、调配药品 （1）仔细阅读处方，按照药品顺序逐一调配 （2）对贵重药品及麻醉药品等分别登记帐卡 （3）药品配齐后，与处方逐条核对药名、剂型、规格、数量和用法准确规范地书写标签 （4）调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生差错 （5）对需要特殊保存的药品加贴醒目的标签提示患者注意，如“置 2-8保存” （6）在每种药品外包装上分别贴上用法、用量、贮存条件等的标签 （7）核对后在处方相应位置签名 （8）法律、法规、医保、制度等有关规定的执行情况 3、发药 （1）核对患者姓名，最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份 （2）逐一核对药品与处方相符性，核查规格、剂量、数量、并签字 （3）发现配方错误时，应将药品退回配方人并及时更正 （4）向患者说明每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一药品有两盒以上时要特别说明 （5）发药时应注意尊重患者隐私 （6）做好门诊用药咨询工作 药品拆零管理制度药品拆零管理制度 为了保证用药安全，防止医疗意外，在无法采购到合适包装的情况下，对质量稳定的药品进 行拆零，为保证药品拆零的质量特制定本制度。 13 1、拆零药品的品种：应由本药房主任根据情况而定。 2、拆零药品是指所销售药品最小单元的包装上，不能明确注明药品名称、规格、服法、用量、 有效期等内容的药品。 3、药房应配备必要的拆零工具，如药匙、药刀、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，并保持拆零 工具清洁卫生。操作人员不得用手直接接触药品。 4、拆零前，对拆零药品须检查外观质量，凡发现质量可疑或外观性状不合格的药品不可拆零。 5、对拆零后的药品，应集中存放，不能与其他药品混放，采用即买即拆，并保持原包装及标 签。 6、拆零药品储存有温度要求的，必须按规定的温度条件存放。 7、拆零的药品销售时必须放入拆零药袋中，加贴拆零标签，标明顾客姓名、药品的通用名称、 剂型、规格、用法、用量、批号、有效期，并做好拆零药品记录，内容包括：药品名称、规格、 批号、有效期、拆零数量、拆零销售过程、操作人等。 差错事故管理和登记制度差错事故管理和登记制度 1、凡是由于药学人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管等药学服务过程中，未给患者 造成伤害，但造成药品浪费或发生不良反应的错误时，均属差错。 2、差错发生后应及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的，为一般性差错。发生差 错后应立即向负责人汇报，积极采取措施，纠正错误，必要时应及时逐级上报。 3、各部门的差错事故登记由负责人监管执行。 4、登记记录应详细，内容包括：发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事人、 时间、登记人。 5、应定期汇报差错、事故，对发生差错事故的原因、情节及后果和性质，从中吸取教训，制 定预防措施改进工作，修改不合理操作规程，继续教育，不断提醒。 6、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、过失造成患者人身损害的为医疗事故， 应最大限度减少医疗事故的发生，及时采取补救措施，并积极组织抢救，妥善处理，及时汇报。 对医疗事故的处理按有关规定执行。 药品验收管理制度药品验收管理制度 1、药品保管员对购进的药品要及时进行质量、数量验收，特殊管理药品及特殊要求如避光、 冷藏药品随到随验。 2、验收时根据配送企业备案票据样本及原始票据，严格按照规定逐批次对配送药品品名、剂 型、规格、批准文号、生产企业、生产批号、有效期限、数量、药品合格证明等逐一进行验收。 并按规定对药品的外观性状、包装、标签、说明书、标识等进行检查。 3、购进进口药品时，还应索取加盖配送企业质量管理机构原印章的进口药品注册证或 医药产品注册证 、 进口药品批件复印件， 进口药品检验报告书或注明“已抽样”并加盖 公章的进口药品通关单复印件，规定批签发生物制品索取批签发证明文件。 4、特殊管理药品及外用药品包装、标签、说明书上应有规定的标识。麻醉药品、一类精神药 品、医疗用毒性药品等特殊管理药品须实行双人验收。 5、中药饮片须有包装，并附质量合格标志。每件包装上标明品名、生产企业、生产批号、生 产日期等。 6、在药品验收中，如发现质量可疑药品，应拒收并单独存放，做好标记并及时报告科室主任。 7、药品验收合格后填写真实完整的验收记录。验收记录保存至超过药品有效期一年，但不得 少于两年。 药品储存管理制度药品储存管理制度 1、在库药品与仓库间地面、墙、顶之间应有相应的间距或隔离措施，药品与墙、屋顶（梁、 采暖设备）的间距不少于 30 厘米，与地面间距不少于 10 厘米，药品垛堆之间应有一定的距离， 不得倒置。 2、根据药品的剂型及要求，将药品分别存放于常温库、阴凉库、冰箱等。并根据季节、气候 变化，做好温湿度管理工作，每日上、下午定时各一次观测并记录“温湿度记录表” ，根据具体情 况和要求及时采取必要措施调节温湿度，确保药品储存安全。 3、实行药品效期管理，库存药品按药品批号及效期远近依序存放，药品发放遵循“近效期先 出”的原则，近效期药品登记建档并明示，对有效期不足 3 个月的药品及时处理。 4、药品存放实行色标管理，待验品、退货药品区黄色；合格品区、待发药品区绿色；不 合格品区红色； 5、按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放，并有明显标示。药品与非药品、内服药与外 用药分区存放；中药饮片应设专库（区） ；危险药品应单独存放并有安全消防设施。 6、过期、变质、被污染等其他有质量问题的药品，立即集中控制放置在不合格区，报质量管 理小组处理。 7、做好库存药品的帐、物管理工作，确保帐、票、物相符。 8、保持库房、货架的清洁卫生，定期对储存药品进行检查和养护，做好控温、防潮、避光、 15 通风、防火、防虫、防鼠、防污染、防盗等工作。 9、特殊管理药品必须专门保险柜存放，双人双锁，专帐登记，账物相符。 临床药学工作制度临床药学工作制度 1、负责本院临床药学工作，以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南 和循证医学原则，紧密结合本院临床用药实践，建立和完善临床药师的软硬件设施，根据工作需 要和可能，配备相应的临床药学技术人员和设备。 2、临床药师应由药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。临 床药学工作应由经过专业培训，有一定实践经验的药师以上专业人员担任。 3、主动深入临床科室，密切配合医、护人员，开展以合理用药为核心的不同层面的临床药学 工作，为临床医师提供合理用药信息，提高临床合理用药水平。 4、积极参加查房和疑难病例讨论，制定个体化给药方案，为临床第一线提供药物服务，确保 病人用药安全、合理、经济、有效。 5、开展药物不良反应监测工作，做好药物不良反应的收集、统计和报告工作，对药品与不良 反应之间的因果关系进行分析评价。 6、对新引进药品进行评价，淘汰劣药，推广疗效好、副作用小得药物，根据临床实际，制定 医院基本用药目录 。 7、做好病历、处方用药情况的调查分析以及联合用药和配伍的研究，定期出版药学简讯 ， 建立信息资料库，为临床提供资料和信息。 8、定期召开医务人员或病人的用药知识讲座，开展用药咨询服务工作。 9、注重临床药学专业人员的培养，逐步向临床药师专业化的方向发展。 第二类精神药品管理规定第二类精神药品管理规定 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例 、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处 方管理规定 ，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按 照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1.定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营 资质企业购买。 2.双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药 品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3.专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4.专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存 数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5.遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。 6.定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药 品质量完好。 7.认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好 用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可 调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。 8.对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。 麻、精药品三级管理制度麻、精药品三级管理制度 由于麻精药品的特殊属性，麻精药品的管理严格按照国家有关法律法规管理，防止药品流弊， 药剂科要严格执行其有关规定，对麻醉药品实行药库、药房、病区的三级保管制度和院、科、责 任人的三级负责制的安全性管理。 一、麻精药品的三级保管制 麻、精药品施行专人管理，责任到人。采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业主管药 师及以上职称的药学专业人员负责。门诊药房药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药 学专业人员专人负责。各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有主管护师专人负责管理。 药库管理：药库管理： 麻、精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双 人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数 量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。 对麻、精药品储存等各个环节应制定专人负责，明确责任，交接班应当有详细的记录。麻、 精药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 麻、精药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗措施。门诊，病区药房应配备保险柜作为周转 柜，并配备相应的防盗措施。 对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部 门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字， 做到账、物、批号相符。 专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于 2 年。 在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、 处理。对过期、损坏的麻、精药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行 政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 17 相关人员要求工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容和要求。工 作岗位要保持相对的稳定，并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教 育和培训。 门诊、病区病房管理：门诊、病区病房管理： 门诊、病区病房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜，但库存不得超过规定数量。 周转柜内的麻、精药品由专人负责每日清点结算。门诊、病区药房发药窗口的麻、精药品调配基 数不得超过规定数量。 门诊、病区药房应当固定发药窗口，并设立明显标识，由专人负责麻、精药品的调配。 门诊、病区药房应当对麻、精药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、 退回、销毁管理制度。 处方的调配人和复核人应当仔细核对麻、精药品处方，并进行签名等级；对不符合规定的麻、 精药品处方，应当拒绝发药。 应当对麻、精药品处方进行专册登记，内容包括：处方日期、患者姓名、用药数量。专册保 存期限为三年。 患者使用的麻、精药品为注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空瓶或 者用过的贴剂交回，并记录收回的空瓶或者废贴得数量。患者不再使用麻、精药品时，应当要求 患者将剩余的药品无偿交回，按规定进行销毁处理。 二、麻精药品的三级负责制 1、医院为麻精药品的储存提供必要的物质条件和设施； 2、药学部配备符合规定的人员管理麻醉药，管理人员相对稳定； 3、需要配备麻精药品的临床科室要有符合麻精药品特殊管理需求的设施设备； 4、医务科定期对麻精药品的管理进行督查； 5、药剂科负责人对麻精药品进行定期检查； 6、麻精药品负责人对麻精药品实行日清制； 医疗用毒性药品管理制度医疗用毒性药品管理制度 1、医疗用毒性药品必须实行五专管理，即：专人、专柜、专册、专方、专帐。 2、凭本院主治医师以上大夫双签字处方取药，每次处方剂量不得超过用药须知规定二日 极量。如有特殊情况，需经药事管理与药物治疗学委员会批准。 3、对于民间单方、验方需用的毒性中药，患者购买时，应持患者所在单位的证明购买。 4、调配处方时，要严格执行“四查十对”制度，调配与核对人员双签字，确定无误后方可发 药。 5、对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如有质疑，须经原处方医生重新审定 后再行调配。 6、毒性药品处方不得涂改，一次有效，处方保存 2 年备查。 药品类易制毒化学品管理制度药品类易制毒化学品管理制度 为加强药品类易制毒化学品的管理，根据药品类易制毒化学品管理办法和关于切实加 强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知精神，特制订本制度。 1、医疗机构凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小 包装麻黄素。 2、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。 3、保管应当设有防盗设施、监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。专柜应当使用保险 柜；实行双人双锁管理。 4、应当建立药品类易制毒化学品专用账册。专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有 效期期满之日起不少于 2 年。 5、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，单位应当立即 报告当地公安机关和县级以上地方食品药品监督管理部门。接到报案的食品药品监督管理部门应 当逐级上报，并配合公安机关查处。 6、使用含麻黄碱类复方制剂，除个人合法使用外，禁止使用现金进行含麻黄碱类复方制剂交 易。除执行药品分类管理有关规定外，一次不得超过 5 个最小包装。 附件： 易制毒化学品目录 序 号 化学品类型 化学品目 录编码 化学品通用名称商品名称 1第一类易制毒化学品4黄樟素黄樟素 2第一类易制毒化学品6异黄樟素异黄樟素 3第一类易制毒化学品7 N-乙酰邻氨基苯 酸 N-乙酰邻氨基苯 酸 4第一类易制毒化学品8邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸 5第一类易制毒化学品9麦角酸*麦角酸 6第一类易制毒