【PPT】围麻醉期心肌梗塞

2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞（ 围术期心肌梗塞（ 汇报者 翟明玉 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 1 基本情况 患者 ， 男 ， 71岁 ， 因前列腺增生行 既往有高血压史数十年 ， 服药控制良好 。 术前体检及生化检查无特殊 ， 特殊检查心电图：窦速 ， 完全性右束支传导阻滞 。 入室后行硬膜外麻醉 ， 麻醉顺利 。 国际麻醉学与复苏杂志， 2011,32（ 4）， 507例一 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 意外情况 术中电切后出血不止 ， 反复止血 ， 手术进行 1上升至18 查血气示： K+:3,129,5。 考虑 改喉罩全麻 ， 并给予速尿 103g,理后 0 持续使用 5% 血糖升至 ， ， 给予补钾 、 胰岛素 、 高渗氯化钠羟乙基淀粉和 出血 未得到很好控制 ， 止血继续进行中 病例一 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 意外情况 5始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（ 110/60至 70/30 给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。 立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300回窦性，查血气示血 K+:,142, 02,鼻咽温示 32 。 随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和 酸甘油和垂体后叶素等维持循环。 病例一 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 最终确诊 术后第二天病人带管进 十二导联心电图示 波 查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高 诊断为 急性心肌梗死 病例一 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 问题？ 1 2 3 4 5 怎样处理治疗 该病例处理有哪些得失及给我们的启示？ 作为麻醉医生，如何预防 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞（ 定义 心肌梗塞 2 ：因 冠脉供血 急剧减少或中断相应的心肌严重而持久缺血导致的 心肌坏死 。 心肌梗塞的病因 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 21世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战 ,从世界范围看 ，心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势 2007年：中国潜在的心脏病患者已达 6000余万人 ， 有 800万患者需要心外科手术治疗 体外循环下心脏手术过程中 ， 主动脉阻断开放可引起心肌缺血再灌注损伤 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞（ 病因 心外因素 心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降 心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 典型的临床表现 心电图改变（动态演变，尤其是 心肌酶谱动态改变 影像学证据 心肌梗塞的诊断 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞的诊断 胸骨后 疼痛 ，放射至手臂和咽喉部；呼吸困难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变（清醒患者） 心电图异常 ：心律失常（室早，室速，室颤等）， 导阻滞等。 血流动力学异常 ：低血压，心动过速，心动过缓等。 1 典型的临床表现 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 2 心电图的动态演变 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌肌钙蛋白 3（ 其轻链 4小时开始上升，持续 6 7日，是 心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。 磷酸肌酸激酶（ 其同工酶（ 6 8小时开始升高， 24小时高峰。 2 3日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。 血肌红蛋白 2 4小时开始上升， 4小时高峰，较血清酶出现早，持续 3 5日恢复正常。 谷草转氨酶，乳酸脱氢酶 3 心肌梗塞心肌酶谱改变 2003, 99(2):2702017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 超声心动图 ：检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤 放射性核素检查 ：根据放射性元素在不同组织的显象或不显象进行诊断 冠状动脉造影 4 心肌梗塞的影像学诊断 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞的治疗 治疗原则 ： 冠状动脉供血供氧 肌耗氧 氧供 心率 舒张时间 冠状动脉灌注压 动脉血氧含量 氧饱和度 血红蛋白浓度 冠状动脉血管直径 氧需 基础需要量 心率 室壁张力 前负荷（心室半径） 后负荷 收缩力 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞的治疗 目前尚缺乏有效 氧供的药物 , 主要是通过 心肌需耗 而达到治疗目的 硝酸酯类 （硝酸甘油） 1) 扩张静脉 (容量血管 ), 降低前负荷：回心血量 心室容积 心肌壁张力 前负荷 心肌耗氧量 2) 舒张动脉 (阻力血管 )，降低后负荷： 外周阻力 心脏作功 后负荷 心肌耗氧量 艾司洛尔 、 普萘洛尔） 阻断 心肌收缩力 , 心率 , 血压 心肌耗氧量 钙通道阻断剂 （维拉帕米 、 尼卡地平） 抑制 流 心肌收缩力 ，心率 ，血管平滑肌松弛 血压下降 ，心脏负荷 心肌耗氧量 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 麻醉中发生 心肌梗塞 的 紧急处理程序 高度怀疑及确认是发生 心肌梗塞时 不要犹豫！通知手术医师，立即中止手术 监测 证氧供和通气； 调整麻醉至合适水平； 置动脉导管进行有创血压监测 血压高时给予 前述药物进行处理 血压低时可联 合运用苯肾和硝苷 如心脏骤停，立即开始 复苏及高级生命支持 请心脏专科医师指导后续治疗 如 实验室检查，包括血气， 糖，电解质，心肌酶谱等 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞的预防 对术前存在的心律失常，应进行认真评估，完善检查， 寻找原因 ，进行诊断 对确诊是冠心病的病人，评估心肌收缩功能和储备功能并在术前给予 合适治疗 不稳定型心绞痛和心肌梗塞患者 6个月（至少 3个月）内的患者 避免 进行择期手术和麻醉 1 预防心肌梗塞的术前准备 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 麻醉期间维持血流动力学稳定及合适的红细胞压积，尽量维持心肌氧供需平衡 00g/l ， 30% 血压波动不宜过大，最好控制在睡眠状态下血压的 20% 心率控制宜慢不宜快（波动于 604 加强麻醉期间的 酸碱平衡 及 电解质 的监测 加强麻醉期间 温度 的管理 心肌梗塞的预防 2 预防心肌梗塞的术中管理 010,10(4）： 2472017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 心肌梗塞的预防 3 预防心肌梗塞的术后管理 麻醉 苏醒平稳 ，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意 对术后出现的 疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速 等 都不利于心肌氧供需平衡，要 及时处理 在麻醉恢复室中，对患者要 严密监护 ，对随时出现的病情 变化进行及时迅速的处治 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 处理得与失 患者 ， 男 ， 71岁 ， 因前列腺增生行 既往有高血压史数十年 ， 服药控制良好 。 术前体检及生化检查无特殊 ， 特殊检查心电图：窦速 ， 完全性右束支传导阻滞 。 入室后行硬膜外麻醉 ， 麻醉顺利 。 病例一 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 处理 得 与失 术中电切后反复出血止血 ， 手术 1上升至 18 查血气示： K+:3,129,5。 考虑 改喉罩全麻 ， 并给予速尿 103g,理后 0 持续使用 5% 血糖升至 ， ， 给予补钾 、 胰岛素 、 高渗氯化钠羟乙基淀粉和 出血 未得到很好控制 ， 止血继续进行中 病例一 发现处理及时 保证氧供不应该吝啬输血 2017/5/15 安徽省立医院南区 麻醉科 病例介绍 处理得与失 5始麻醉复苏， 喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（ 110/60至 70/30 给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。 立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300回窦性， 查血气示血 K+:,142, 02,鼻咽温示 32 。 随后给予利尿补钾， 调高变温毯及手术室温度保温 ，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和 酸甘油和