高血压合并冠心病心衰降压治疗

高血压合并冠心病心衰治疗 高血压合并冠心病心衰治疗 中国高血压管理现状 高血压与冠心病协同发病率 高血压合并冠心病心衰治疗 CCB降压治疗优势 施慧达治疗冠心病心衰优势 中国高血压管理现状 高血压是全球重要死因之一，2010年全球约770万人死亡可归因于高血压。在中国 也有50%的心血管慢性肾病、糖尿病患者死于高血压。高血压的知晓率、治疗率、 控制率、在近几十年有明显改善，这来源我国的巨大努力，但是高血压患病率仍为 28%，呈升高趋势。与发达国家的高血压控制率有一定距离 高血压流行及治疗现状 高血压患病率随年龄增加急剧上升，中老年患者是重点目标人群 其中，1%的联合用药为同类别药物联合 基层高血压用药现状 血压主战场：基层社区，基层医疗卫生人员对药物合理使用、 改善高血压防治状况意义重大 我国老年高血压防控形势严峻 中国居民营养与慢性病状况报告(2015年) 心血管疾病位居城乡疾病死亡率之首 60岁以上老人高血压发病尤其严峻 53.7% 16.1% 48.8% 血压不达标-是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) CHD缺血性卒中出血性卒中CVD 高血压吸烟 高 TC 低 HDL糖尿病 肥胖 亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强 降低血压显著降低心脑血管事件危险 血压下降：-4/-3 mmHgN20,888 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -23% -15%-16%-14%-15% 心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件 危险降低比例(%) 微小的血压下降，显著的心脑血管获益 Lancet 2003;362:1527-45. 高血压合并冠心病 高血压与冠心病协同发病率 冠心病患者60-70%合并高血压 高血压患者4倍于血压正常者患冠心病 收缩压每升高10mmHg, 致死性心肌梗死风险增加31% 陈灏珠等主编 实用内科学 2011年 p1525 高血压促进冠脉硬化，使冠脉狭窄，血压急剧升高，可使斑块 破裂，脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心梗，甚至急性猝死 Framin ghan 病理 资料 高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压 者高2倍，中国门诊高血压伴冠心病患者 血压的控制率仅为 31.3% 高血压是冠心病的元凶 高血压并发心外膜冠脉粥样硬化病者 达83.8，管腔狭窄50的严重病 变者占39.0，69.0高血压心性猝 死者冠脉管腔狭窄75 01 02 03 04 高血压 并冠心病 50男性和75女性冠心病者合并高血压 60的Q波心肌梗死患者有高血压病史 心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心 梗危险5年 血压正常者冠心病的死亡率032； 高血压患者高5倍 05 尸检：40-49岁高血压患者冠脉硬化程度 =60-70岁非高血压患者冠脉硬化程度 高血压合并冠心病猝死或AMI 高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展 血压冠脉灌注压血管壁张力，损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力 活性物质-炎症化学介质 血管壁结构与代谢改变 与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用 高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展 冠状动脉灌注压 其他致冠脉硬化 因子作用 血管内膜损伤 持续血管壁张力 血小板聚集，脂质沉积 ， 中层平滑肌细胞 增生 心外膜冠脉壁机 械压力 血管活性物质 (NE、 Ang等) 交感、副交感 神经活性 毛细血管后静脉 肾上腺素能受体兴奋 血管内膜下层和中 膜结缔组织 毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力 血容量向组织 间隙转移 管壁增厚僵硬 心外膜冠状动脉及主要分支 壁/腔比值 冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成 血粘度 高血压引起冠脉粥样硬化和血栓形成 特别强调问题： 1.无明显冠脉粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关 高血压患者后期两者均低 高血压患者早中期冠 脉静息血流量正常或 稍增，但CFR 阻力小动脉 重塑 阻力小动脉内 皮功能异常等 血管外 压力增大 特别强调问题： 2微血管性心绞痛 发作性胸痛 心电图缺血改变 影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异 冠脉造影示心外膜冠状动脉正常 麦角新碱激发试验阴性 患者心绞痛乃小冠脉CFR和/或异常收缩而引发心肌缺血 有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛 心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关 正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压40-50mmHg 2 长期舒张压95 mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血 3 4 特别是左室肥厚，用药后动脉血压快速降至正常时可伴发EKG深T波倒置 某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至40-50mmHg时严重心肌缺血 1 心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害 特别强调问题： 3高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血 降压易缓不易急，不要把血压快速降至太 低水平 1 降压药要合理，尽量选择对心、脑、肾副 作用小的降压药物；如CCB等 2 综合治疗综合治疗，降压、降脂、减少冠心病危险 因子、改善心肌缺血同步进行 3 冠心病患者如何进行降压治疗 抗高血压药的作用部位及机制 对于 2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险（IA） 以及有心血管风险的 1 级 高血压应立刻启动降压治疗（IB） 低至中等心血管风险的 1 级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（ a） 何时启动 治疗？ 目标管理 目标血压 2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压的血压目标管理专家共识推荐: 年龄80 岁,血 压 150/90 mmHg（a/B） 其他年龄冠心病伴高血压人群血压 140/90 mmHg（I /A）， 包括急性冠状 动脉综合征（a/B）、 心力衰竭（b/C）、 心肌梗死后、 卒中（包括TIA） 、 动脉粥样硬化以及外周血管病血压 130/80 mmHg（a/C） 中国高血压防治指南(2010) 推荐高血压伴冠心病患者 目标血压 130/80 mmHg。 既要控制血压，减慢心率，以减少心脏负担， 又要扩张冠脉， 改善心肌血供， 即“降压又护心” 高血压合并冠心病降压治疗 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 如何合理选择药物？ 鉴于 CCB 具有抗心绞痛及抗动脉粥样 硬化的作用， 心绞痛患者推荐 受体阻 滞剂和CCB 联用（IA）。 ACEI和ARB预防房颤发生和进展，单药 不佳时优先联合CCB或噻嗪类利尿剂。 阻滞剂适用于快速性房颤，可用于预 防房颤发生及控制心室率。 非二氢吡啶类CCB可一线用于房颤，但 一般不宜和阻滞剂联合。 CCB应选用长效，注意心率增快 、面红头痛、水肿、牙龈增生。 心脏传导影响等；左旋氨氯地平 一般不引起心率加快。 阻滞剂注意疲乏、肢冷、激动不 安、胃肠不适，糖代谢、心脏传 导阻滞、哮喘等，避免突然撤药 ； ACEI注意干咳、血钾、肾功能等 高血压伴冠心病治疗和注意事项 注意事项 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 受体阻滞剂 ： 主要通过抑制过度激活的交感神经活性， 抑制心肌收缩力 ， 减慢心率发挥降压作用， 降低心肌氧耗。 其改善冠心病预后的大型随机 对照研究证据包括 MAPHY、 MERIT-HF 等。 高血压伴冠心病治疗药物推荐 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 发生机制 全身神经内分泌的过度激活与高血压密不 可分， 也是导致和促进心脏病理性重构 进而发展为心力衰竭的关键机制， 其中 RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要 作用。 因此，在高血压的临床治疗中， 降压达标同时有效抑制RAAS 和交感神经 活性， 是预防和治疗高血压合并心力衰 竭的基础。 ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂及醛固 酮受体拮抗剂。 推荐采取联合治疗， ACEI 或 ARB 与 受体阻滞剂联用， 或ACEI 或 ARB 与 受体阻滞剂及醛 固酮受体拮抗剂联用。 ACEI 或 ARB 联合左旋氨氯地平低降压达标有很好 的作用。 高血压伴心力衰竭 选择原则 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 对射血分数降低的心衰 需联合使用 ACEI 或ARB、 受体 阻滞剂和（或） 利尿剂。 如仍有心 力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗 剂。 在上述联合药物治疗下， 血压 不能控制， 需应用 CCB， 可选用左 旋氨氯地平或氨氯地平、非洛地平。 需积极控制高血压， 将血压水平 降至 130/80 mmHg， 5 类 降压药物均可使用， 优先选用 受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB。 水 钠潴留时可选用利尿剂.研究证实 左旋氨氯地平对抗心衰也有效。 对射血分数保留的心衰 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 高血压伴心力衰竭 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 高血压伴心力衰竭 2013 ESH/ESC 动脉高血压管理指南 ： 血压控制目标水平为收缩压 140 mmHg。 对合并心力衰竭 或严重射血分数降低的高血压患者， 推荐使用利尿剂、 受 体阻滞剂、 ACEI、 ARB 和（或）醛固酮受体拮抗剂以降低死 亡率和住院率。 尚无证据表明降压药物治疗或者某种降压药物 对心力衰竭症状明显而射血分数保留以及无心力衰竭症状而收 缩功能降低的高血压患者有益。 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 高血压伴心力衰竭降压注意事项 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 高血压伴心力衰竭降压注意事项 中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期高血压合理用药指南 降降 压压 达达 标标 减减 少少 事事 件件 根本根本 关键关键 目的目的 收益收益 降压治疗的核心理念 抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 血压晨峰升高危害多 卒中（缺血性和出血性） 无症状脑梗死 白蛋白尿 肾血管阻力 血管 止血功能异常 血小板聚集 脑 心脏 肾 微血管功能障碍 颈动脉内中膜厚度 血管僵硬度 血管炎症 不稳定性斑块 心脏肥大 舒张功能不全 心肌梗死 QTc离散度和间期 冠心病 血压晨峰升高 Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27 血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关! 长效降压药物是控制清晨血压的根本 Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 控制清晨血压升高的根本途径是使用 长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂 或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制 剂。 Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012 使用半衰期24 h以及以上、真正长 效每日1次服药能够控制24 h血压的 药物，避免因治疗方案选择不当导致 的医源性清晨血压控制不佳 盐敏感患者（中国60%）在高盐摄入，CCB降压ACEI 中国-高盐饮食 CCB不但不降低疗效，反而有提升 降压效果高盐阶段低盐阶段 盐敏感患者18.7/19.6 mmHg6.9 /12.0 mmHg 非盐敏感患者18.7/19.6 mmHg12.6/7.6 mmHg Hypertension.1997;30:422 Am J Hypertens.2000;13:1180-8 Am J Hypentens;2001，14:241 P 0.05,n=30 治疗前后 颈动脉粥样硬化斑块面积 P0.05,n=30 治疗前后 吕志华. 医药导报 2007: 5(26) 施慧达减小IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积优于依那普利 中心动脉收缩压(mmHg)中心动脉脉搏压(mmHg) 中心动脉反射波增强指数baPWV（cm/s） 同组治疗前相比治疗后 P0.05 施慧达组总不良反应率(11.90%)低于氨氯地平组(26.42%) P=235(4.9)13(37.1)14(40.0) 自评药物价格 便宜 221(31.3)159(71.9)0.1280.938152(68.8)4.395 0.111 一般 425(60.2)301(70.8)257(60.5) 贵 60(8.5)42(70.0)39(65.0) 自评方便程度 方便 100(14.2)76(76.0)1.4710.47976(76.0)9.496 0.009 一般 522(73.4)366(70.1)324(62.1) 不方便 83(11.8)60(72.3)46(55.4) 自报报副作用 有 21(3.0)10(47.6)5.7490.01610(47.6)2.312 0.128 没有 686(97.0)492(71.7)438(63.8) 高俊岭。社区高血压患者苯磺酸左旋氨氯地平服药依从性观的察。中华高血压杂志2017.1（25）：79-82 每天服