腹膜透析患者的容量平衡探讨

腹膜透析患者的容量平衡再探讨 1 l容量平衡对PD患者的重要性 l容量超负荷的原因 l控制容量负荷的对策 目 录 2 高容量血症 腹膜透析 非感染 并发症 3 液体超负荷定义 即无法保持目标体重和无水肿状态， 是多种因素产生的临床综合征 理想体重（目标体重）： 即患者处于正常血压，正常心脏大小 并没有水肿状态下的体重 4 容量平衡对PD患者的重要性 容量失衡与心血管并发症 总体液（ nTBW）、细胞外液(nECW) ， 细胞外容量（ ECV) 、血容量（PV),高BP 容量超负荷与营养不良 肠道黏膜水肿、 抑制肝脏合成白蛋白 腹透液蛋白丢失增多、 容量超负荷与炎症反应 ECV水平与CRP密切相关 容量超负荷与血脂代谢异常 5 高容量 血症 心功能 不全 顽固性 高血压 腹膜透 析退出 脑血管 意外 心脏 肥大 6 l容量超负荷 l钠盐正平衡 l血管中层钙化致使血管硬化 l血液高渗透浓度 高血压 7 8 高容量血症原因 摄入水，盐过量 水分清除减少 机械原因 顺应性差 高血糖 尿量减少(残余肾功能的下降和丧失) 腹膜性能改变（包括超滤衰竭） 9 建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边” 因素，最终考虑处方问题 水负荷过多时可逆因素分类和病因 10 管周渗漏 机械原因 11 管周渗漏预防 手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管 术后避免各种引起腹腔张力增加的因素 开始透析时，小剂量腹膜透析IPD 机械原因 12 管周渗漏治疗 放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加 透析剂量 加强支持疗法 腹腔休息无效，拔除导管 机械原因 13 腹壁渗漏 机械原因 14 腹壁渗漏诊断 临床表现 流出量减少 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 流出液量低于注入量 站立时体检腹壁不对称 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 腹部CT和/或磁共振 15 腹壁渗漏预防 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透 析，小剂量半卧位腹膜透析 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部 压力的动作 减少大容量腹膜透析液留置腹腔 16 腹壁渗漏治疗 仰卧位透析 减少透析留腹容量和透析量或血透治疗 外科修补 17 l置管后较早移位多与手术细节掌握 不好有关 l也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成 l迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致 导管功能不良 导管移位 机械原因 18 临床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止 辅助检查： X-摄片显示腹膜透析导管移位 机械原因 19 腹膜透析导管移位预防 20 21 导管堵塞 导管功能不良 22 腹膜透析导管堵塞治疗 l 生理盐水50-60ml快速、加压推入导管 l 尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管 中保留4h，1-3次 l 肝素注入透析液 l 轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋 l 内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜 l 积极治疗腹膜炎 机械原因 23 饮食不当水、盐摄入过多 高容量血症原因 24 残余肾功能的下降和丧失 残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存 肾组织的滤过功能和内分泌功能。 GER2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及 ECV也呈明显负相关 高容量血症原因 25 腹膜超滤能力下降 有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者 中，超滤失败的发生率高达36% PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率 可高达50%. 高容量血症原因 26 影响患者超滤的因素 腹膜转运类型 留腹时间 渗透液浓度 渗透液种类 27 腹膜超滤功能衰竭：超滤 失 败 (ultrafiltrationf ailure)或失超滤 指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多 使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清 除水分和(或)毒素等不可逆的情况 原因：腹膜纤维化、 腹膜面积减少、 水通道蛋白（AQP）功能异常、 淋巴回流增加等 28 控制容量负荷的对策 临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重 增加 客观指标 干体重判断 心胸比例（ CTR） 下腔静脉内径测量（IVC） 血心钠素（ ANP） 脑钠肽（BNP) 左心室厚度（ LA）等。 PD患者容量状态的评估 29 生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不 同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状 态，敏感且无创伤 ，且具有定量测量的特点. BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横 断面的大小， 水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得 机体容量状况存在偏差。 30 l患者饮食教育 无高血压，食盐5g/d 有高血压，食盐3g/d 控制患者水，盐摄入 控制容量负荷的对策 31 l随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐 下降，对钠水的清除能力下降，导致透 析患者对钠水摄入比较敏感。 l留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时 ，则对水清除能力较强,对钠清除能力 较低。 32 l使用利尿剂（尿量100ml/d 有推荐速尿200-1000mg/d 存在争议 须加大剂量才可产生利尿效果 对于尿量少于100ml/d或者残余 肾功能丧失的患者，利尿剂几乎 没有作用 33 保护残余肾功能 控制容量负荷的对策 积极控制原发病 选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、 避免过多过快超滤 防治腹膜炎 降低血脂 避免使用肾毒性药物 34 控制容量负荷的对策 及时调整透析方案 腹膜平衡实验(PET) 确定患者的腹膜转运类型 选择个体化透析方案 35 36 37 38 2000年国际PD协会推出采用改良的 PET:即4.25%的容量为2L葡萄糖透析 液留腹4h后引流，如果超滤量0.8 原有高转运占10%-避免长时间留腹（日间非卧床 腹膜透析）(DAPD) APD（自动化腹膜透析) 改用Icodextrin透析液 l发生 腹 膜 炎- 多为一过性，治疗腹膜炎 l长期 P D 后出现转血透 4h 超滤量400m l,4hD/Pc,值0.5 有效腹膜表面积减少-转血透 40 4h超滤量400m l,0.5 4hD/Pc值0.8 l机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏 l腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织 重吸收 增加超滤，如无效，改血液透析 l水通 道 障 碍 水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存 在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水 孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。 换用Icodextrin透析液 41 保护腹膜功能 预防腹膜纤维化, 保护腹膜超滤功能 控制容量负荷的对策 l预防腹膜炎 lACEI,ARB可减弱因高糖透析液所 致的转化生长因子 增加和细胞 增殖 l减少或过早高渗透析液应用 l控制 高 糖 42 控制容量负荷的对策 控制高血糖 糖尿病或血糖控制不佳的患者，可导致 血液渗透浓度升高，其容量负荷也随之 增加 43 控制容量负荷的对策 新型透析液的应用 艾考糊精透析液（多聚糖透析液） 低钠透析液 氨基酸透析液等 l多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子