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icu常用指南与知识点医院感染相关基本知识要点（医生部分，2010年版）院感办2010年11月修订说明：1、标“*”者，指外科医生除掌握其他内容外，还必须掌握的内容。内儿科医生不必掌握。 2、标“#”者，指各科医生要熟练掌握该项目的使用方法。 3、资料中各内容是医生日常工作中必备的基本内容，未列入的内容，请各科室在实际工作中结合本专业特点自学。 莫西沙星 莫沙必利一、什么叫医院感染？ 指住院病人入院48小时后（有明确潜伏期的自入院时超过平均潜伏期后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。还包括诊疗措施激活的潜在性感染如疱疹病毒、结核菌感染等，医务人员在医院工作期间获得的感染，新生儿在分娩过程中和产后获的感染等。下列情况不属于医院感染： A、皮肤粘膜开放性伤口有细菌定植而无炎症表现；B、创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；C、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染（如HIV、弓形体病、水痘等）；D、患者原有慢性感染急性发作等。二、医院感染的感染途径是什么？接触传播（手的接触最常见、最重要）、空气传播、消化道传播、医源性传播（与各种诊疗活动有关）。三、卫生部规定重点管理的五种医院感染是什么？呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染 。四、什么是呼吸机相关性肺炎（VAP）？机械通气48h以上且X线胸片显示肺部出现新的或进展性、浸润性病灶又无其它原因解释,同时至少具备以下表现:(1)体温38或较基础体温高以上； (2)气道出现脓性分泌物或分泌物较前增加；(3)外周血WBC10109/L。常见菌为绿脓杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、真菌、不动杆菌、金葡菌等。常为泛耐药菌。五、如何诊断血管内导管所致血行感染？1、可疑诊断： A、具有导管相关性静脉炎（导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致）、软组织感染、菌血症、败血症，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；或B、菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等表现且至少有1个血培养阳性(导管血或外周血均可),虽导管尖端5cm培养阴性,但无其他原因解释 。2、临床诊断： A、具有导管相关性静脉炎、软组织感染、菌血症、败血症，并导管头或导管节段培养阳性,虽血培养阴性，但无其他原因解释,在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗,症状好转；或B、菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中1个来源于外周血）为同一株皮肤共生菌，虽导管尖端5cm培养阴性,但无其他原因解释。3、 确诊 ：A、有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU),同时外周静脉血培养与导管节段为同一微生物；或B、从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)5：1；或C、外周血和导管出口部位脓液（或中心静脉导管血）培养均阳性,并为同一株微生物（我院目前只能开展此项检测）。六、怀疑血管内导管所致血行感染后标本培养如何采样？1、输液一侧导管出口脓液，无脓液者，应在无菌条件下剪导管尖端（5cm）（未拔管者可抽导管内血）；2、对侧静脉血。七、如何诊断置导尿管感染？临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并有下列情况之一:尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养； 临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。（1） 清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿管)培养革兰阳性球菌菌数 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。 （2）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。 （3）新鲜尿液标本经离心应用显微镜检查(1400)，在30个视野有半数视野见到细菌。 （4）无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。注意：非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种以上细菌，需考虑污染可能，应重新送检。尿液标在室温下放置不得超过2小时，否则应重新送检。*八、何谓表浅手术切口感染？仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。或临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断： 临床诊断基础上细菌培养阳性。说明：切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。*九、如何诊断深部手术切口感染？无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。 A、 从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。 B自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。 C、再次手术探查、经组织病理或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据； D临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。*十、预防手术（腔隙）感染的主要措施是什么？1、尽量缩短手术前住院时间。2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。3、合理备皮：传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会，在毛发稀疏部位无须剃毛，在毛发稠密区术前皂液清洗干净、洗泌太液初步消毒，后以剪毛或用电动剃刀去毛，必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。4、减少术中感染措施：严格遵守手术中的无菌原则细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。5、合理使用引流物：可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。6、合理局部处理：局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。7、术后密切观察、规范换药。8、合理预防应用抗菌素。 十一、我院散发医院感染病例报告要求是什么？散发院感病例应由经管医生于24小时之内通过医院感染网络直报系统报告医院感染管理办公室。如为呼吸机相关性肺炎、深静脉置管感染、置导尿管感染、手术部位感染、血液透析相关感染，应同时填写上述相关感染的监控记录表，由科室存档至少3年。细菌室短期（1-2周）内在同类标本中多次检出同一病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，尤其是两株以上药敏谱相同的多重耐药菌（非同一患者标本），或检出泛耐药的病原体，或特殊病原体（指甲类传染病、按照甲类传染病管理的乙类传染病、或新发病原体）等，应及时报告医院感染管理办公室。十二、什么叫医院感染暴发？医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（一般指1-2周内）发生3例以上同种同源感染病例的现象。其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。十三、什么叫疑似医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（一般1-2周）内出现3例以上临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。十四、医院感染暴发报告如何分级？报告时限如何？（1）一级暴发报告：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。（2）二级暴发报告：5例以上医院感染暴发病例；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（3）三级暴发报告：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。发现疑似医院感染暴发科室应立即报告医院感染管理办公室处理；发现一、二级医院感染暴发时，医院应于12小时内报告卫生局和疾病控制中心，卫生局核实后于12小时内报告省卫生厅；发现三级医院感染暴发，医院应于2小时内以电话或者传真式向市卫生局报告，并同时报告（包括网络直报）市疾控中心，卫生局于2小时内报告市人民政府和卫生厅。#十五、戴手配套指征是什么？接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套，进行手术等无菌操作，接触患者破损皮肤、粘膜时应戴无菌手套。注意事项：诊疗护理不同的患者之间应更换手套；操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒；操作时发现手套破损时，应及时更换；戴无菌手套时，应防止手套污染；一次性手套应一次性使用。#十六、脱手套方法是什么？用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下并握住，再用脱下手套的手捏住另一只手套的清洁面（内面）的边缘并脱下，放入黄色感染废物桶内。#十七、穿隔离衣指征是什么？接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者时；患者实施保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等的诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。#十八、戴帽子指征是什么？进入污染区和洁净环境（层流）前、进行无操作等时。 #十九、正确戴脱口罩方法是什么？戴口罩：将口罩有颜色的面向外，罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部；将双手指尖放在鼻夹金属条上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹；调整系带的松紧度。脱口罩：先解下面系带，再解头上系带，用手捏住口罩系带丢入黄色感染废物桶内。#二十、戴口罩指征是什么？一般诊疗活动可戴棉纱口罩或外科口罩，手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病时，应戴医用防护口罩。#二十一、六步洗手法流程是什么？1、流动水淋湿双手；2、取皂液均匀涂抹双手；3、六步法搓揉双手（共至少15秒钟，大约每步、每手搓揉5次，详见洗手图，按广东护理标准可加第七步即搓双侧手腕）；4、流动水冲洗双手；5、干手纸巾或消毒干小毛巾擦手。如用快速手消毒剂，应取消毒液12ml均匀涂抹双手后，按以上第3点进行，手干燥后开始工作。#二十二、换药、拆线、穿刺无菌操作实施步骤，详见OA“公共文件柜”“院感办”“三甲医院评审要求”。 #二十三、卫生洗手的指征是什么？何种情况可用速干手消毒剂？指征：归纳来讲是接触患者及其物品前后、无菌操作前后，接触污物后要洗手。何时用速干手消毒剂：符合洗手指征，且手未受到病人血液等明显污染时可使用，这可节约时间。下列情况下，应先洗手再用速干消毒剂搓擦手：接触患者血液、体液、分泌物之后以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。#二十四、外科手消毒指征是什么？不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。二十五、医务人员如何做好预防职业暴露？ 遵守操作技术规范；不要将针帽套回用过的针头，必须时用单手法；不徒手拾捡破玻璃碎片；尽快就近和正确丢弃所用过锐器；手持锐器行动时，要避免锐器面对他人；操作后，及时料理场地，不要留给他人料理；估计操作会接触血液或体液溅出时，要戴护目镜和护面罩；估计操作会接触血液或体液时，要戴手套；认真洗手；思考问题要从防御的角度出发；注射乙肝疫苗；一旦锐器伤应及时处理和报告。二十六、锐器意外刺伤后的如何处理？ 1、伤口局部紧急处理：在伤口旁反复轻轻挤血，并皂液或流动水冲洗（禁止伤口局部挤压），再用75%酒精或0.5%碘伏消毒，包扎伤口，如为粘膜应反复用生理盐水冲洗。2、患者查血：是否患血源性传染病（HBV、HIV、HCV、梅毒），如是，再按以下三点处理。否则不需报告和处理。3、书面报告：报告医院感染管理办公室并登记（HIV30分钟内，其他2小时内报）。4、受伤者查血：做相关血液检查（根据暴露源情况定）。5、必要时药物或疫苗注射：根据需要疫苗注射（用药）及随访。二十七、患者为可疑或确定HBsAg阳性，受伤者预防用药方法是什么？如受伤者血清HBsAg阴性、抗HBs阴性或弱阳性，应于24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，同时按0、1、6月程序注射乙肝疫苗。伤后3、6月查HBsAg、抗HBs和ALT。二十八、HIV暴露后什么情况下需要预防性服药？基本用药程序（服双汰芝28天，我院备有两人份药，存于急诊药房）：发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度，或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时；暴露源的病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。使用强化用药程序（双汰芝+ 一种蛋白酶抑制剂服28天）：发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时。 二十九、HIV暴露后服药和监测时间是什么？、预防性服药最好在2小时内实施，最迟不超过24小时，即使超过也应当预防服药。受伤者于暴露后6周、12周、6个月、12个月抽血监测抗HIV。三十、HIV暴露分级是什么？分一级暴露、二级暴露、三级暴露。HIV暴露源血病毒载量水平分轻度、重度和暴露源不明三种类型。三十一、消毒灭菌基本原则是什么？医院的灭菌合格率必须达100%，不合格物品不能进入临床部门；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒；无菌医疗器械必须一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。无菌物品有下列情况之一者均不得使用：过期；破损或漏气；变形；湿包或有明显水浸；密封容器筛孔被打开；灭菌包落地或误放在不洁之处；包装发霉；包内外化学指示卡变色未达标或有疑问等。三十二、手术部位和注射部位皮肤消毒方法是什么？用含有效碘2500-5000mg/L消毒液局部擦拭2遍，作用2分钟。三十三、医疗废物分类是什么？感染性废物、损伤性废物（锐器）、药物性废物、化学性废物、病理性废物。各种医疗废物不能混放。三十四、标准预防的概念和措施是什么？概念：认定病人的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触时均必须采取防护措施。措施：包括洗手，戴手套，穿戴隔离衣、防护眼镜和面罩、口罩、帽子以及安全注射等基本措施。三十五、传染病患者隔离要求是什么？感染科或非感染科的传染病患者应住单间隔离房或同种病原体感染同一隔离房。病室应有隔离标志：黄色为空气传播隔离，粉红色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。三十六、多重耐药菌感染或定植患者如何隔离？1、严格工作人员手卫生。2、严格无菌技术操作。3、加强抗菌药物的合理应用。4、加强对医务人员的教育和培训。5、严格实施隔离措施：（1）首选单间隔离，也可以安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（2）合理使用手套和隔离衣：工作人员有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，密切接触时使用隔离衣。完成每一次（例）诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。6、加强环境卫生管理。保持环境整洁，每日用500mg/L含氯消毒剂对地面、物体表面消毒两次（仪器表面可用75%酒精）。7、患者病房各种垃圾均按医疗废物处理。*三十七、外科手术预防用药基本原则是什么？根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。#三十八、听诊器消毒方法是什么？听筒部分一用一消毒（酒精），其他部分每日用酒精或含氯消毒剂擦拭。三十九、抽出和开启后的静脉用液体超过2小时后不得使用。开启后无菌药液4h内使用，其他溶液不得超过24小时。无菌持物筒打开后超过4小时必须更换。四十、小剂量单包装的碘伏、酒精密闭保存，开启使用后一周更换一次。Icu患者是DVT的高危人群，能增加患者并发症的发生，严重者危及生命。研究显示，常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。合理预防DVT有更佳的风险效益比和经济效益。目前预防方法主要分机械性预防和药物性预防，机械性预防方法主要包括压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵等；药物性预防主要包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(vKA)等。对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝制剂预防发生；并且荟萃分析和随机研究表明，应用uFH、LMWH或VKA预防DvT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。预防呼吸机相关肺炎的指南1 物理性措施11气管插管途径 在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。12呼吸机通气管道的更换频率 建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。1.3 气道湿化 建议每周一次更换温湿交换器。1.4 气管吸痰器 建议使用封闭式气管吸痰15 声门下分泌物引流 建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。2体位性措施21采用自动翻身床治疗 建议临床医师考虑使用自动翻身床。22半卧位 建议没有禁忌证的病人采用目标为45度的半卧位。3。药物性措施合理使用应激性溃疡的预防用药和抗生素。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南血压控制1高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的患者收缩压220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒张压120 mmhg。2低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南A 早期复苏1. 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括: 中心静脉压(CVP)812 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%(1C)。2. 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20 g/(kgmin)来达到目标(2C)。B 诊断1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。C 抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1。2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案, 以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)。2d. 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过35天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3. 推荐疗程一般为710天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。3a. 推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b. 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(参考最初的复苏指南)(1D)。c. 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。F 血管加压类药物1. 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2。4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。正性肌力药物1. 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出H 糖皮质激素1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2。5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。血液制品使用1. 一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究,但有研究提示,与血红蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1。严重脓毒症患者,当血小板计数5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但采取适当措施可预防。6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1。6B. 建议床头抬高3045度(2C)。半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生,经肠营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能把床头降为0度。7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2。避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药), 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。最近研究表明,针对可能脱机的患者,每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的益处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者,可选择使用。10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。通过保守补液策略减少补液量和增重,可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ALI/ARDS具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI2。肺保护性通气推荐意见7： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别：B级)说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的36。当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠33。肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法(PCV法) 37。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为3045cmH2O、持续时间3040s。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。一项RCT研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善ARDS患者的预后29。然而，ARDSnet对肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断33。有学者认为，得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS；ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级)推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C级)严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见46。推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气 (推荐级别：D级)机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分34分作为镇静目标47。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级)推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤 (推荐级别：B级)推荐意见16：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合 (推荐级别：C 级)推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS (推荐级别：B级)机械通气推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开2周内可考虑气管切开推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。机械通气目的：1.纠正急性呼吸性酸中毒：2.纠正低氧血症 3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳4.防止肺不张 5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 6.稳定胸壁撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容；导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力。自主呼吸试验符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应105呼吸频率应8或35次/分自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 氧饱和度应90%三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异65，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过SBT 30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机64,65,67,68,77。SBT的失败后应立即寻找原因。常见的原因有镇痛镇静剂的使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）5.1特