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ACS后抑郁的识别和干预 上海同济大学附属同济医院 马文林 ACS后抑郁识别和干预 l有必要吗？ l如何做？ 一 ACS后抑郁识别干预必要性 l流行病学 l危害及机制 ACS后抑郁的构成比 自然人群焦虑抑郁症状构成比例 抑郁对ACS患者的影响 l 增加再入院率（心梗、心衰） l 增加死亡率 l 降低生活质量 l 降低康复的依存性 抑郁加重冠心病进程 对587例急性心肌梗死（AMI）患者进行Beck抑郁问卷调查，其中191例患者BDI10分。随访 1年,伴发抑郁患者较未伴发者更易遭受侵入式心脏手术，如：导管插入术、经皮冠状 动脉成形术(PTCA）、冠状动脉旁路移植术（CABG）。 Lauzon C,Beck CA,Huynh T,et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarcton.CMAJ.2003;168(5):547-552. 抑郁增加心梗患者死亡率 一项对896名心梗事件后患者进行长达5年的生存率随访研究显示，BDI评分越高，患者累 积生存率越低，提示抑郁严重程度与长期死亡率存在相关性。 Francois Lesperance,et al. Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Initial Severity and One-Year Changes in Depression Symptoms After Myocardial Infarction.Circulation.2002;1049-1053 生活质量-精神健康 P0.0001 MCS of SF-36 马文林等，中华内科，2007，46（10）：855-856 生活质量-躯体健康 P0.0001 PCS of SF-36 马文林等，中华内科，2007，46（10）：855-856 危害机制 抑郁 生物学机制 行为学机制 心脏事件 阻碍康复 降低生活质量 再入院率 经济负担 国外 l 美国医学会明确：心脏科医生不管是否参 与干预，都应该把抑郁筛查作为必要的常 规：在病房、门诊、康复中心 l 抑郁筛查作为21世纪美国医学界头等大事 l 行为心脏病学 国内 抑郁相关概念 抑郁 l 是一种情感性精神障碍 l 以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯 体症状为主 l 情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症状 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3） 抑郁情绪常见不良状态 l 出现兴趣丧失 l 精力减退或疲乏、精神运动型迟滞或激越 l 自我评价过低或内疚感、联想困难或自觉思考 能力下降 l 反复想死的念头或自杀自伤行为 l 睡眠障碍、食欲减退或体重明显减轻 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3） 抑郁症 l 是一种精神疾病诊断，是由各种原因引起的以 抑郁为主要症状的一组心境障碍。 l 诊断标准： （1）症状标准 （2）严重标准 （3）病程标准 （4）排除标准。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3） 抑郁症诊断标准 l症状标准：以心境低落为主，至少有以下中的4项 兴趣丧失，无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低，自责或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀自伤行为； 睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3） 抑郁症诊断标准 l 严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 l 病程标准：符合症状标准和严重标准至少持续2周 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症 的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标 准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标 准至少2周 l 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非 成瘾药物所致抑郁 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3） ACS后抑郁的识别 心理行为测评方法 l 访谈法 l 观察法 l 症状定式检查法 l 投射测试法 l 标准化量表评定法（客观性强，程式标准化 ，可比性好） ACS后抑郁的识别方法 l症状标准 l量表测评 ACS后抑郁的常见临床症状-1 l 躯体化症状：胸痛、异物感等 l 精神症状：抑郁悲观；思维迟缓；行为缓慢 ，生活被动，不想做事、不愿社交，不想上 班，不愿外出。常闭门独处，疏远亲友。严 重时甚至有自杀的观念或行为等 ACS后抑郁的常见临床症状-2 l 植物神经功能紊乱的表现： 出汗、心悸、呼吸急促、窒 息感、胸闷、晕厥等 l 错误的认知和不健康的行为方式： 常有“自己得了很严 重的病，是个没用的人”，甚至有“活着没意思”的想法； 离开工作岗位，病休在家。不敢运动，不和人交往，做事 情提不起兴趣来，不坚持服药、暴饮暴食等，严重时有濒 死感 精神学量表评估 PHQ & BDI 中文 Ref: Frasure-Smith et al.Circulation published online Sep 29,2008 PHQ-2 在过去2星期,您是否感受到以下问题的困扰?(请在您 的选择下打“”) 否 是 1.做事时提不起劲或只有少许乐趣 2.感到心情低落,沮丧或绝望 PHQ-9 在过去2星期,有多少时候您感受到以下问题的困扰?(请在您的选择下打 “”) 完全 不会 几天 超过一 半 日子 几乎 每 天 1.做事时提不起劲或只有少许乐趣0123 2.感到心情低落,沮丧或绝望0123 3.入睡困难,很难熟睡或睡太多0123 4.感觉疲劳或无精打采0123 5.胃口不好或吃太多0123 6.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败,或让自己或家人失望0123 7.很难集中精神于事物,例如阅读报纸 或看电视0123 8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度,或正好相反,您烦躁或坐 立不安,动来动去的情况比平时厉害很多. 0123 9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123 如果您在问卷中的任何问题选择 ”是”,这些问题在您工作,照顾家庭或与他人相处上造成了多少困难? 毫无困难 有点困难 非常困难 极度困难 ACS后抑郁的识别-小结 l 心内科医护人员应以足够的耐心与病人及家属 进行充分的沟通和交流（Community ） l 借助心理学量表进行评估（ Counseling) PHQ-9，BDI l 精神科医生联合会诊(Consultation) ACS后抑郁的干预 ACS后抑郁的干预手段 l 药物：舍曲林 Sertraline 西肽普兰 Citalopram 帕罗西汀 Paroxetine l 认知行为治疗 l 有氧运动 l 心脏康复（CRP） 如何选择? l 反复发作、曾接受且反应良好者，应给于抗抑郁药物治 疗，前2个月要密切监测：服药依存性、自杀倾