支气管哮喘与临床进展PPT课件

临临 床床 医医 学学 专专 业业 课课 程程( (第八版第八版) ) 临床病例 患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前 出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白 色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现“咽喉红肿”，诊断不详， 给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。2天前咳嗽加重， 并出现喘息、气促，来院就诊。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳 道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；此后 感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。 体检：T37，P104次/分，R35次/分，神清，反应可，面色红润 ，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗 ，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐， 腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。 辅助检查：血常规提示，WBC10.15109/L，N19%，L79%，E 2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE500IU/L；呼吸道病毒抗原检 测（）。 临床问题 那些疾病可引起儿童喘息？ 该患儿的诊断和诊断依据是什么？ 如何确诊？ 如何进行规范治疗？ 儿科学 PEDIATRICS 支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma 教学大纲 （一）掌握儿童支气管哮喘的定义、实质。 （二）掌握儿童支气管哮喘的临床特点。 （三）掌握儿童支气管哮喘的诊断和治疗。 （四）熟悉儿童支气管哮喘的病因、发病机理。 （五）熟悉哮喘持续状态的定义和处理 （六）了解支气管哮喘的病因及发病机制。 （七）了解医学课题设计思想，培养临床科研兴趣。 内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏 医学全在线 ( ) 定义 多种细胞和细胞组分共同参与 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 慢性气道炎症（哮喘本质） 导致气道高反应性和可逆性气道受阻（病理生理 核心） 反复发作 喘息、咳嗽 胸闷、气促 Th1Th2 Th1 Th2 正常 哮喘 IFN- IL-4 IL-5 哮喘免疫学改变 TH2促进B细胞产生大量IgE和粘附分子，刺激嗜酸性细胞 等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 气道重塑 血浆渗出 水肿形成 主要碱基蛋白 嗜酸细胞阳离子蛋白 嗜酸细胞趋化因子 嗜酸细胞过氧化物酶 血小板活化因子 白三烯 粘 液 栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 上皮脱落 神经激活 抗原 肥大细胞 B细胞 IgE IL-4 组胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子 慢性炎症 气道高反应 VCAM-1 Th2增多的后果 肥大细胞 IgE 各种炎症因子 组胺、5-羟色胺 、白三烯、前列 腺素D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩,黏 膜水肿,粘液腺 分泌亢进 IgE介导I型变态反应 遗传倾向环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿 支气管痉挛 粘液分泌 免疫因素 神经、精神和内 分泌因素 呼吸道感染 过敏原 运动 发病机理 病理生理 气道炎症 气道高反应性 气流受阻 临床症状 支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑 气道高反应性 ：指因气道炎症 而处于的过度敏 感状态 内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献检索 吸入变应原：尘螨、皮毛化学剂、花粉 食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生 呼吸道感染（病毒及支原体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林） 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体 内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏 症状 咳嗽、喘息 呼吸困难 严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀 或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态 ） 体征 烦躁 气促、三凹征 胸廓饱满，呼气相哮鸣音 反复发作可有胸廓畸形、发育落后 医学全在线 ( ) 哮喘持续状态 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后， 仍有严重或进行性呼吸困难者。 表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐 呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。 内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏 肺功能检查 诊断哮喘 气流受阻导致 的症状体征 病史 除外其他喘息性疾病 哮喘诊断的相关检查 肺功能检测 有助于哮喘确诊 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气 道反应性 对于FEV11月； n无感染征象或长期抗生素无效； n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件） ； n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检 测（+）； n除外其他原因引起的慢性咳嗽。 CVA诊断标准 突然发生喘息、咳 嗽、气促、胸闷等 症状，或原有症状 急剧加重 急性发作期 近3个月内不同频度 和(或)不同程度地出 现过喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状 慢性持续期 经过治疗或未经治 疗症状、体征消失 ，肺功能恢复（ FEV1或PEF）80 预计值，并维持3 个月以上 临床缓解期 临床分期 哮喘急性发作严重度分级 临床特点轻度中度重度危重度 气短走路时说话时休息时 体位可平卧喜坐位前弓位 讲话方式能成句成短句说单字难以说话 精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊 呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动 哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失 脉率略增加增加明显增加减慢或不规则 奇脉（kPa） 不存在 806080 80.950.920.950.900.92200bpm(0-3岁) 180bpm(4-5岁) 中心性紫绀无可有 喘鸣强度变异大可能沉默肺 2009GINA-52009GINA-5岁以下岁以下 控制水平的分级 控制程度日间症状 夜间症 状/憋醒 应急缓解 药的使用 活动 受限 肺功能 (5岁者适用) 定级标准 急性发作 （需使用全身 激素治疗） 控制 无(或2d/ 周) 无 无（或2 次/周) 无 正常预计值或 本人最佳值的 80% 满足前述所 有条件 0-1次/年 部分控制 2d/周或 2d/周但 多次出现 有2次/周有 正常预计值或 本人最佳值的 80% 在任何1周 内出现前述 1项特征 2-3次/年 未控制 在任何1周 内出现3项 “部分控制” 中的特征 3次/年 5岁及以下儿童哮喘控制水平 特 征 控制的 (包括下面所有) 部分控制 (任何一周内出现 以下一项) 未控制的 (任何一周内出现部分控制 指标3项) 日间: 哮鸣、 咳嗽、呼吸困难 无 (每周不到两次, 典型的症状 只持续几分钟,并且使用短 效支气管扩张剂能够快速 的缓解) 每周多于两次 (典型的症状只持续几分钟并且 使用短效支气管扩张剂能 够快速的缓解) 每周多于两次 (典型的症状持续数分钟或者数 小时或者复发，但是使用 短效支气管扩张药能部分 或全部缓解) 活动受限无 (儿童可以自由的活动，可以 无限制的玩耍、跑跳） 任何一种 (在运动、剧烈的玩耍或者大笑 的过程中可能会咳嗽、哮 鸣或者呼吸困难） 任何一种 (在运动、剧烈的玩耍或者大笑 的过程中可能会咳嗽、哮 鸣或者呼吸困难 夜间症状/憋醒无 (睡觉时无夜间咳嗽) 任何一种 (睡觉时咳嗽，或者被咳嗽、哮 鸣和呼吸困难弄醒） 任何一种 (在睡觉中会咳嗽，或者被哮鸣 和呼吸困难弄醒） 需接受缓解药物治疗和(或)急救 治疗 2 天/周 2 天/周 2 天/周 *任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小， 但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。 2009GINA-52009GINA-5岁以下岁以下 r毛细支气管炎 r肺结核 r气道异物 r支气管狭窄或软化 r心源性哮喘 r纵隔疾病 r咽喉部疾病 鉴别诊断 内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏 哮喘治疗目标 没有症状 最少发作 肺功能接近正常 体力不受限 避免药物不良反应 防止死亡 治疗原则 原则：坚持长期、规范、个体化 发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、防止 气道重塑 治疗儿童哮喘的常用药物 吸入糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂（LABA） 缓释茶碱 抗IgE抗体 有效治疗哮喘 控制药物： 通过抗炎控制哮喘 缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状 速效吸入或口服2受体 激动剂 全身使用糖皮质激素 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱 + 哮喘急性发作的医院治疗流程（1） 初始评估 病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或 PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查） 初始治疗 吸氧使血氧饱和度0.95 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次 无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作，全身性糖皮质激素 禁用镇静剂 重新评估 体检、PEF或PEV1、血氧饱和度 中度发作 PEP达预计值或个人最佳值的60%80% 治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和 抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h 重度发作 体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%） 在初始治疗后无改善 治疗 在中度发作治疗的基础上 静脉给茶碱类药物 静脉给硫酸镁 考虑静脉使用2受体激动剂 哮喘急性发作的医院治疗流程（2） 效果良好 末次治疗后症状缓解持续60min 体格检查：正常 PEF70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度0.95 12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF6 kPa PaO21天并影 响睡眠； 导入期，7天内3天需使用受体激动剂，并且7天 内3天的哮喘症状（包括日间+夜间）评分2分。 研究设计 一项为期52周多中心、随机、对照的开放性研究 7. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S141-219 急性轻度发作时，增加一次BIS 急性重度发作时：口服OCS 研究终点 主要研究终点： 在52周治疗期间，第一次轻或重度哮喘急性发作添加药物 （BIS或口服激素）的时间 次要研究终点： 12和26周期间，第一次使用额外哮喘药物的时间 12、26和52周第一次轻和重度哮喘急性发作的次数 52周期间哮喘急性发作率 52周内，哮喘日间/夜间症状评分；肺功能中PEF和FEV1的 变化 急性发作标准 急性轻度发作： 7天内至少4天需使用SABA，且3次/日； 或7天内2天有夜间憋醒症状，且持续2周。 急性重度发作： 24小时内需使用SABA6次，或48小时内需使用10次； 或因症状加剧需住院治疗。 统计学方法 两组首次添加药物时间比较采用对数秩检验方法 （log-ranktest)； 率的比较采用列联表卡方检验； 哮喘日志用T检验。 奥巴马 希拉里 普京 谢尔盖布林 杰夫贝佐 斯 时间0 41216202428323640444852 患儿哮喘急性加重添加药物时间 . 不添药时 间 添药人数期初病例 数 不添药概 率（条件 无事件率 ） 无事件率无事件率 的标准误 X（W）dnpP(xt)Sp 00191-01 41191-1/190.94740.0512 81181-1/180.89470.0704 121171-1/170.84210.0837 162161-2/160.73680.101 计算过各时点的无事件率p(xt) p(x4)=p1=(19-1)/19=0.9474 p(x8)=p1*p2=(19-1)/19)*(18-1)/18)=17/19=0.8947 p(x12)=(19-1)/19)*(18-1)/18)*(17-1)/17)=16/19=0.8421 Sp(xt)=p(xt)(d/(n-d)n)1/2 kaplan-Meier计算法 . 人口流程图 =145） 基线人口特征 年龄 性别 人种 既往ICS使用率 既往LABA使用率 症状评分 肺功能 主要研究终点对比 随机分组后时间 (周 ) 布地奈德 孟鲁司特 加用次数 1 2 3 布地奈德 (n=196) 26.5% 10.7% 6.6% 孟鲁司特 (n=197) 18.8% 15.7% 9.6% 无事件发生的估计概率 卡普兰生存曲线， 52周内因哮喘急性发作而首次添加哮 喘药物的时间（患者可升阶梯为每日 2次布地奈德雾化 吸入或口服激素治疗）。未校正p=0.05，校正P=0.285 次要研究终点 次要终点时间值（ BIS vs. Mon) 显著性 哮喘急性发作率（次/人/年）52周 1.23 vs. 1.630.034 重度急性发作率（次/人/年）52周 0.52 vs. 0.670.149 病人日志 PEF晨间 12周 21.07 vs. 14.030.007 52周 28.39 vs 20.63 未做检验 日夜间症状评分12周 0.40 vs. 0.350.36 无哮喘急救天数% 12周 38.74 vs. 37.240.59 BIS组的哮喘急性发作率低于Mon组，52周时有显著性差异 PEF值改变，在12周时，BIS优于Mon组 日夜间症状和无急救天数，两组间没有差异 FEV1两组间无差异 超过1次加