常见心律失常的诊断及治疗

常见心律失常的 诊断与治疗 心律失常是指心脏冲动的频率 、节律、起源部位、传导速度 与激动次序的异常 心律失常有功能性的、器质性的 ；有无害的、有有害的 临床工作的重点是正确诊断心律 失常，正确判断心律失常的临床 意义 心律失常的常见原因及发病机理 心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等 电解质紊乱：低钾、低镁 心功能不全：特别是心室功能不全 心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良 自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高 药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂 判断心律失常是器质性或功能性的依据 心脏有无器质性改变 心律失常的种类与类型 年龄 症状 电解质紊乱 药物 器质性心脏病所发生的心律 失常多为器质性的，心脏正 常的人所发生的心律失常多 为功能性的 以下的心律失常多为器质性 室颤、室扑、室性自主心律、室速 （尖端扭转型、多型性） 多型性、多源、成串（对）室早 度型以上的房室传导阻滞 预激并房颤，房扑、紊乱性心房律 窦性停搏、严重窦性心动过缓 判断心律失常是良性或恶性的依据 心脏病基础 恶性心律失常 心 脏 病 基 础 急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生 心律失常可能发展为恶性心律失常，应积 极治疗 心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常 ，特别是室性心律失常可能发展为恶性心 律失常，应积极治疗 心脏正常者很少因心律失常猝死 恶 性 心 律 失 常 心室颤动 室速 窦性停搏 度型以上的房室传导阻滞 任何并发休克或心衰的心律失常 常见心律失常的诊断与治疗 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心率90次/分 处理原则：积极寻找病因，去除诱 因, 针 对心动过速不需特殊治疗 窦性心动过缓 窦性心率50次/分 处理原则：积极寻找与治疗病因，生理性窦 缓若无症状可不予特殊治疗。病理性窦 缓除积极治疗病因及诱因外，若有心排 血量不足症状，可用抑制迷走神经或兴 奋交感神经的药物，严重病人需行永久 性心脏起搏器植入术 窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞 诊断方法 依据心电图诊断 病因 可为功能性或器质性 处理原则 同窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征 临床特点 可表现为严重而持续的窦性心动 过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢-快综合 征等多种心律失常 处理原则 无明显心动过缓症状可定期复 查，有症状的需行心脏起搏器治疗。慢-快综 合征应在起搏器植入的情况下给予控制快速 心律失常的药物 早 搏 房 性 早 搏 临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比 ，病理意义更大，约2/3的房早是器质性的 处 理 原 则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因， 若症状明显可选用-受体阻滞剂等药物 交 界 性 早搏 临床意义 比较少见，可为功能性或器质性 处 理 原 则 早搏本身常无需特殊治疗 室性早搏 临床意义 最为常见的心律失常，亦 是最常见的功能性心律失常 处 理 原 则 多数偶发室早无特殊意义，成对、频发 、多源、特宽、特矮、R on T现象的室 早可为器质性心脏病的表现，甚至是室 速、室颤的先兆，应积极治疗原发病。 特别是出现在急性心肌梗死、急性心肌 炎的病人时，要给予积极的抗心律失常 药物治疗。 心 动 过 速 分 类 快速室上性心动过速 1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。 快速室性心动过速 1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 房性心动过速 分类 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发 性伴房室阻滞； 诊断 根据心电图诊断 阵发性室上性心动过速 诊断 临床表现 突发突止、反复发作； 心电图表现 窄QRS，节律整齐，心率多为130- 220bpm之间，RP48小时 v复律前华法令抗凝3周，复律后维持4周 ，维持INR23； v或通过TEE（经食道超声）排除血栓后 再复律。 3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行 RFCA阻断旁道；特发性房颤可行RFCA 术肺静脉电隔离； 峡部依赖型房扑可行 RFCA术根治；外科迷宫手术等。 室性心动过速 心电图特点： 3个或3个以上的室性早搏连续出现， QRS波宽大畸形，ST-T波与QRS主波 方向相反，心率100-250次/分，心律规 则或不完全规则。房室分离，可见心 室夺获及室性融合波 室性心动过速 室上速伴差传与室速的鉴别 1.心室夺获和/或室性融合波支持VT； 2.发作图形与室性早搏形态一致支持VT； 3.胸导同向支持VT； 4.宽QRS0.14s支持VT； 5.房室分离支持VT； 6. RBBB时V6为QS或R/S30ms或RS间期60ms支持VT 。 室 扑 心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之 以规则、连续的、快速的、大幅度的“正 旋曲线样”波形。与快速单型室速波形相 似，只是QRS-T波群不易分辨，波形时 间更宽，频率多为180-250次/分。不纯 室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形 室 颤 心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之 以快速、波形、振幅、时距绝对不相同 的颤动波，频率多为180-500次/分。颤 动波的波形可粗细不同 处 理 原 则 立即心脏按压、吸氧，同时准备电除 颤。抢救原则同心跳骤停 传 导 阻 滞 房室传导阻滞 心电图特点： I度房室传导阻滞：P-R间期延长，成人大于 0.20秒，儿童大于0.18秒。 II度房室传导阻滞：II度I型表现为PR间期逐渐 延长，相邻的RR间期逐渐缩短，至QRS波脱落 。II度II型表现为P-R间期固定加部分心室漏搏 ，房室传导比例可固定或不固定。下传的QRS 波形态正常或伴束支传导阻滞 III度（完全）房室传导阻滞：表现为心 房与心室脱节，心房率快于心室率，心 房律可为窦性、房性、房室交界性，心 室律为阻滞部位以下的逸搏心律。 处 理 原 则 I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太 慢，可不予特殊处理。II度II型以上的房 室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血 流动力学障碍，应给予及时治疗，可用 药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺 素），若治疗效果不佳或症状严重应及 时行心脏起搏器植入术。 室 内 传 导 阻 滞 心电图特点： 右束支阻滞：V1导联为rsR型，V5、V6导联 呈qRS型，S波宽钝。QRS波增宽，继发性 ST-T改变，表现为T波与主波方向相反。 左束支阻滞：V1、V2导联呈QS或rS型，V5 、V6导联R波宽大有切迹，其前无q波， QRS波增宽，继发性ST-T改变，表现为T波 与主波方向相反 左前分支阻滞：I 、aVL导联呈qR型， II 、III 、aVF导联呈rS型。电轴左偏达- 4590度。 左后分支阻滞：I 、aVL导联呈rS型， II 、III 、aVF导联呈qR型。电轴右偏达 +901