直肠癌PPT课件

直肠癌直肠癌 放疗1 直肠癌 直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤 之一，发病率仅次于胃癌，我国直 肠癌发病年龄中位数在45岁左右， 青年的发病率有增高趋势。 指直肠齿状线以上至直肠和乙指直肠齿状线以上至直肠和乙 状结肠交界部的肿块。状结肠交界部的肿块。 肿块表面高低不平，质地肿块表面高低不平，质地 坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，坚硬，由粘膜和粘膜下层发生， 生长迅速生长迅速, ,容易转移容易转移. . 病因 可能与下列因素有关 （一）饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食有 关。 （二）直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血吸虫病。 （三）直肠腺瘤癌变：以家族性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率 为高。 （四）遗传因素。 病理和分型 直肠癌多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部 （一）大体分型： 1、溃疡型 占直肠癌50%以上，分化程度低，较早转移。 2、肿块型 恶性程度较低。 3、浸润型 分化程度较低，转移早。 （二）组织学分类： 1、腺癌 约占直肠癌的7585%； 2、粘液癌 ； 3、未分化癌，预后最差； 4、其他如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。 播散途径 （一）直接浸润 癌细胞向肠管四周以及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近 器官，如膀胱、子宫、输尿管前列腺等。 （二）种植 主要针对结肠癌而言，包括腹膜种植播散，肠腔内种植，医源 性种植即诊断、治疗时造成的肿瘤播散。 （三）淋巴道转移 淋巴道转移常与癌侵润程度，病理类型，分化程度密切相关。 是大肠癌最常见的播散方式。 （四）血道转移 相当常见，肿瘤极少侵入动脉，但侵入静脉的机会很多，其中 肝转移的机率最高。 临床分期 分期（按Dukes法） Dukes A 癌肿侵润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层， 有淋巴结转移 C1 转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除 临床表现 早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时，症状方明显 （一）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便习惯改变， 便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感，晚期有下腹痛。 （二）粘液血便：癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。血便是直肠癌病 人最常见的症状，85%病例早期出现便血。 （三）肠腔狭窄症状：随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细，癌肿造 成肠管部分梗阻时可有腹胀，痛或阵发性绞痛，排便困难。 （四）晚期症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵犯骶 前神经则发生持续性剧烈疼痛，出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄疸等 恶病质。 晚期表现 肿瘤广泛侵润腰、骶部疼痛、坐骨神经痛和闭孔神经痛 向前侵润阴道及其膀胱粘膜阴道流血或血尿，严重者可出现直 肠阴道瘘、直肠膀胱瘘 压迫尿道尿潴留 肠穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿 远处转移如肝转移肝大、黄疸、腹水 脑转移昏迷 骨转移骨痛、坡行 最后会引起恶病质、全身衰竭 危险信号 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 辅助检查 1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠 癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质 硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污 浊脓血。 2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小 形状部位并可直接取介入组织作病检 。 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段 4、影像学检查 钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠 癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。 诊断要点 （一）症状：中年以上病人出现便血及大便习惯改变，次数增加 ，里急后重。 （二）体征：直肠指检，多数病人可触及直肠肿块。 （三）直肠镜等辅助检查：可明确病变的部位和大小。 处理原则 以手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗 （一）手术治疗： 局部切除术：近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅 表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除 的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局 部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手 术进路 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包 括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨 直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动 脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相 应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工 肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手 术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门 给生活带来不便。 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌 管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术 方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工 肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排 便能力仍有一定差异。 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon 手术） 适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔 内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方 的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手 术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若 癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门 内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发 生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3% 18%。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手 术（Hartmann手术） 适用于因全身一般情况很差，不 能耐受Miles手术或因急性梗阻不 宜行Dixon手术的直肠癌病人。 针对体质不能耐受根治性手术的 直肠癌患者，进行上段拉出体外 造口，中段（肿瘤所在部位）切 除，下段（肿瘤以下至肛门处） 封闭的手术方式。 这样的话，肿瘤切除了，同时切 除范围小，创伤小，病人能耐 受。 肠造口 在某些特殊情况下为挽救生命而暂在某些特殊情况下为挽救生命而暂 时或永久性地将肠管提至腹壁作为时或永久性地将肠管提至腹壁作为 排泄物的出口排泄物的出口 目前我国结直肠癌有目前我国结直肠癌有“三低（位置三低（位置 低、年龄低、分化低）低、年龄低、分化低）”的特点，的特点， 平均发病年龄为平均发病年龄为4545岁左右，比国外岁左右，比国外 提早达提早达10101515年，致使我国年轻的年，致使我国年轻的 造口患者比例高造口患者比例高 肠造口手术 因疾病治疗需要因疾病治疗需要, ,在腹壁上开口在腹壁上开口, ,肠粘膜缝合于此肠粘膜缝合于此, ,造口没有括约肌造口没有括约肌, ,不能不能 控制排尿、粪控制排尿、粪 肠造口的分类 1、结肠造口 特点 位于左下腹位于左下腹 突出腹壁突出腹壁1.5-2cm1.5-2cm，直径约，直径约3-5cm3-5cm 排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物及排泄行为：固态状、比较规律 排泄物与正常相似排泄物与正常相似 2、回肠造口 特点 位于右下腹位于右下腹 突出腹壁约突出腹壁约2-3cm2-3cm，直径约，直径约2-2.5cm2-2.5cm 排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物及排泄行为：流质状、持续排放 排泄物对皮肤的腐蚀性很强排泄物对皮肤的腐蚀性很强 3、横结肠造口 肠梗阻 4、尿路造口 位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约 2-2.5cm；排泄物及排泄行为：尿液、 持续排放 非手术治疗 （二）非手术治疗：（1）化疗和放疗 （2）局部治疗：对低位直肠癌造成肠管狭 窄且不能手术者，可电灼、液氮冷冻、激光烧灼等治疗 （3）其他治疗：基因治 疗、导向治疗，免疫治疗等 术前放疗： 降低肿瘤分期 提高保肛率 降低术后局部复发率 术后放疗： 降低术后局部复发率 姑息性治疗 放疗目的、并发症 直肠癌放疗的目的： (1)杀死肉眼或镜下残留的原发肿瘤。 (2)杀死肉眼或镜下残留转移淋巴结。 (3)提高局部控制，减少局部复发。 (4)提高生存率。 放疗的并发症： （1）恶心、呕吐等胃肠道症状。 （2）放射性小肠炎出血、穿孔、坏死、梗阻。 （3）放射性膀胱炎。 （4）放射性皮炎。 （5）骨髓抑制。 护理诊断 1.焦虑：与对癌症治疗缺乏信心以及担心造口影响生活和工作有 关。 2.营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放疗后胃 纳差有关 3.自我形象紊乱：与人工造口后排便方式有关 4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护理的知识。 5.潜在并发症：吻合口瘘、感染，放疗副反应等。 护理措施 饮食护理： 1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛 辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物 ， 避免增加肠蠕动 和增加排便的次数，并按医嘱服止 泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休 息。 4.饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的 首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食 ，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制 品。 放射野皮肤护理 放射治疗病人将以紫色标记划出照射部位，治疗时，光束必须通过划定的 皮肤表面进入病灶部位。因此，病人在接受治疗期间，必须保持皮肤上紫 色标记的清晰。勿将标记洗去，如有褪色，应及时告诉医生。局部皮肤切 勿用肥皂、盐水清洗。局部禁用碘酒等刺激性药品，避免冷、热、摩擦等 不良刺激，内裤以宽松柔软、吸湿性较好的棉制品为宜。放射野内皮肤有 痒的感觉，可以用手轻轻拍打，切勿用手搔抓。局部皮肤出现红斑、有烧 灼感和刺痒感时，可涂冰片滑石粉止痒。当皮肤出现充血、水肿甚至有渗 液、糜烂时，可暂停放疗，用庆大霉素、康复新湿敷后，行暴露疗法。 全身反应的护理 放疗过程中病人会感到全身乏力，有时会出现头晕、食欲减退，有些病人 会有恶心症状。放射治疗可引起白细胞和血小板减少，机体抵抗力降低， 容易感冒和感染。应瞩病人注意卧床休息，多饮水，促进血液中分解产物 的排泄。厌食时，应精心烹调和少食多餐。每周查血常规一次，若白细胞 少于3*109/L、血小板少于5*109/L时，应停止放疗，并应用升白细胞和升 血小板药物。保持室内空气新鲜，定期进行空气消毒，预防交叉感染的发 生。 放射性肠炎的护理 为减少放射性肠炎的发生，病人放疗过程中应采取：1、俯卧位，该体位可 挤压部分小肠向上方移动，减少对小肠的照射。2、憋尿使膀胱充盈，因为 充盈的膀胱可以把部分小肠从盆腔挤到腹腔。3、避免在放疗过程中进食多 纤维素，或其它对肠壁有刺激性的食物。如果病人出现粘液血便、腹痛或 腹泻等症状，应考虑放射性肠炎的发生，腹泻严重者，注意大便色、量、 性质，并按医嘱服用止泻药。若有水电解质、酸碱平衡失调，应静脉补充 液体。应注意肛周或造瘘口周围的清洁。饮食宜少渣、低脂，少食甜食及 产气的食物，以免引起腹胀。多食胡萝卜、菠菜，既润肠又补充维生素。 放射性膀胱反应的护理 放疗过程中，若病人出现尿频、尿急、尿痛等，应考虑放射性膀胱反应。 注意多喝水，多排尿，以起到尿路自洁作用，放疗前最好膀胱充盈，减少 膀胱照射。 永久性结肠造瘘病人的护理 保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，每日用温水清洗。注意饮食卫生，少食 易引起大便稀粘或腹泻的高脂、高糖食物，忌食辛辣食物及烟酒。人工肛 门袋每日清洁更换。训练定时排便的习惯，注意饮食定时、定量或者每日 清晨喝一杯凉开水，以引起排便。如需外出，可服止泻剂，以抑制肠蠕动 ，并避免做增加腹内压力的动作。 会阴部的护理 会阴部皮肤细嫩，且分泌物多，放射反应出现早，而且易出现湿性反应。 因此，放疗过程中要注意个人卫生，并每天用温水擦拭一次，保持会阴部 清洁干燥。 正确使用集粪袋 注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一 个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干 燥。 人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平 时内裤应宽松，裤的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持 好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗， 擦干后，