功能失调性子宫出血(功血)

功能失调性子宫出血（功血）功能失调性子宫出血（功血） Dysfunctional uterine Dysfunctional uterine bleedingbleeding . . 一一 概概 念念 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失是指由于调节生殖的神经内分泌机制失 调引起的异常子宫出血；而全身及内外调引起的异常子宫出血；而全身及内外 生殖器官无器质性病变。生殖器官无器质性病变。 分类分类 无排卵性功血无排卵性功血 占占 8585， 排卵性功血排卵性功血 占占 1515。 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 正常月经的维持有赖于大脑皮层正常月经的维持有赖于大脑皮层下丘下丘 脑脑垂体垂体卵巢轴的功能正常及协调卵巢轴的功能正常及协调 ，无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡，无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡 期期 病因和病理生理病因和病理生理 青春期功血青春期功血 是由于下丘脑是由于下丘脑- -垂体垂体- -卵巢卵巢 轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中 枢对雌激素的正反馈有缺陷枢对雌激素的正反馈有缺陷, ,无无FSH FSH 及及 LHLH峰值出现，使卵巢不能排卵；峰值出现，使卵巢不能排卵； 绝经过渡期功血绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢卵巢功能衰退，卵巢 对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡 退变而不排卵。退变而不排卵。 子宫内膜在单一子宫内膜在单一雌激素雌激素作用下发生增生作用下发生增生 期变化期变化 低水平雌激素低水平雌激素 间断少量出血，慢间断少量出血，慢 长长 高水平雌激素高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢闭经，内膜增厚，不牢 固，突破出血，量大固，突破出血，量大 雌激素撤退出血雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素一批卵泡闭锁，雌激素 水平下降，内膜脱落出血水平下降，内膜脱落出血 另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆 性增加，易自溃出血；性增加，易自溃出血； 子宫内膜脱落不完全，难以完全修复；子宫内膜脱落不完全，难以完全修复； 血管结构和功能异常；血管结构和功能异常； 凝血与纤溶异常；凝血与纤溶异常； 血管舒张因子异常血管舒张因子异常 PGE2PGE2升高升高 子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变 子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （1 1）单纯性增生）单纯性增生 1%1% （2 2）复杂性增生）复杂性增生 3%3% （3 3）不典型增生）不典型增生 1/31/3 增生期子宫内膜增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 临临 床床 表表 现现 症状症状 最常见的症状是子宫不规则出血，特最常见的症状是子宫不规则出血，特 点是月经周期紊乱，经期长短不一，出点是月经周期紊乱，经期长短不一，出 血量因人而异：血量因人而异： 低水平雌激素低水平雌激素 间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜 修复慢使出血时间延长；修复慢使出血时间延长； 高水平雌激素高水平雌激素 长时间闭经长时间闭经内膜增厚内膜增厚 而不牢固而不牢固急性突破型出血。急性突破型出血。 1.1.月经过多月经过多 2.2.经量过多经量过多 3.3.子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血 4.4.子宫不规则出血子宫不规则出血 体征体征 出血多或时间长者常伴贫血；出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。妇科检查或全身无器质性病变。 诊诊 断断 详细询问病史详细询问病史 体检体检 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 诊断性刮宫诊断性刮宫 超声检查超声检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 基础体温测定基础体温测定 激素测定激素测定 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 血常规血常规 凝血功能测定凝血功能测定 鉴鉴 别别 诊诊 断断 1) 1) 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 2) 2) 生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤 3) 3) 生殖器官感染生殖器官感染 4) 4) 性激素类药物使用不当性激素类药物使用不当 5) 5) 全身性疾病全身性疾病 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 支持疗法支持疗法 改善全身状况（纠正贫血、加强营养改善全身状况（纠正贫血、加强营养 ）、劳逸结合、预防感染。）、劳逸结合、预防感染。 药物疗法药物疗法 治疗原则：治疗原则： 青春期功血青春期功血 以止血和调整周期，促排以止血和调整周期，促排 卵为主卵为主 更年期功血更年期功血 以止血、调整周期、减少以止血、调整周期、减少 经量，防止内膜病变为主经量，防止内膜病变为主 止血止血 青春期功血青春期功血 1) 1) 阴道出血不多，阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片，口服复方低剂量避孕药，每日一片， 共共2121天天 ，停药来月经，停药来月经 2 2）阴道大量出血阴道大量出血 A A） 口服复方单相避孕药，口服复方单相避孕药， 每每6-86-8小时小时1 1片，要求片，要求24-4824-48小时血止，小时血止， 血血 止后每止后每3 3日递减日递减1/31/3量，直至每日量，直至每日1 1片片 从血止算起共服从血止算起共服2020日，停药来月经日，停药来月经 B B）口服大剂量雌激素止血口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮妊马雌酮2.5mg2.5mg，每小时一次，每小时一次， 血止后每日递减血止后每日递减/3/3量，直至维持量量，直至维持量 1.251.25 mg/d.mg/d.从血止算起共日停药从血止算起共日停药 己烯雌酚己烯雌酚mgmg，每小时，每小时 一次，血止后每日递减一次，血止后每日递减/3/3量，直至量，直至 维持量维持量1mg/d.1mg/d.从血止算起共日停药从血止算起共日停药 应用雌激素最后日加用孕 应用雌激素最后日加用孕 激素，激素，甲羟孕酮甲羟孕酮mgmg日 日 禁忌 禁忌 围绝经期功血围绝经期功血 孕激素止血孕激素止血 妇康片妇康片mg(8mg(8片片) )，每小时一次，血止，每小时一次，血止 后每日递减后每日递减/3/3量，直至维持量每日量，直至维持量每日 .5mg-5mg.5mg-5mg，至血止后日停药，至血止后日停药 日发生撤药性出血日发生撤药性出血 出血多时可加用雄激素 出血多时可加用雄激素 其他止血药 其他止血药 调整周期调整周期 青春期及生育期无排卵性功血青春期及生育期无排卵性功血 雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法：人工周期：人工周期 方法：妊马雌酮方法：妊马雌酮1.25mg 1.25mg 或雌二醇或雌二醇2mg2mg 从出血第日起口服，每晚一 从出血第日起口服，每晚一 次连服日，于第日加用 次连服日，于第日加用 甲羟孕酮 甲羟孕酮mgmg日，连用个日，连用个 周期 周期 雌激素可减半量或 雌激素可减半量或/4/4量量 雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法：适用于生育期功血及绝：适用于生育期功血及绝 经过渡期功血经过渡期功血 方法：从撤药性出血第方法：从撤药性出血第5 5日起口服避孕日起口服避孕 药每晚一片，连服药每晚一片，连服3 3周，连续周，连续3 3个个 周期周期 后半期疗法：后半期疗法：适用于青春期功血及绝经适用于青春期功血及绝经 过渡期功血过渡期功血 方法：从撤药性出血第方法：从撤药性出血第16-2516-25日服用甲羟日服用甲羟 孕酮孕酮mgmg日或肌注黄体酮日或肌注黄体酮20 mg20 mg 日，连用日，连用1010天为天为1 1个周期，连用个个周期，连用个 周期 周期 促排卵促排卵 克罗米酚克罗米酚 手术治疗手术治疗 刮宫术刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或 适用于已婚妇女大出血，或 内膜癌高危因素者，最常用内膜癌高危因素者，最常用 子宫内膜切除术子宫内膜切除术 子宫切除术子宫切除术 排卵性月经失调排卵性月经失调 多发生于生育年龄妇女。多发生于生育年龄妇女。 虽然有排卵功能，但黄体功能异常虽然有排卵功能，但黄体功能异常 分二型：分二型：黄体功能不足黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落（黄体萎子宫内膜不规则脱落（黄体萎 缩不全）缩不全） 一、黄体功能不足一、黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但月经周期中有卵泡发育及排卵，但 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 子宫内膜分泌反应不良。子宫内膜分泌反应不良。 发病机制：发病机制： 、发病机制、发病机制 病理性因素病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱神经内分泌调节功能紊乱卵泡期卵泡期FSHFSH缺乏缺乏 卵泡发育不良卵泡发育不良雌激素分泌减少雌激素分泌减少LHLH不足不足排卵排卵 后黄体发育不良后黄体发育不良孕激素分泌减少孕激素分泌减少子宫内子宫内 膜膜 分泌反应不良。分泌反应不良。 卵泡期颗粒细胞卵泡期颗粒细胞LHLH受体缺陷，使排卵后颗粒细受体缺陷，使排卵后颗粒细 胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应 不良。不良。 黄体功能正常，但黄体期短黄体功能正常，但黄体期短 部分患者在黄体功能不足的同时，表部分患者在黄体功能不足的同时，表 现为现为PRLPRL升高。升高。 生理性因素生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。初潮、分娩后、绝经前等。 病理病理 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳， 间质水肿不明显，或腺体与间质不同步间质水肿不明显，或腺体与间质不同步 。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间有时黄体分泌功能正常，但维持时间 短。短。 、临床表现、临床表现 月经周期缩短；经期、经量正常月经周期缩短；经期、经量正常 不易受孕或孕早期流产。不易受孕或孕早期流产。 、诊、诊 断断 依据依据 症状：症状：月经周期缩短，不孕或早早月经周期缩短，不孕或早早 孕流产孕流产 ：双相体温，但升温期小于双相体温，但升温期小于 1111日日 子宫内膜病理所见：子宫内膜病理所见：来月经来月经8 8小时内取小时内取 内膜，显示分泌反应不良内膜，显示分泌反应不良 妇科检查妇科检查 、治、治 疗疗 促进卵泡发育促进卵泡发育 ） 卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育，卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育， 妊马雌酮妊马雌酮0.625mg0.625mg或或1717雌二醇雌二醇1mg1mg连续连续5-75-7日日 ）氯米芬（）氯米芬（CCCC） 于月经第天每日口服于月经第天每日口服 氯米芬氯米芬mgmg， 共日共日 促进月经中期峰形成 促进月经中期峰形成 HCG HCG 5000-5000- 10000U10000U在卵泡成熟时肌注在卵泡成熟时肌注 3. 3. 黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法: :升温后升温后HCG1000-HCG1000- 2000U2000U，隔日肌注，隔日肌注 , ,共共5 5次次 4.4.黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 黄体酮黄体酮10mg,10mg,每日每日 肌注次，共肌注次，共10-1410-14日日 黄体功能不足合并高泌乳素血症的黄体功能不足合并高泌乳素血症的 治疗 治疗 溴隐亭 溴隐亭 2.5-5mg,2.5-5mg,每日口服每日口服 二、子宫内膜不规则脱落二、子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全）（黄体萎缩不全） 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长 ，导致子宫内膜不规则脱落。，导致子宫内膜不规则脱落。 、发病机制、发病机制 下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄黄 体萎缩不全体萎缩不全内膜持续受孕激素影内膜持续受孕激素影 响，以响，以 致不能如期完整脱落。致不能如期完整脱落。 、病、病 理理 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内 膜，即残留的分泌期子宫内膜与出膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血期及血期及 新增生期的内膜并存。新增生期的内膜并存。 、临床表现、临床表现 月经规律，周期正常，但经期延长，长达月经规律，周期正常，但经期延长，长达 -10-10日日, ,且出血量多。且出血量多。 、诊、诊 断断 依据依据 症状症状 经期延长经期延长, ,周期正常周期正常 双相体温双相体温, ,但下降缓慢但下降缓慢 病理所见病理所见月经第月经第5-65-6日诊刮仍能见日诊刮仍能见 呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫 内膜与出血期及新增生期的内膜并存。内膜与出血期及新增生期的内膜并存。 、治、治 疗疗 孕激素孕激素 调节性腺轴的反馈功能调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩黄体及时萎缩 内膜较完整脱落；内膜较完整脱落； 方法：排卵后方法：排卵后1-21-2日或下次月经前日或下次月经前10-1410-14日日 开始口服甲羟孕酮开始口服甲羟孕酮10mg/10mg/日，连服日，连服1010 日。有生育要求者用黄体酮肌注日。有生育要求者用黄体酮肌注 无生育要求者可口服单相避孕药无生育要求者可口服单相避孕药 H C G H C G 促进黄体功能。促进黄体功能。 重点重点 功血的临床类型、表现及特征功血