《流产异位妊娠》PPT课件.ppt

流产和异位妊娠流产和异位妊娠 重庆医科大学附属第二医院妇产科 曾飚 l l 患者患者3535岁，已婚，因停经岁，已婚，因停经3838天，阴道流血天，阴道流血3 3天入天入 院。院。 l l 患者平素月经规则，患者平素月经规则， 5-6/28-305-6/28-30天。天。3 3天前出现阴天前出现阴 道流血，量少，无腹痛。院外查尿道流血，量少，无腹痛。院外查尿HCGHCG阳性。门阳性。门 诊做诊做B B超提示子宫内膜厚超提示子宫内膜厚13mm13mm，宫内有，宫内有7mm * 7mm * 4mm4mm液性暗区。左侧附件区有液性暗区。左侧附件区有13mm*15mm13mm*15mm混合混合 性包块，盆腔无液性暗区。查血性包块，盆腔无液性暗区。查血HCG 735mIu/mlHCG 735mIu/ml 。 l l GG 2 2P P 0 0，5 5年前和 年前和3 3年前各人流年前各人流1 1次，此后未避孕，一次，此后未避孕，一 直未怀孕。直未怀孕。 异常妊娠异常妊娠 l l 异常的部位：异常的部位： 异位妊娠异位妊娠 l l 异常的时限：异常的时限： 流产，早产，过期妊娠流产，早产，过期妊娠 第一节 流 产 abortion 什么是分娩？什么是分娩？ 概 述 妊娠满28周，胎儿及 其附属物从母体产道内 娩出过程，称分娩。 概 述 (一)定义 流产 妊娠28周，胎儿体重1000g，终 止妊娠者。 停经 12周 28周 37周 42周 早期流产 晚期流产 早产 足月产 过期产 病 因 1.胚胎染色体异常 占50%-60% 染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物 引起染色体异常 2. 母体因素 全身性疾病 内分泌异常 免疫因素 ：自身免疫，同种免疫 生殖器官疾病 ：畸形，肌瘤，粘连，宫颈机能不全 躯体和心理创伤及不良习惯 3. 环境因素 子宫肌瘤子宫肌瘤 早期流产 8周 胚胎死亡 底蜕膜出血 排出，出血少 8-12周 胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出 ，出血多 全过程阴道流血为主，特点是腹痛出现在阴道流血之后 病理及临床表现 晚期流产 胎盘完全形成先腹痛、后出血 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿排出后排出，一般出血不 多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血 。若胎盘 部分剥离，血窦开放，可能大出血 临床表现 停经 阴道流血 绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血 腹痛 子宫收缩 阴道组织物排出 流产的临床类型、特点及处理 先兆流产 继续妊娠 完全流产 难免流产 病情发展 保胎成功 不全流产 流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 先兆流产 threatened abortion 要点 症状 阴道流血少 腹痛轻或无 无组织物排出 妇科检查 宫颈口闭 羊膜未破 子宫大小与停经周数相符 处置 希望继续妊娠者 保胎治疗 休息 酌情用药 不希望继续妊娠者 人工流产或引产 辅助检查 HCG阳性 B超提示胚胎胎儿存活 先兆流产保胎治疗应注意的几个问题 1.应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎 2.经治疗后症状不见好转或反而加重提示胚胎发育异常，应停止 治疗让其流产 3.B超示胚胎发育不良, HCG持续不升或降，表明流产不可避免 ，应终止妊娠 难免流产 inevitable abortion 指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续 要点 症状 阴道流血量增多 阵发性腹痛加剧 并可出现阴道流水 妇科检查 子宫颈口开张 有时可见胚胎组织或胎囊 堵塞于宫颈口内 子宫大小与停径周数相符或略小 处置 一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出 早期流产及时行吸宫术 晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后 再行清宫术 术后使用催产素加强子宫收缩 难免流产 辅助检查 B超 不全流产 incomplete abortion 妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔内 要点 症状 子宫出血持续不止， 出血多者可发生失血性休克 妇科检查 宫颈口扩张 可见部分组织嵌顿于宫口 子宫小于停经周数 处置 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术, 清除宫腔内残留组织 术中可使用宫缩剂减少出血术中可使用宫缩剂减少出血 有休克者，应同时输血输液纠正休克有休克者，应同时输血输液纠正休克 术后给予抗生素预防感染术后给予抗生素预防感染 完全流产 complete abortion 妊娠产物已完全排出 要点 症状 阴道流血逐渐停止 腹痛亦随之消失 妇科检查 宫颈口已关闭 子宫接近正常大小 处置 完全流产一般不需刮宫 辅助检查 B超 宫腔内无组织物残留 注意 如不能确定，应按不全流产处理，应清宫为宜 三种特殊情况的流产 稽留流产 missed abortion 复发性流产 recurrent abortion 流产合并感染 septic abortion 稽留流产 missed abortion 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者 要点 症状 早孕反应消失 胎动消失 妇科检查 宫颈口闭 子宫较停经周数小 质地不软 辅助检查 HCG水平低下 B超 宫内死胎或结构紊乱 处置 出凝血功能检查 若凝血功能障碍 先纠正后处理 雌激素准备 增强子宫对缩宫素敏感性 刮宫或引产 常需再次清宫 注意 胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环， 引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越 长，引起凝血功能障碍的可能性越大 复发性流产 recurrent abortion 自然流产连续发生3次或3次以上者 特点 每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过 与一般流产相同与一般流产相同 . . 病因 早期早期 晚期晚期 黄体功能不足黄体功能不足 宫颈内口松弛宫颈内口松弛 染色体异常染色体异常 子宫畸形子宫畸形 免疫因素异常免疫因素异常 子宫肌瘤等子宫肌瘤等 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 处理 预防为主 寻找病因是防治的关键 孕前及孕早期全面检查,尽早保胎,早期入院待产 无明显原因者孕后可按先兆流产处理 宫颈机能不全者 孕前行修补术 或妊娠1416 周行宫颈内口环扎术 l l 两次自然流产后再妊娠流产率两次自然流产后再妊娠流产率24%24% l l 三次自然流产后再妊娠流产率三次自然流产后再妊娠流产率30%30% l l 四次自然流产后再妊娠流产率四次自然流产后再妊娠流产率4050%4050% 流产合并感染 septic abortion 若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔或非法堕胎等 ，有可能引起宫腔内感染，严重时并发盆腔炎、腹膜炎、败 血症及感染休克等，称为流产合并感染 要点 妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有组织物 各类流产均可发生，在不全流产中最常见 处置 感染性流产的诊断一旦确立，处理两大原则： 一 迅速控制感染 二 尽快清除宫腔内妊娠物 出血少时 先控制感染，后清宫。 出血多时 先夹出残留物，控制感染，再清宫 1. 病史 2.查体 3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。 (l)妊娠试验:尿HCGHCG 连续测定血HCG HCG 的动态变化的动态变化 (2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 （3）其他检查：孕激素可协助判断先兆流 产预后 诊 断 鉴鉴 别别 诊诊 断断 早期流产应与以下疾病鉴别早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠）异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎葡萄胎 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血阴道宫颈疾病引起的出血 流产临床类型的鉴别诊断 掌握流产的不同发展阶段和处理掌握流产的不同发展阶段和处理 熟悉特殊类型流产的临床表现及熟悉特殊类型流产的临床表现及 处理原则处理原则 第二节 异位妊娠 ectopic pregnancy 概述（概述（SummarizeSummarize） 妇产科常见急腹症，发病率约妇产科常见急腹症，发病率约2%2%，孕产妇主要死亡，孕产妇主要死亡 原因之一。原因之一。 . .定义定义： 异位妊娠异位妊娠(ectopic pregnancy) (ectopic pregnancy) 指受精卵种植在子指受精卵种植在子 宫体腔以外部位的妊娠。宫体腔以外部位的妊娠。 宫外孕宫外孕(extrauterine pregnancy)(extrauterine pregnancy) 指子宫以外的妊指子宫以外的妊 娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。 . .异位妊娠发生部位：异位妊娠发生部位： 输卵管输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫 ，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫 角部等。最常见部位是角部等。最常见部位是输卵管输卵管，占，占95%95%左右。左右。 异位妊娠的发生部位示意图异位妊娠的发生部位示意图 输卵管妊娠输卵管妊娠（tubal pregrancytubal pregrancy） 妊娠部位以 妊娠部位以 壶腹部最常见壶腹部最常见, ,约约 78%78%，其次是峡，其次是峡 部部, ,伞部和间质部伞部和间质部 最少。最少。 病因病因 （一）输卵管异常（一）输卵管异常 输卵管炎、邻近脏器炎症、输卵管炎、邻近脏器炎症、 输卵管发育不良、输卵管发育不良、 盆腔肿瘤、输盆腔肿瘤、输 卵管手术、子宫内膜异位症。卵管手术、子宫内膜异位症。 （二）宫内节育器（二）宫内节育器 (intrauterine device(intrauterine device， IUD) IUD) IUD IUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。 （三）辅助生育技术（三）辅助生育技术 (assisted reproductive technologies(assisted reproductive technologies，ART)ART) （四）精神因素（四）精神因素 病病 理理 受精卵着床在输卵管内的发育特点受精卵着床在输卵管内的发育特点 蜕膜差蜕膜差 输卵管肌层薄输卵管肌层薄 滋养细胞穿破小动脉及肌层滋养细胞穿破小动脉及肌层 (1)(1)输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产：多多 壶腹部，妊娠壶腹部，妊娠8 81212周。周。 囊胚破坏管壁肌层微血管囊胚破坏管壁肌层微血管 而出血。而出血。 囊胚与管壁全部分离，流入囊胚与管壁全部分离，流入 腹腔，形成输卵管腹腔，形成输卵管完全流完全流 产产，出血量较少；，出血量较少； 囊胚剥离不完整，囊胚剥离不完整，不全流产不全流产 ，导致反复出血，出血较，导致反复出血，出血较 多多 (2) (2) 输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂： 多峡部妊娠，妊娠多峡部妊娠，妊娠6 6 周左右。管腔狭窄，周左右。管腔狭窄， 绒毛侵蚀并绒毛侵蚀并穿透管壁穿透管壁 而使其破裂，因血管而使其破裂，因血管 丰富，故急性大出血丰富，故急性大出血 间质部破裂常间质部破裂常12161216周时，症状极严重。周时，症状极严重。 (3) (3) 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 （4 4）陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 子宫的变化子宫的变化 子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应 蜕膜管型 AriasStella (A-S)反应 子宫内膜 过度增生和分泌反应， 镜检见 腺上皮细胞增大，细胞 边界不清，腺细胞排列成团，突 人腺腔，细胞极性消失，细胞核 肥大、深染，胞浆有空泡。可能 为甾体激素过度刺激所致。 根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈 增生期、分泌期或混合型等改变 临床表现临床表现（Clinical findingsClinical findings） 症状症状 停经停经(70-80%)(70-80%) 腹痛腹痛 (95%(95% ) ) 阴道流血阴道流血(60-80%)(60-80%) 晕厥或休克晕厥或休克 恶心、呕吐，肛门坠胀等恶心、呕吐，肛门坠胀等 体征体征 腹部体征腹部体征 压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音 盆腔体征盆腔体征 阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、 子宫稍大变软、子宫稍大变软、附件区包块附件区包块（边界多不清）（边界多不清） 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 （Diagnosis and differential diagnosisDiagnosis and differential diagnosis） （一）诊断（一）诊断 询问病史，症状、体征、妇科检查、辅询问病史，症状、体征、妇科检查、辅 助检查助检查 1. HCG1. HCG检测：检测： 尿尿HCGHCG测定测定 连续动态测定血连续动态测定血HCGHCG，可辅助区别正常妊，可辅助区别正常妊 娠、娠、 或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守 治疗疗效观察可靠指标。治疗疗效观察可靠指标。 2. B2. B超检查超检查 血血HCGHCG 在在2000iu/L2000iu/L以上仍未见宫内孕囊诊断基本成立以上仍未见宫内孕囊诊断基本成立 3. 3. 穿刺：穿刺： 阴道后穹隆穿刺；阴道后穹隆穿刺； 经腹壁穿刺经腹壁穿刺 4. 4. 孕酮测定：多低于孕酮测定：多低于25ng/ml25ng/ml 腹腔镜腹腔镜 金标准金标准 5. 5. 病理学：诊断性刮宫，组织送病检病理学：诊断性刮宫，组织送病检 （二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断： 1 1 流产流产 2 2 黄体破裂黄体破裂 3 3 急性阑尾炎急性阑尾炎 4 4 急性盆腔炎急性盆腔炎 5 5 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 6 6 卵巢子宫内膜异位病灶破裂卵巢子宫内膜异位病灶破裂 治疗（治疗（TreatmentTreatment） （一）大量腹腔内出血时的紧急处理：（一）大量腹腔内出血时的紧急处理： 1. 1. 快速建立静快速建立静 脉通道，迅速补充血容量，吸氧，脉通道，迅速补充血容量，吸氧， 备血、输血等备血、输血等 抗休克治疗，同时迅速准备手术。抗休克治疗，同时迅速准备手术。 2. 2. 手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止 继续失血。继续失血。 治疗（治疗（TreatmentTreatment） （二）手术治疗（二）手术治疗 指征：指征：生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者 有腹腔内出血而诊断不明确有腹腔内出血而诊断不明确 诊断异位妊娠加重者诊断异位妊娠加重者 病情不重，但随诊不可靠病情不重，但随诊不可靠 期待疗法或药物治疗失败者期待疗法或药物治疗失败者 期待疗法或药物治疗禁忌者期待疗法或药物治疗禁忌者 病人要求手术或有绝育要求病人要求手术或有绝育要求 治疗（治疗（TreatmentTreatment） 手术方法：手术方法：开腹或腹腔镜开腹或腹腔镜 1. 1. 根治性手术（患侧输卵管切除术）根治性手术（患侧输卵管切除术） 最常用最常用 间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除 2. 2. 保守性手术：保守性手术： （1 1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2 2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管节段切除- -断端吻合术断端吻合术 持续性异位妊娠：异位妊娠保守性手术后HCG水 平出现平台即可诊断（报道320%） 参考标准： （1）同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或 药物治疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天血HCG下降 20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在 治疗（治疗（TreatmentTreatment） （三）药物治疗（三）药物治疗 1. 1.指征指征 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少腹腔内无出血或出血少 包块不大，直径包块不大，直径cmcm 血血HCG2000U/L HCG2000U/L 2. 2.药物及用法药物及用法 (1)(1)甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）: : MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX