胆囊结石临床路径

慢性胆囊炎伴胆囊结石临床路径慢性胆囊炎伴胆囊结石临床路径 一、一、慢性胆囊炎伴胆囊结石慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程临床护理路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛； 2.体征：右上腹压痛。 3.辅助检查：B 超、CT； 4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.有症状的胆囊结石； 2.大于 3cm 无症状的胆囊结石； 3.病人的全身情况； 4.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌； 5.争得患者及家属同意。 （四）标准住院日为 5-6 天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码； 2.有适应症，无禁忌症； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断 的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 2 天（指工作日） 。 1.所必须的检查项目： （1）血、尿、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅 毒、艾滋病） ； （3）心电图、BC 超及正位胸片； 2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部 CT 检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，可选用二代头孢 类，预防性用药时间为手术前 1 小时。 （八）手术日为入院第 3 天。 1.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉。 2.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 5.术后标本送病理，胆结石交患者家属。 （九）术后住院恢复 2-3 天。 1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化情况而定； 2.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过 72 小时。除非患者属高危感染人群， 如糖尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下的病情等。 （十）出院标准。 （围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食； 2.伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征； 3.无引流管或引流管拔除； 4.没有需要住院处理的并发症； 5.患者同意； 6.出院后 1-2 周门诊复查。 （十一）有无变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。 2.因患者术后出现严重并发症而延期出院； 第 3 页 共 4 页 二、慢性胆囊炎伴胆囊结石慢性胆囊炎伴胆囊结石临床路径表单临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石拟行腹腔镜胆囊切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-6 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天（手术日） 主要 诊疗 工作 病史询问与体格检查 ，完 善病历 上级医师查房与手术前评 估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估，根 据评估结果，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费/贵 重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期 注意事项 手术 完成手术记录和术后病 程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱： 外科二级常规护理 低脂饮食 患者既往基础用药 临时医嘱临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖， 血型，凝血功能，感染性 疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病） 心电图 B 超及正位胸片 必要时行肺功能、超声心 动图、或腹部 CT 检查 长期医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱临时医嘱 拟明日上午在硬膜外气管 插管全麻下行腹腔镜胆囊切除 术 术前禁食水 常规皮肤准备 抗生素皮试 预防性抗生素应用 其它特殊医嘱 长期医嘱长期医嘱： 普通外科一级/ 二级护理 临时医嘱：临时医嘱： 心电监护、吸氧 小时 伤口处沙袋加压 观察伤口情况 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设 备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行 心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士 签名 医师 签名 时间住院第 4 天（术后第 1 天）住院第 5-6 天（出院日） 主要 诊疗 工作 上级医师查房，注意观察生命体征。 对手术及手术切口进行评估，确定 有无手术并发症及切口感染 伤口换药 住院医师完成常规病历书写 确定该患者是否可以出院 上级医师查房，进行手术及伤口评 估，确定有无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证 明书 向患者及其家属交待出院后注意事 项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或 其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱： 普通外科一级/ 二级护理 普食（流食/半流食） 停尿管接袋计量 临时医嘱临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱出院医嘱： 出院带药 主要 护理