佛山市交通运输工程施工安全监管台帐(参考)用表汇编.doc

佛山市交通运输工程施工安全监管台帐（参考）用表目录建设单位安全管理台帐用表（目录1）编 号台帐名称页码aq-js100安全管理规章制度汇编1aq-js101安全管理文件汇编2aq-js102会议记录3aq-js103-1安全培训教育活动记录4aq-js103-2安全培训教育内容记录5aq-js104安全管理检查记录6aq-js105-1安全生产费用使用情况汇总表7aq-js105-2安全生产费用使用情况记录8aq-js106-1安全专项施工方案审批备案汇总表9aq-js106-2安全专项施工方案审批备案记录10aq-js107安全事故隐患检查通知书11aq-js108安全事故情况记录12aq-js109公路水运建设工程安全生产事故快报表13aq-js110-1安全事故报表记录14aq-js110-2公路水运建设工程安全生产情况月报表15aq-js111安全事故处理结果记录16aq-js112安全生产责任书汇总表17监理单位安全管理台帐用表（目录2）编 号台帐名称页码aq-jl101安全监理制度汇编19aq-jl102安全管理文件登记台帐20aq-jl103施工三类人员到位情况核查台帐21aq-jl104特种作业人员持证情况监理核查台帐22aq-jl105施工设备进场验收监理核查台帐23aq-jl106安全生产费用使用监理审核台帐24aq-jl107专项施工方案监理审查登记台帐25aq-jl108危险源、安全隐患监理登记台帐26aq-jl109监理安全检查登记台帐27aq-jl110安全生产责任书汇总表28aq-jl201安全会议记录29aq-jl202安全教育培训活动记录30aq-jl203安全技术交底记录31aq-jl204安全会议（教育培训活动）签到单32aq-jl205应急预案演练情况记录33aq-jl301施工单位安全保证体系审查记录34aq-jl302施工单位“三类人员”核查记录35aq-jl303施工组织设计、专项施工方案审查记录36aq-jl304特种作业人员核查记录37aq-jl305施工作业人员三级安全教育情况核查记录38aq-jl306监理安全巡查记录39aq-jl307危险性较大工程监理检查记录40aq-jl308安全监理日志41aq-jl309安全监理月报42aq-jl310工程安全隐患整改监理通知单43aq-jl311工程安全隐患整改监理通知单（回复）44施工单位安全管理台帐用表（目录3）编 号台帐名称页码aq-sg001工程安全事故电话记录45aq-sg002工程安全事故报告46aq-sg003工程安全事故处理结果47aq-sg101安全管理规章制度汇编48aq-sg102安全管理文件登记台帐49aq-sg103施工人员（三级安全教育）登记表50aq-sg104施工现场“三类人员”名册51aq-sg105特种作业人员名册52aq-sg106施工设备进场验收登记台帐53aq-sg107施工设备定期检查、维修、保养台帐54aq-sg108消防器材、危险品使用管理台帐55aq-sg109劳动防护用品使用管理台帐56aq-sg110安全生产费用使用登记台帐57aq-sg111危险源、安全隐患登记台帐58aq-sg112危险性较大工程登记台帐59aq-sg113安全检查、督查登记台帐60aq-sg114安全生产责任书汇总表61aq-sg201安全会议记录62aq-sg202-1三级安全教育表63aq-sg202-2安全教育培训活动记录64aq-sg203-1安全技术交底通知书65aq-sg203-2安全技术交底记录66aq-sg204安全会议（教育培训活动）签到单67aq-sg205应急预案演练情况记录68aq-sg301安全施工日记69aq-sg302施工安全月报70aq-sg303危险性较大项目安全专项施工方案审查记录71aq-sg304施工设备进场验收记录72aq-sg305大型设备现场检查记录73aq-sg306大型支架现场检查记录74aq-sg307施工安全巡查记录75aq-sg308电工定期检查、维修、保养记录76aq-sg309危险性较大工程现场检查记录77aq-sg310安全隐患处理意见书78注：本目录为佛山市交通运输工程施工安全台帐管理工作指南（试行）（佛交2013474号）的配套（参考）用表。安全管理规章制度汇编项目名称： 建设单位： aq-js100序号规章制度名称责任部门责任人页码安全管理文件汇编项目名称： aq-js101建设单位： 第 页 共 页 序号文件作者文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：会 议 记 录项目名称： aq-js102建设单位： 年 月 日 星期 会议时间 点 分开会会议地点主持人 点 分闭会会议名称或主要议题记录人出席人会议主要内容记录最后形成意见或决定安全培训教育活动记录aq-js103-1项目名称： 建设单位： 年 月 日 星期 活 动 名 称参 加 对 象地 点主讲人参 加 人 数记录人教育培训内容概述：参 加 活 动 的 人 员 名 单单位（部门）姓名职务单位（部门）姓名职务安全培训教育内容记录 项目名称： 建设单位： aq-gs103-2安全管理检查记录项目名称： aq-js104建设单位： 年 月 日 星期 受检单位参加监督检查的部门及人员监督检查主要内容监督检查中查出的问 题检 查 组处理意见 检查人员签名：整改结果安全生产费用使用情况汇总表项目名称： 建设单位： aq-js105-1施工单位合同标段计取月份金额（元）填写人填写时间合计：造价：比例：安全生产费用使用情况记录项目名称： 建设单位： aq-js105-2施工单位合同标段计取月份金额（元）安全生产费用计量支取审批表复印件粘帖处 使用是否规范 是 否 复核人： 年 月 日安全专项施工方案审批备案汇总表项目名称： 建设单位： aq-js106-1施工单位合同标段安全专项施工方案名称编号安全专项施工方案审批备案记录项目名称： aq-js106-2 建设单位： 编号： 施工单位合同标段安全专项施工方案名称安全专项施工方案审批单缩印件粘帖处 编制审查是否规范 是 否 复核人： 年 月 日安全事故隐患检查通知书aq-js107项目名称： 第 号建设单位： 年 月 日 星期 受检查单位检查意见：检查单位盖章 年 月 日限期整改时间受检单位负责人签字检查人员签字备注：1、 整改反馈意见粘附在存根后面。2、 本表一式 份： 安全事故情况记录项目名称： aq-js108建设单位： 年 月 日 时 分 星期 事故单位：事故车（船）:发生时间： 月 日 时 分事故发生地点：伤亡情况：死 人， 失踪 人，重伤 人。报告单位：报告人员姓名及电话：事故经过及原因事故处理情况赶赴现场人员交通运输建设工程安全生产事故快报表aq-js109报告单位：（盖章） 单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分 一、事故基本情况事故发生日期与时间年 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地 事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人安全事故报表记录aq-js110-1项目名称： 建设单位： 序号报表名称页码上 报 或收到单位上 报 或收到时间交通运输建设工程安全生产情况（ ）月报表 项目名称： 建设单位： aq-js110-2安全生产情况：交通运输建设工程安全生产事故统计表：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516 建设单位：（公章） 年 月 日填写说明：建设单位应每月25日前向所辖区安监机构和区交通局报送。安全事故处理结果记录项目名称： aq-js111建设单位： 年 月 日 星期 事故名称发生单位发生时间人员伤亡事故责任鉴定事故处理情况有关责任人处理情况整改措施此件可后粘附事故处理终结报告。安全生产责任书汇总表项目名称： aq-js112建设单位： 安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号安全监理制度汇编项目名称： aq-jl101监理单位： 合同段： 序号规章制度名称责任部门责任人页码安全管理文件登记台帐项目名称： aq-jl102监理单位： 监理合同段： 序号文件作者文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：施工三类人员到位情况核查台帐aq-jl103项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号核查日期现场施工负责人 专职安全员评价核查人 总监理工程师审查意见合同人数实际人数到位率%情况说明应配人数实际人数持证情况情况说明特种作业人员持证情况监理核查台帐aq-jl104项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号核查日期工程地点或（班组）核查工种 抽查人数无证人数符合率 （%）备注处理意见核查人 总监理工程师审查意见施工设备进场验收监理核查台帐 aq-jl105项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号核查日期设备名称规格型号使用地点监理核查情况 核查人 总监理工程师审查意见检验检测单位资格检验检测情况登记情况处理意见注1.特种设备包括：起重机械、挂蓝、整体提升脚手架、滑模爬模、架桥机等；安全生产费用使用监理审核台帐 aq-jl106项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号审核日期用途付款对象（单位名称）审定金额（元） 审核意见 总监理工程师审查意见专项施工方案监理审查登记台帐 aq-jl107项目名称： 佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 第 页共 页监理单位： 上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号工程（方案）名称 工程地点 上报日期有无安全验算结果监理审查批准日期是否专家组织论证监理审查意见 总监理工程师审查意见1罗行大桥（35+62+35）m连续箱梁施工方案罗行大桥2013.07.17安全2013.07.192013.07.19方案可行，同意实施。同意方案通过。2罗行大桥跨南沙涌河南铁鼎围堤坝48.5mt梁施工方案罗行大桥2013.07.17安全2013.07.192013.07.19方案可行，同意实施。同意方案通过。危险源、安全隐患监理登记台帐 aq-jl108项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 第 页共 页 监理单位：上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号核查日期工程地点、部位危险因素、危险特征隐患等级防范措施公示牌设置情况施工责任人监理责任人 总监理工程师审查意见监理安全检查登记台帐aq-jl109项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 第 页共 页 监理单位：上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段： 施工单位施工合同段登记人姓名序号日 期通知单编号隐患或风险情况描述整改期限反馈情况复查日期整改情况复查意见复查人 总监理工程师审查意见 安全生产责任书汇总表aq-jl110项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 监理合同段： 监理单位：上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号个人安全生产责任书总监办杨伟松个人安全生产责任书总监办杨培锋个人安全生产责任书总监办姜永仁个人安全生产责任书总监办王标个人安全生产责任书总监办胡云个人安全生产责任书总监办程锴个人安全生产责任书总监办伍国杨个人安全生产责任书总监办王锋安全会议记录 aq-jl201项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 会议时间 点 分开会会议地点主持人 点 分闭会会议名称或主要议题记录人出席人会议主要内容记录最后形成意见或决定安全教育培训活动记录aq-jl202项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 活动名称活动时间 年 月 日 午活动类别 参加对象 活动地点参加人数 主讲人记录人活动内容摘要：参加人员签名： 注：活动类别分：高空坠落、触电、经常性、季节性等。注：参加人员签名可用签到单作附件。安全技术交底记录 aq-jl203项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 交底工序或工程名称交底时间 年 月 日 午参加对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交底内容摘要：主要危险因素、危险特征及防范措施：参加人员签名： 记录人签名： 注：参加人员签名可用签到单作附件。安全会议（教育培训活动）签到单aq-jl204项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 会议名称会议时间年 月 日 午会议地点组织部门 序号姓名所属部门职务联系电话备注 签到负责人签名：应急预案演练情况记录aq-jl205项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 演练名称活动时间 年 月 日 午演练类别 参加对象 演练地点参加人数 主持人记录人演练内容摘要：参加人员签名： 注：演练类别分：火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。注：参加人员签名可用签到单作附件。施工单位安全保证体系审查记录aq-jl301项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 编 号： 监理单位：上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段： 施工单位中铁十二局集团有限公司合同段审查内容审查情况描述监理评价 安全管理规章制度制定情况各种安全管理规章制度已制定齐全。满足要求。 安全操作规程制定情况已制定安全操作规程。符合要求。安全生产责任制落实情况项目安全生产人员责任制已建立。符合要求。现场安全生产监管机构建立情况现场安全生产监管机构已建立。符合要求。安全生产管理人员配备情况项目安全主要负责人4人，施工现场专职安全员2人。满足要求。监理审查意 见 审查人： 日期： 年 月 日总监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）施工单位“三类人员”核查记录aq-jl302项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 编 号： 监理单位：上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段： 施工单位中铁十二局集团有限公司合同段合同价12206万元核查日期年 月 日核查人员 类别、岗位姓 名核查情况说明评价到位情况技术职称证书原件查验证书有效性其他说明项目负责人项目经理张俊岭已到位高工有有效满足要求项目副经理林祖福已到位工程师有有效满足要求安全负责人崔然已到位工程师有有效满足要求技术负责人欧诗祥已到位高工有有效满足要求专职安全员刘德仁已到位工程师有有效满足要求罗荣已到位工程师有有效满足要求汇总项目负责实际人数： 4人 符合人数： 4人 符合率：100%，配备是否符合要求：是 专职安全员实际人数： 2人 符合人数： 2人 符合率：100%，配备是否符合要求：是 监理核查意见核查人签名： 日期： 年 月 日总监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）施工组织设计、专项施工方案审查记录aq-jl303项目名称： 编 号： 监理单位： 监理合同段： 施工单位合同段方案名称工程地点审查内容审查情况描述监理评价安全管理制度、责任制、操作规程制定情况强制性标准（条文）执行情况安全技术措施情况 安全验算情况及验算结果临时用电方案设计情况施工场地布置是否符合安全要求施工设备进场验收（检测）情况特种作业人员配备数量及持证情况安全防护用具、施工机具是否符合安全规定施工人员安全教育、安全交底计划安全技术措施费使用计划危险源、重大安全隐患监控措施情况应急预案及应急人员及应急设备、物资情况监理审查意见 审查人签名： 审查日期： 年 月 日总监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）特种作业人员核查记录aq-jl304项目名称： 编