2017执业医师考试病例分析

2017 执业医师考试 病例分析 (一 ) 呼吸系统 01 慢性阻塞性肺疾病 ： 慢性 咳嗽 、 咳痰 、 气短 或呼吸困难、喘息和胸闷 、 桶状胸、 双侧语颤减弱、 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降、两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和 (或 )干性啰音 、 02 肺源性心脏病： 慢性阻塞性肺疾病、 三尖瓣区可出现收缩期杂音 或 剑突下心脏搏动增强 。 03 支气管哮喘： 反复发作 喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有 关，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以 呼气相为主的哮鸣音 ，呼气相延长，经治疗缓解或 自行缓解 ， 气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜 异率20%。 04 支气管扩张症： 继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后， 慢性咳嗽 、 咯大量脓痰 和 (或 )反复咯血 。 05 肺炎链球菌肺炎： 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状；起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，咳 铁锈色痰 ；患者呈急性热病容，面颊排红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊浊音、触 觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音， X 线肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。 06 葡萄球菌肺炎： 常发生于有基础疾病如 糖尿病 、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者 ， 多急骤起病，高热、寒战、胸 痛， 痰脓性 ； 白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒 ； X 线表现为坏死性肺炎，如 肺脓肿 、 肺气囊肿 和 脓胸 。 07 肺炎克雷伯杆菌肺炎： 起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳 砖红色胶冻状痰 ， X 线表现肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠 。 08 肺炎支原体肺炎： 起病较 缓慢 ， 症状主要为乏 力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等 ， 咳嗽多为阵发性 刺激性呛咳 ，咳少量 黏液； X 线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见 。 09 肺结核： 咳嗽持续 2 周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核 。 原发型肺结核： X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征 。 急性血行粟粒型肺结核： X 线胸片和 查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的 粟粒状结节阴影，结节直径 2右 。 浸润性肺结核 ： X 线 肺尖和锁骨下小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞 。 大叶 性干酪样肺炎 X 线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌 。 纤维空洞性肺结核 ： 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位 。 10 肺癌： 40 岁以上长期重度吸烟者或有危险因素接触史，无明显诱因的刺激性咳嗽持续 2 3 周，治疗无效，痰中带血或咯血；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺 炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著。 11 呼吸衰竭 ： 型呼吸衰竭 ：即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是 60低 或 正常 。 型呼吸衰竭 ：即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是 60时伴有 50 肋骨骨折： 疼痛 、 骨摩擦音 。 闭合性气胸： 伤侧胸内压增加可引起纵隔向 健侧 移位。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向 健侧 移位，伤侧胸部叩诊呈 鼓音 ，呼吸音 降低 。胸部 X 线检查可显示不同程度的 肺萎陷 和 胸膜腔 积气 ，有时尚伴有少量胸腔积液。 12 开放性气胸： 伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向 健侧 移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力 不均衡 出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向 健侧 ，呼气时移向 伤侧 ，称为 纵隔扑动 ；伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇 发绀 、颈静脉怒张 ； 气管向 健侧 移位，伤侧胸部叩诊 鼓音 ，呼吸音 消失 ，严重者伴有休克。胸部 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向 健侧 。 13 张力性气胸： 伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向 健侧 移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍 、 纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿 ； 严重或 极度 呼吸困难 、 烦躁 、 意识障碍 、 大汗淋漓 、 发绀 。气管明显移向 健侧 ，颈静脉怒张，多有 皮下气肿 。伤侧胸部饱满，叩诊呈 鼓音 ，呼吸音 消失 。胸部 X 线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。 14 血胸： 伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现 ； 并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向 健侧 移位、伤侧叩诊 浊音 和呼吸音 减低 等胸腔积液的临床和胸部 X 线表现。 (二 )心血管系统 01 心力衰竭 左心衰竭 ： 以 肺循环淤血 及 心排血量降低 为主要表现 (劳力性呼吸困难 、 端坐呼 吸 、 夜间阵发性呼吸困难 ； 咳嗽、咳痰、咯血 )。 右心衰竭 ： 以 体循环淤血 为主要表现 (胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 ； 身体 低垂部位 的对称性凹陷性水肿 ； 颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的 主要体征 ， 肝颈静脉反流征阳性 则更具特征性 )。 全心衰竭 ： 右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭 。 急性 左心衰竭 ： 突发严重 呼吸困难 ，呼吸频率常达每分钟 30 40 次 ，强迫坐位、面色灰白、 发绀 、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳 粉红色泡沫状痰 ， 听诊时 两肺 满布 湿性啰音 和 哮鸣音 。 心力衰竭分级 心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心 脏病学会 ( 心 功能分级方法 ： 级 ： 心脏病患者日常活动量不受限制， 一般活动 不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。 级 ： 心脏病患者体力活动轻度受限， 休息时 无自觉症状， 一般活动下 可出现 心衰症状。 级 ： 心脏病患者体力活动明显受限， 低于平时一般活动 即引起心衰症状。 级 ： 心脏病患者不能从事任何体力活动， 休息状态下 也存在心衰症状，活动后加重。 02心房颤动 心房颤动： 心脏听诊 第一心音强度变化不定 ， 心律极不规则 ， 当心室率快时可发生 脉短绌 。 阵发性室上性心动过速： 心动过速 发作突然起始与终 止 ，持续时间长短不一。体检心尖区第一心音 强度恒定 ，心律 绝对规则 。 第三度房室阻滞 ： 患者可出现 暂时性意识丧失 ，甚至 抽搐 ，称为 合征 ，听诊可发现大炮波 。 03冠心病 稳定型心绞痛： 阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于 胸骨后部 ，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟， 休息 或用 硝酸酯制剂 后疼痛消失 ； 心电图改变主要以 水平型 或 下斜型 压低 急性心肌梗死 ： 胸骨后部 压榨性疼痛，持续 30 分钟以上 ， 休息 或用 硝酸酯制剂 后疼痛 不缓解； 抬高呈 弓背向上型 ， 血清心肌坏死标记物升高 。 04高血压 高血压： 收缩压 140 (或 )舒张压 90 类别 收缩压 (舒张压 (正常血压 120 80 正常高值 120 139 80 89 高血压 1 级 (轻度 ) 140 159 90 99 2 级 (中度 ) 160 179 100 109 3 级 (重度 ) 180 110 单纯收缩期高 血压 140 90 其他危险因素和病史 高血压 1 级 2 级 3 级 无 低危 中危 高危 1其他危险因素 中危 中危 很高危 3 个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 05心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄： 心尖区 舒张中晚期 低调的隆隆样杂音 。 二尖瓣关闭不全： 心尖区全收缩 期吹风样杂音，杂音强度 3 6 级，可伴有收缩期震颤 。 主动脉瓣狭窄： 心绞痛 、 晕厥 和 心力衰竭 是典型主动脉瓣狭窄的常见三联征 ； 胸骨右缘第 2 或 左缘第 3肋间 收缩期杂音。 主动脉瓣关闭不全： 主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音， 舒张早期 出现，坐位前倾位呼气末明显，向心尖区传导。反流明显者，常在 心尖区 闻及柔和低调的隆隆样 舒张期 杂音 (； 出现 周围血管征 ，如 点头征 、 水冲脉 、 股动脉枪击音 ( )和 毛细血管搏动征 。 06结核性心包炎 纤维蛋白性心包炎 ： 心前区疼痛 ； 心包摩擦音 ； 胸骨左缘第 3、 4 肋间 与心室收缩、舒张相一致的 双相性摩擦音 。 渗出性心包炎 ： 呼吸困难 ； 心脏叩诊 浊音界向两侧增大 ；心尖搏动 弱 ；心音 低而遥远 ； 心 包积液征 (。大量渗液可使 收缩压降低 ，而舒张压变化不大，故 脉压变小 。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。 (三 ) 消化系统 01 反流性食管病 ： 烧心和反酸症状 ， 内镜检查如发现有反流性食管炎 ， 对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时食管 测，如证实有食管过度酸反流 。 02 慢性胃炎 ： 上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状 。 非萎缩性胃炎 ： 内镜下非萎缩性胃炎可见红斑 (点、片状或条状 )、黏膜粗糙不平、出 血点 /斑、黏膜水肿、渗出等基本表现 。 萎缩性胃炎 ： 单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间 /白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失 。 03 急性胃炎： 严重创伤 、 手术 、 多器官功能衰竭 、 败血症 、 非甾体抗炎药 病史 ， 上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振 等 ； 重症可有 呕血、黑粪、脱水、酸中毒 或休克 。 04 消化性溃疡 ： 慢性过程 （ 病史可达数年至数十年 ）， 周期性发作的节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的 ， 内镜下多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱 襞向溃疡集中 。 05 急性胃十二指肠溃疡穿孔： 既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征 ， 病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失 ； 全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音 ； 听诊肠鸣音消失或明显减弱，X 线检查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣 。 06 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 ： 长期溃疡病史 ， 主要表现为腹痛与反复发作的呕吐 ， 呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达 1000呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁 ， X 线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂 入 胃后有下沉现象 ，呕吐引起的水电解质丢失， 导致脱水、低钾低氯性碱中毒 。 07 肠结核： 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状； X 线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 ； 结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄 ； 核菌素 )试验强阳性 ； 活体组织病检能找到干酪性肉芽肿具确诊意义 。 08 结核 性腹膜炎： 中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块 ； 腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性 ； 验呈强阳性 。 09 溃疡性结肠炎： 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有 (或不伴 )不同程度全身症状， X 线钡剂灌肠征有：黏膜粗乱和 (或 )颗粒样改变；多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；肠管缩短，结肠 袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状 。 轻度：腹泻 4 次 日 ，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；重度：腹泻 6 次 日 ，并有明显黏液脓血便，体温 、脉搏 90 次分 ，血红蛋白 100g L，血沉 30h；中度：介于轻度与重度之间。 10 肝硬化： 有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；肝功能减退 (黄疸、出血、蜘蛛痣 )和门静脉高压 (腹水、脾大 )； 肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长 ， T 提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张 ， 肝活组织检查见假小叶形 成 。 11 胆结石： 饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时 发生绞痛 ， 疼痛位于 右上腹 或 上腹部 。 肝外胆管结石： 腹痛 、 寒战高热 、 黄疸 的临床表现 。 急性胆囊炎： 右上腹 或 上腹部 疼痛， 阳性 ， 有些病人可触及 肿大胆囊 并有 触痛 。 急性化脓性胆管炎 ： 腹痛 、 寒战高热 、 黄疸、 休克 、 神经中枢系统受抑制 表现，称为 联 征 。 12 急性胰腺炎 ：饱餐或饮酒病史； 轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和 (或 )尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以 诊断。 13 重症胰腺炎：临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；体征：腹肌强直、腹膜刺激征， 实验室检查：血钙显著下降 2以下，血糖 (无糖尿病史 )，血尿淀粉酶 突然下降 ；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。 14 急性阑尾炎： 腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部 ， 数小时 (6时 )后转移并局限在右下腹 ， 早期可能有 乏力、 厌食，恶心、呕吐 ，右下腹有压痛， 反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失 。 15 肠梗阻： 诊断依据：患者出现 腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排气排便；腹部平片有阶梯状液平。 16 肛裂： 疼痛 、 便秘 和 出血 。疼痛多剧烈，有典型的周期性 ： 排便时由于 肛裂内神经末梢受刺激 ，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛 ； 便后 数分钟可缓解 ，称为间歇期 ； 随后因 肛门括约肌收缩痉挛 ，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。 排便时常在粪便表面或便纸上见到 少量血迹 ，或 滴鲜血 ； 肛裂 、 前哨痔 、 乳头肥大 常同时存在，称为肛裂“三联征”。 肛门周围脓肿： 肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬 结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液 。 肛瘘： 由 内口 、 瘘管 、 外口 三部分组成 ，瘘 外口流出 少量脓性 、 血性 、 粘液性 分泌物为主要症状。 内痔： 出血 和 脱出 ， 无痛性间歇性便后出鲜血 是内痔的常见症状。 外痔： 肛门不适 、 潮湿不洁 ，有时有 瘙痒， 如发生 血栓形成 及 皮下血肿 有剧痛 ， 血栓性外痔 最常见。 17 结肠癌： 40 岁以上患者出现 排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液 ；腹痛；腹部肿块；病人 可出现贫血、消瘦、乏力、低热等 。 右侧结肠癌 ： 以全身症状、 贫血、腹部肿块为主要表现。 左侧结肠癌 ： 以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等 症状为显著 。 直肠癌： 便意频繁，排便习惯改变 ， 便前肛门有下坠感、 里急后重 、排便不尽感，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进 ， 大便表面带血及粘液，甚至有脓血便 ； 可有腹水、肝大、黄疽、贫血、消瘦、浮肿、恶病质 。 18 肝癌： 有乙 /丙型病毒性肝炎病史或酒精性肝病的中年、尤其是男性患者，有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏肿大 ， 血清 性（ 大于 500 持续 4 周 或 大于 200 持续 8 周 ）， B 型超声有占位性病变 。 19 胃癌： 有溃疡病史但症状和疼痛 规律明显改变 者 ，上 腹疼痛加重，食欲 下 降、乏力、消瘦， 体重减轻 ； 晚期病 人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大 。 (四 ) 泌尿系统 01 急性肾小球肾炎： 于链球菌感染后 1 3 周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清 降，病情于发病 8 周内逐渐减轻到完全恢复正常者 。 02 慢性肾小球肾炎： 凡尿化验异常 (蛋白尿、血尿、管型尿 )、水肿及高血压病史达 三个月 以上 。 03 膀胱炎 ： 尿频 、 尿急 、 尿痛 、排尿不适、下腹部疼痛等。一般 无 全身感染症状 ，但体温常 。 急性肾孟肾炎 ： 发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐 等，体温多在 上 ； 尿频、尿急、尿痛 、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等 ； 一侧或两侧 肋脊角 或 输尿管点 压痛 和 (或 )肾区叩击痛 。 慢性肾孟肾炎的诊断 ： 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能 ： 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 ； 静脉肾孟造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄 ； 持续性肾小管功能损害 。 具备上述第、条的任何一项再加第条可诊断慢性肾孟肾炎。 04 肾和输尿管结石 ： 活动后出现上腹或腰部 钝痛 ， 输尿管结石可引起 肾绞痛 ； 通常病人都有 肉眼 或镜下 血尿，后者更为常见，有时 活动后镜下血尿 是上尿路结石的唯一临 床表现 。 05 前列腺增生： 50 岁以上男性 尿频 ； 排尿困难 (典型表现是 排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长 )。 06 慢性肾衰竭： 血肌酐、尿素氮水平升高。 (五 ) 女性生殖系统 01 异位妊娠： 停经后腹痛 （ 常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感 或 突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐 ） 与 阴道流血 ，下腹有明显压痛及反跳痛 ， 将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为 宫颈举痛或摇摆痛 ， 子宫有漂浮感 ；血 性 ，阴道后穹窿穿刺抽出血液， 阴道 B 型超声宫腔内空虚，宫旁出现 低回声区 ， 其内 探及胚芽及原始心管搏动 ， 宫腔排出物或刮出物 见蜕膜未见绒毛 。 02 急性盆腔炎： 已婚妇女 、 人流史 、剖 宫产术后 病史， 下腹痛 、 阴道分泌物增多 ； 宫颈举痛 或 宫体压痛 或 附件区压痛 。 03 宫颈癌： 早期为 接触性出血 ；晚期 为不规则阴道流血， 宫颈呈菜花状 。 子宫颈癌临床分期 期 肿瘤局限在子宫颈 (扩展至宫体将被忽略 ) A 镜下浸润癌 (所有肉眼可见的病灶，包括表浅 浸润 ，均为 B 期 ) 间质浸润深度 5度 7 间质浸润深度 3度 7 间质浸润深度 3 5度 7 B 临床癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶 A 临床癌灶 4 临床癌灶 4 期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下 1 3 A 肿瘤侵犯阴道上 2 3，无明显 宫 旁浸润 临床可见癌灶 4 临床可见癌灶 4 B 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁 期 肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时， 在 肿瘤和盆壁 之间无间隙 ，肿瘤 累及 阴道下 1 3，由肿瘤引起的肾盂积 水或肾 无 功能的所有病例，除非已知道 由 其他原因所引起 A 肿瘤累及阴道下 1 3，没有扩展到骨盆壁 B 肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾 无 功能 期 肿瘤超出了真骨盆 范围 ，或侵犯膀胱和 (或 )直肠黏膜 A 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 B 远处转移 。 04 子宫肌瘤 ： 经量增多 及 经期延长 ， 下腹包块 ，贫血。 05卵巢癌： 中老年人出现 腹胀、腹部肿块及胃肠道症状 ， 直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块，肿块多为双侧， 实性 或 囊实性 ，表面 凹凸不平 ，活动 差 ，与子宫 分界不清 ，常 伴有 腹水 。 卵巢蒂扭转 ： 典型症状是 体位改变后突然发生一侧下腹剧痛 ，常伴 恶心 、 呕吐 甚至 休克 ， 双合诊检查可 扪及压痛的肿块 ，以蒂部最明显 。 卵巢 囊肿破裂 ： 患者常有剧烈腹痛伴恶心呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克 ， 体征有腹部 压痛 、腹肌 紧张 ，可有 腹水征 ，盆腔原存在的 肿块消失或缩小 。 （ 六 ） 血液系统 01 缺铁性贫血 ： 婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女 摄入不足，失血病史以及 胃大部切除术后长期不明原因腹泻、慢性肠炎、 等病史。 男性 120g/L，女性 110g/L，孕妇 100g/L； 802732 。 有缺铁的依据：符合贮铁耗尽 (缺铁性红细胞生成 (诊断。 合下列任一条即可诊断。血清铁蛋白 12 g/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于 15。 符合 断标准；血清铁低于 ， 总铁结合力升高大于 ， 转铁蛋白饱和度 15； b g/ 02 再生障碍性贫血： 贫血、出血、感染 ， 血象呈全血细胞 减少 ； 全血细胞减少，网织 红细胞百分数 巴细胞比例增高 ； 一般 无 肝、脾肿大 ； 骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少 ； 一般抗贫血治疗无效 。 03 急性白血病： 贫血、出血、感染和浸润等征象 （ 淋巴结和肝脾肿大 、 胸骨下段局部压痛 ），血象 白细胞增多 ，红细胞和血小板减少， 骨髓象原始细胞骨髓有核细胞 ( 30 。 04 淋巴瘤： 进行性、无痛性淋巴结肿大 者 ， 骨髓涂片 或者淋巴结穿刺检查 找到 胞。 05 特发性血小板减少性紫癜： 广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏 ， 多 次检验血小板计数减少 ，脾不大，骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 ， 泼尼松或脾切除治疗有效 。 (七 ) 内分泌系统 01 甲状腺功能亢进征： 易 激动 、烦躁失眠、 心悸 、 乏力 、 怕热 、 多汗 、 消瘦 、 食欲亢进 、大便次数增多或 腹泻 、女性月经稀少 ， 甲状腺肿为 弥漫性 ，质地 中等 ， 无压痛 。甲状腺上、下极可以触及 震颤 ，闻及 血管杂音 ， 高。 02 糖尿病： 糖尿病 症状 加 任意时间血浆葡萄糖 L(200或 L(126或 G L(200 自身免疫性 1 型糖尿病 (1A 型 )：多数 青少年 患者起病较急，症状较明显；可 出现 这类患者 很少肥胖 ，但肥胖不排除本病可能性。血浆基础胰岛素水平 低于正常 ，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛 细胞自身抗体检查 可以阳性 。 2 型糖尿病 ： 可发生在任何年龄，但多见于 成人 ，常在 40 岁以后 起病；多数发病 缓慢 ， 很少 自发性发生 在 感染等应激 情况下也可发生 有 家族史 ， 临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、 疾病常同时或先后发生。 酮症酸中毒： 原因不明的恶心呕吐、 酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味 (烂苹果味 )、血压低而尿量多者 ， 尿糖 强阳性 、尿酮 阳性 ， 血糖增高，一般为 L。 高血糖高渗状态 ： 急性感染 、 外伤 、 手术 、 脑血管意外 ， 血糖达到或超过 L(一般为 L)，有效血浆渗透压达到或超过 320L(一般为 320 430L)可诊断本病。血钠 正常或 增高 。尿酮体 阴性 或 弱阳性 ，一般 无 明显酸中毒 。 03 单纯性甲状腺肿： 甲状腺不同程度的 肿大 ， 甲状腺功能和基础代谢率大多 正常 。 (八 ) 神 经系统 01 脑梗死： 中 年以 上 的高血压及动脉硬化患者 ， 静息状态下 或 睡眠中 急性起病，一至数日内出现 局灶性脑损害的症状和体征 ，头颅 数病例发病 24 小时后 逐渐显示 低密度 梗死灶。 02 脑出血： 中老年 患者在 活动中 或 情绪激动时 突然发病 ， 迅速 出现 局灶神经功能缺损症状 以及 头痛 、呕吐 等颅高压症状 。 颅脑 描 显示病灶多呈圆形或卵圆形均匀 高密度区 ， 边界清楚 。 03 蛛网膜下腔出血 ： 突发剧烈头痛 、 呕吐 、 脑膜刺激征阳性 ， 伴或不伴意识障 ， 检查 无局灶性神经系统体征 。同时 实脑池和蛛网膜下腔 高密度征象 或 腰穿检查示压力 增高和 血 性脑脊液等 可 临床确诊 。 04 急性硬膜外血肿：外伤病史， 在 最初的昏迷 与 脑疝的昏迷 之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过 24 小时者甚少，称为 “中间清醒期”； 查 发现颅骨内板与脑表面之间有 双凸镜形 或 弓形密度增高影 。 (九 ) 运动系统 01 肱骨干骨折： 上臂出现 疼痛 、 肿胀 、 畸形 ， 皮下 瘀斑 ， 上肢活动障碍 ； 骨摩擦感，骨传导音减弱或消失 ； 合并挠神经损伤，可出现 垂腕 ，各手指掌指关节不能 背伸 ，拇指不能 伸 ，前臂 旋后 障碍，手背 桡侧皮肤 感觉 减退或消失 。 02 伸直型肱骨髁 上骨折 ： 儿童有手着地受伤史， 肘部 出现 疼痛 、 肿胀 、 突出并处于半屈位 ，应想到肱骨髁 上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扣到骨折断端，肘后三角关系 正常 。 03 桡 骨头半脱位 ： 多发生在 5 岁以下 的儿童，腕、手有被 向上的牵拉 受伤历史，患儿感 肘部疼痛 ，活动受限 ，前臂处于半屈位及旋前位 ； 检查肘部外侧有 压痛 ， X 线摄片常 不能 发现 桡 骨头有脱位改变 。 04 伸直型骨折 (折 )： 多为腕关节处于 背伸位 、 手掌 着地、前臂旋前时受伤 ， 伤后 局部疼痛 、肿胀 、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“ 银叉 ”畸形，正面看呈“ 枪刺样 ”畸形 。 05 髋关节 后脱位： 明显外伤史，通常 暴力很大 ； 有明显的疼痛， 髋 关节 不能主动活动 ； 患肢 缩短 ，髓关节呈 屈曲 、 内收 、 内旋 畸形 ； 可以在臀部摸到脱出的 股骨头 ，大转子上移明显 ； 部分病例有 坐骨神经损伤表现。 06 股骨颈骨折： 中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感 髋部疼痛 ， 下肢活动受限 ， 不能站立和行走 。检查时可发现患肢出现 外旋畸形 ，一般在 45 60 之间。若外旋畸形达到 90 ，应怀疑有 转子间骨折 。 07 肩关节后脱位： 有上肢外展外旋或后伸着地受伤历史， 肩部疼痛 、 肿胀 、 肩关节活动障碍 ，患者有以 健手托住患侧前臂 、头向 患侧倾斜 的特殊姿势即应 考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈 方肩畸形 ， 肩胛盂 处有 空虚感 ，上肢有弹性固定； 阳性 ：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁 。 08 骨盆骨折： 骨盆分离试验 与 挤压试验 阳性 ； 肢体长度 不 对称 ； 会阴部的瘀斑 是 耻骨 和 坐骨 骨折的特有体征。 (十 ) 风湿免疫性疾病 01 系统性红斑狼疮 ( 分类标准 ， 该分类标准的 11 项中，符合 4 项或 4 项以上者可诊断 颊部红斑 ； 盘状红斑 ； 光过敏 ； 口腔溃疡 ； 关节炎 ； 浆膜炎 ； 肾脏病变 ； 神经病变 ； 血液学疾病 ； 免疫学异常 ； 11抗核抗体 ( 02 类风湿性关节炎： 关节内或周围晨僵持续至少 1 小时；至少同时有 3 个关节区软组织肿或积液；腕、掌指、近端指间关节区中，至少 1 个关节区肿胀；对称性关节炎；有类风湿结节；血清性 (所用方法正常人群中不超过 5阳性 )； X 线片改变 (至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 )。符合以上7 项中 4 项者 可诊断为 一至第四项病程至少持续 6 周 )。 (十一 ) 儿科疾病 01 肺炎 ： 发热 、 咳嗽 、 气促 、 肺部固定性的中、细湿罗音 。 02 腹泻： 轻度脱水 ： 患儿精神稍差 ，略有烦躁不安。体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪， 口 唇粘膜略干，尿量稍减少 。 中度脱水 ： 患儿精神萎靡或烦躁不安。皮肤苍白、干燥、弹性较差；眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少 。 重度脱水 ： 患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现体克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿 。 轮状病毒肠炎：多发生在 6 24 个月 的婴幼儿， 起病 急，常伴 发热 和 上呼吸道感染 症状，多数 无 明显感染中毒症状 。 大便次数及水分多，呈 黄色水样 或 蛋花样便 带少量黏液， 无 腥臭味 。 常并发 脱水 、 酸中毒及 电解质紊乱 。粪便显微镜检查偶 有 少量 白细胞 、脂肪球 (+)。 03 维生素 D 缺乏性佝偻病 ： 多见 6 个 月 以内，特别足 3 个月 以内的小婴儿，多为 神经兴性增高 的表现，如易 激惹 、烦闹、 汗多 刺激头皮 而 摇头 ， 枕骨或顶骨的后部，可有 压乒乓球样的感觉 ；“ 方盒样 ” ， “ 鸡胸样”畸形 ； 小儿开始 站立 与 行走 后 双下肢负重，可出现股骨、胫骨、 腓骨 弯曲，形成严重 膝内翻 (O”形 )或 膝外翻 (“ X”形 )，有时有“ K”形样下肢畸形 ， 血钙 下降 ，血磷 降低 ； X 线显示 长 骨 钙化带消失 ， 干骺 端呈 毛刷样 、 杯口状 改变 ； 骨 骺 软骨盘增宽 ( 2 04 小儿常见发疹性疾病： 病原 全身症状及其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻疹 麻疹 病毒 呼吸道 卡他 性炎症，结膜炎，发热第 2 3 天 口腔 麻疹 黏膜 斑 红色斑丘疹，自头 面部 颈 躯干 四肢，退疹后有色素沉着及细小脱屑 发热 3 4 天后出疹，出疹期为发热的高峰期 风疹 风疹 病毒 全身症状轻，耳后、枕部 淋巴结肿大并触痛 面部 躯 干 四肢，斑丘疹，疹 间有正常皮肤，退后 无色素沉着 及脱屑 发热半天至 1 天后出疹 幼儿急疹 人疱疹病毒 6 型 一 般情况好，高热时叫有惊厥，耳后枕部淋巴结亦叫肿大，常伴有轻度腹泻 红色细小密集斑丘疹，头 面 颈及 躯 干 部多见，四肢较少， 一 天出 齐，次日开始消退 高热 3 5 天，热退疹出 猩红热 乙型溶血性链球菌 高 热，中毒症状重， 咽峡 炎，杨梅舌，环 口 苍 白圈、 扁桃体炎 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 小丘疹，持续 2 3 天退疹，疹退后伴 大片状脱皮 发热 1 2 天出疹，出疹时高热 水痘： 经 飞沫 或 接触 传播，感染后可获得持久免疫。其临床特点为皮肤黏膜相继 出现 和同 时存在 斑疹 、丘疹 、 疱疹 和 结痂 等各类皮疹，全身症状轻微。皮疹特点：首发于 头 、 面 和 躯干 ，末端 稀少 ，呈 向心性分布；最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疱，约 2 3 天 迅速结痂；皮疹陆续分批出现， 伴 明显 痒感 ；黏膜皮疹还可出现在 口 腔、眼结膜、生殖器等处。皮疹结痂后多 不留 瘢痕 。 手足口病 ：好发于儿童，上呼吸道、密切接触病史，手、足、口和臀部出现斑丘疹和疱疹，呈离心性分布，皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着。 痈： 病人年龄一般在中年以上，老年居多 ； 部分病人原有 糖尿病 。病变好发于皮肤 较厚 的部位，如 项部 和背部 (俗 称“对口疗”和“搭背 ” )。 (十二 ) 传染病 01 病毒性肝炎： 02 急性菌痢 普通型 (典型 )：普通型 (典型 )起病急，有 畏寒 、 发热 ，体温可达 39 ，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛便量少、腹泻，多先为稀水样便， 1 2 天后转为 粘液脓血便 有时为脓血便，每日 10 余次 至 数十次 ，便量少，此时 里急后重 明显 。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。 轻型 (非典型 )：全身毒血症状轻微，可 无 发热 或仅 低热 ，表现为急性腹泻 ,每日便 10 次 以内 ，稀便有粘液但 无 脓血 ，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重 较轻 或 缺如 ，大便培养有志贺菌 生长 则 可确诊。 重型：多见于老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻每 30 次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期