荣县广顺医院民营医院管理年考核表准

荣县广顺医院民营医院管理年考核表准荣县广顺医院民营医院管理年考核表准 日期：2014 年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾 考核考核标标准准考核内容考核内容评评分分细则细则结结果果整改意整改意见见 （一）投资人及投资 股份清晰（3 分） 查看医院投资人投资入股协议、注册 资金和投资人投入资金状况等情况。 发现实际投资与入股协议确 定的投资等不相符扣 3 分 3 （二）建立有医院管理 章程，章程中相关 责权明确（3 分） 查看医院管理章程，章程内容是否完 善，相关责权是否明析。 未建立医院章程扣 3 分，章 程内容不完善扣 1 分，相关 责权不明析扣 1 分。 3 (三)职能管理科室 设置齐全（4 分） 医院医务、护理、院感、质控管理的相 关职能科室齐全，并按照职能要求开 展工作 职能科室不齐，每少一个扣 1 分。 4 （四）非营利性医疗 机构承担社会公益 活动（4 分） 积极服从当地卫生行政部门安排承担 或参与社会公益活动。 接所在区县卫生行政部门反 映，不服从安排参与社会公 益活动的扣 1 分 4 （五）继续医学教育 （3 分） 查看市继教办相关资料，活动期内继 教工作全面完成。 继教工作完成 7590%的扣 1 分，完成 6074%的扣 2 分，60 分以下的扣 3 分。 2 一 规范管 理 （20 分） （六）建立党组织和 工会组织（3 分） 看成立党组织和工会组织的相关文件 和开展党组织活动的有关工作记录。 无建立党和工会组织关系的 文件和无开展工作相关建记 录扣 3 分。 0 2 （一）医院无超范围 行医（4 分） 查看医疗机构执业许可证、 医疗机 构执业登记注册书、 法人登记证以 及医院科室设置、医院疾病分类报表、 住院病人收治情况等，看医院是否有 超范围行医。 发现医院超范围行医扣 4 分。 4 （二）医院、科室命 名规范（3 分） 现场检查，看医院、科室命名是否与 卫生行政部门核准名称一致。 发现医院或科室命名与卫生 行政部门核准名称不一致扣 3 分。 3 （三）医疗卫生技术 从业人员具备规定 资质（5 分） 现场查看诊疗科室工作人员、查医院 人员花名册、核对执业资格证件等， 看是否安排无资质人员从事相关工作。 查看医务人员流动变更注册情况。 每发现 1 名技术人员违规执 业扣 1 分，发现 1 名技术人 员流动未及时变更注册扣 0.5 分 5 （四）医疗废物和污 水处理（4 分） 现场查看有污水污物处理设施，院内 医疗废物处置规范完善。 无污水污物处理设施的扣 4 分，院内医疗废物处置不规 范扣 2 分。 2 二 依法执 业 （20 分） （五）无商业性的转 诊病人行为（4 分） 检查发现或接到举报查实通过商业性 转诊病人行为。 查实有商业行为的转诊病人 行为扣 4 分。 4 3 （一）依法发布医疗 广告（4 分） 查卫生行政部门一年内医疗广告监管 记录和当地媒体刊播广告，看广告发 布是否经过审批，是否使用过期、被 注销、撤销审批文号，是否与审批内 容一致。 发布未经审批或使用过期、 被注销、撤销审批文号的广 告的扣 4 分，发布内容与审 批内容不一致扣 1 分/条。 4 （二）医院购置设备、 器材、耗材、一次 性用品须有验证有 效的“三证”（5 分） 抽查医院购置设备、器材、耗材、一次 性用品，查验是否有有效的医疗器械 产品注册证书、生产许可证及经营许 可证（3 分） 每缺少一份扣 1 分。4 （三）核心制度落实 到位（6 分） 查看医院核心制度落实的相关资料。 无核心制度落实的相关资料 的扣 6 分，资料不全的扣 3 分。 6 （四）重点部位的管 理规范（5 分） 查看医院对重点科室的管理流程，市 和区县卫生行政部门对院感、护理、 抗菌药物、临床用血安全、急诊急救 等检查情况。 未按照规定要求对重点科室 进行规范管理，流程不合格 扣 3 分，专项检查受市卫生 局书面通报的，每通报 1 次 扣分 0.5 分。 5 三 规范经 营 （45 分） （五）开展有效的医 患沟通（3 分） 现场检查有医患沟通记录，且详细记 载医患沟通情况。 无医患沟通记录扣 3 分，医 患沟通记录不祥扣 2 分，5 4 （六）坚持合理检查， 根据患者病情实际 需要施行检查（4 分） 随机抽查门诊和住院病历 10-30 份 （含医保患者，下同），看是否存在与 患者疾病诊疗无关的检查或重复检查。 发现 1 例过度检查或重复检 查扣 1 分。3 （七）坚持合理治疗， 按照病情选择治疗 方案（4 分） 随机抽查门诊和住院病历各 10-30 份， 结合患者收费清单和访问病人的情况 进行分析，看是否存在过度治疗、小 病大治现象。是否存在违背患者知情 权，使用不符合医疗保险药品目录、 医保诊疗项目和医疗服务设施范围和 支持标准的现象。 1、发现 1 例诱导医疗或过度 医疗扣 1 分； 2、发现一例违背患者知情权， 使用不符合医疗保险药品目 录、医保诊疗项目和医疗服 务设施范围和支持标准的现 象，扣 2 分。 4 （八）坚持合理用药， 严格掌握用药指征 （4 分） 1、随机抽查 20-50 张处方、10-30 份住 院病历，看用药合格率是否达到 95%； 2、随机抽查 10 份类切口手术病历， 看围手术期预防用药合理性； 3、随机抽看 10-20 份内科病历，看治 疗用药合理性、联合使用抗生素情况。 1、 用药合格率每下降 5%扣 1 分； 2、 发现 1 例预防用药不合 理扣 0.5 分； 3、发现 1 例治疗用药不合理 扣 0.5 分，无指征联合使用 抗生素扣 1 分/例。 3 （九）严格医疗收费 管理，遵守医保政 策及协议规定（6 分） 1、现场查看，看是否公布主要收费项 目和收费标准，是否在醒目位置公布 医保药品及诊疗项目价格； 2、随机抽查 10-30 份医保病人临床资 料和帐目清单，看医保定点医疗机构 是否严格遵守医保政策规定和协议， 1、未公开主要收费项目、收 费标准、医保药品及诊疗项 目价格扣 1 分； 2、发现一例违规扣 1 分。 6 5 是否有重复收费、分解收费、以药易 药、以药现象。 易物等 （十）对外出租承包 科室（4 分） 检查发现对外出租承办科室行为或举 报存在外出租承办科室行为，经核查 属实的。 经核查对外出租承办科室扣 分。4 四 社会评 价 （15 分） 有较好的社会声誉 （15 分） 选择 30-60 位受众（包括患者，当地卫 生行政部门、卫生监督机构，周边居 民，当地公立医院代表等）进行满意度 调查，满意率85%。 满意度每下降 1 个百分点扣 1 分。 15 合计 93