护理工作与患者安全

护理工作与患者安全护理工作与患者安全 内容内容 提要提要 |总论 |护理工作领域与患者安全相 关因素 |重视可预防性护理差错 |我院护理安全管理措施 总论总论 护理工作作为医疗卫生工作的重要 组成部分，在保障患者安全、促进 康复和减轻痛苦方面担负着重要责 任。 由于护士直接为患者提供服务，与 患者的接触密切、连续、广泛，因 此，护理工作不仅技术性强，而且 具有连续性、动态性、直接性及具 体性等特点。 总论总论 1999年美国 相关调查 ：医疗差 错、事故 发生率与 相关人群 的关系 相关人员相关人员占比例占比例 医生医生38%38% 护士护士38%38% 药师药师11%11% 其他人员其他人员 30%(2%30%(2%源源 于护士于护士) ) 总论总论 Title in here临床护理工作与患者安全相关性指标 给药 错误 卧床患 者压疮 并发症 发生率 抢救 成功率 总论总论 |美国医院联合评审委员会对 1995年1月至2005年12月发生 的3548例严重医疗不良事件进 行调查分析，其中患者在住院 期间发生的： 自杀的464例 手术部位错误的455例 给药错误的358例 跌倒摔伤的189例 患者在约束中发生死亡的138例 总论总论 都直接或间接与护士的工作 相关。从这些事实中可以看 到护理工作与患者安全之间 的密切联系 这些医疗不良 事件的发生 护理护理 工作工作 领域领域 中与中与 患者患者 安全安全 相关相关 的因的因 素素 技术因素4 管理因素 2 患者因素3 人员因素 1 设备及环境因素 5 护理护理 工作工作 领域领域 中与中与 患者患者 安全安全 相关相关 的因的因 素素 人员因素 人员 因素 护理人员的数量和专业技术水平 直接关系到患者的安全。 医院护士人力占医院总人力的 30%60%、如何配置合理的 护士人力是医院护理管理十分 重要的内容，也是护理质量和 患者安全的有效保证。 人员 因素 研究显示：医院中各级别护理人员 为患者提供的护理服务量与患者的 安全和疾病转归之间具有相关性。 护士为患者提供的直接护理时数及 注册护士占所有临床护理人员的比 例与患者的住院日、医源性泌尿系 统感染率、呼吸道感染率、压疮发 生率和患者抢救失败率等指标呈负 相关。 证明了临床护士人力与医疗 护理质量和患者安全的关系 。 注：2002年5月30日出版的第346期上登载的 人员 因素 当然，护士的工作经验、能力水 平以及工作疲惫、紧张导致注 意力不集中和行为过失也直接 影响患者的安全。 如：医务人员的言语和行为过失最容易构 成不安全因素，其不安全程度也较为严重 ；医务人员因责任心不强发生医疗事故， 不仅直接构成不安全，其后果也更为严重 。 护理护理 工作工作 领域领域 中与中与 患者患者 安全安全 相关相关 的因的因 素素 管理因素 管理管理 因素因素 工作流程4 岗位职责、工作制度 2 护理过程3 护理常规、护理规范 1 管理管理 因素因素 护理常规、护理规范等是约束护理群体在护 理活动中的行为而确立的准则和工作习惯 ，具有一定的权威性和约束力，因而可以 让护理人员在工作中做到有章可循、有据 可依。它不仅可以规范护理行为、保证护 理质量，而且还有规避风险的作用。 如果护理常规、规范、制度等缺乏可以导致护理工作的盲 目性和随意性。如果护理常规、规范不健全、不完善， 执行各项制度不到位、业务培训不到位、职业道德教育 不够等，给护理安全埋下隐患。 护理过程和工作流程 如果在设计中存在漏洞，也会对患 者的安全带来威胁。 如:患者的安全用药，从药品进入医院到正确地用于 患者，该过程要经过多个部门、多个环节和多个 医务人员，如果中间环节出现问题，又缺乏核对 和校正的机制，就有可能导致用药的错误，对患 者造成伤害 护理护理 工作工作 领域领域 中与中与 患者患者 安全安全 相关相关 的因的因 素素 患者因素 患者患者 因素因素 与医务人员的合作4 疾病情况 2 生活方式3 患者的身体状况 1 患者患者 因素因素 医院中有各种各样存在不同风险的患者 儿 童 虚 弱 老 人 昏 迷 的 患 者 有 坠 床 或 者 跌 倒 倾 向 的 患 者 有 潜 在 深 静 脉 栓 塞 的 患 者 长 期 卧 床 的 患 者 这些患者由于疾病和身体状况的原因， 更容易发生伤害。因此，存在风险的 患者应当是护理工作中关注的重点人群。 使 用 血 液 或 者 血 液 制 品 患 者 临 终 患 者 需 要 约 束 患 者 免 疫 力 低 下 的 患 者 传 染 病 患 者 护理护理 工作工作 领域领域 中与中与 患者患者 安全安全 相关相关 的因的因 素素 技术因素 技术 因素 |医疗本身具有一定的局限性，到目前为止 ，医学领域中对某些问题尚未取得理论上 的突破，仍处于经验科学阶段，因而有的 风险是不可避免的。例如：癌症患者需要使用已 知有毒性的药物，尽管这些药物对治疗癌肿有好的效果 ，但毒性问题不能解决。 |随着新技术、新项目的大量引进与开发， 护理技术复杂程度高，特别是一些新护士 对设备不了解，使用不当，再加之护理技 术不熟练，操作欠规范，护理经验不足， 导致工作忙而无序，延误病人治疗。 |医务人员协作技术技能不高对病人安全也 构成威胁。医疗护理活动多半是集体协作 完成的，医疗护理技术包括医务人员个人 、集体。由于技术原因或协作技能低下， 可以给患者造成人身损害。 护理护理 工作工作 领域领域 中与中与 患者患者 安全安全 相关相关 的因的因 素素 设备及环境因 素因素 设备 及环 境因 素因 素 医疗的 设施 医疗护 理活动 空间 环境 卫生 地面是 否湿滑 都与患者安全相关，特别是医疗设备种 类不全、性能不良、规格不配套，医 疗物资供应不及时、数量不足、质量 低劣，都会降低技术能力，影响医疗 护理效果，有的甚至危害患者机体。 各种设 备是否 始终处 于正常 运行状 态 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 美国妇产科成员，患者安全研究专家 ，布莱根妇女医院注册护士卡罗尔 基欧汉认为护士超负荷工作， 工作时受干扰，工作不尽职，以及 医护团队的沟通不良均易造成安全 隐患。 例如： |交接班的时候，护士忘记将病人已经抽血 的情况告诉接班护士，使得病人重复又抽 了一次血 |调配药品的时候，因为有家属的咨询，护 士将药品配错 |有些医院的护士身兼数职，他们既要参加 病房管理，还要带教实习生，催讨病人的 欠费，接受各种检查和考核，她们的注意 力很容易分散，顾此失彼，无意中造成病 人的安全隐患。 | 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |我国大多数护理管理者对于 “我国临床中68%的护理不 良事件可预防”的观点都表 示认可。 目前临床护理不良事件主要是责 任性差错，包括不按规章制度办事 ，不严格执行“三查七对”等引起的 不良事件。 在有些医院，护理工作繁忙，护 士非护理事务性工作较多，经常无 计划地被派来派去，导致护理工作 不到位 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |美国医院联合评审委员会对1995年1月至 2005年12月发生的3548例最严重医疗不良 事件进行调查和分析 例数 差错事件 464 住院病人自杀 455 手术部位错误 444 手术/术后并发症 358 用药错误 269 治疗不及时有关 死亡 189 病人跌倒 138 约束状态下病人 死亡 例数 差错事件 109 围生期死亡/损伤 121 殴打/强奸/杀人 94 输血相关事件 67 感染相关事件 66 出走后死亡 65 失火 58 麻醉相关事件 651 其他 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 通过对1995-2004年的数据分析发 现 |沟通不足是差错事件发生的第一原 因 |岗前培训不到位和病人评估不及时 分列第二和第三 2005年的数据中 |沟通不足再次列在第一位 |列在第二和第三位的是病人评估不 及时和不遵守操作规程 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 2005年用药错误中 |沟通还是第一位原因 |不遵守操作规程为第二原因 |资格和能力问题为第三位原因 2005年手术部位错误中 |沟通仍为第一原因 |不遵守操作规程为第二原因 |管理问题为第三原因 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 2011.1至2011.12我院上报的不良事件 针对具体事件分析如下： 跌倒坠床 |缺乏有效沟通，健康宣教不到位7次 |护士未动态评估5次 |床栏未拉起或未固定好2次 |在医技科室检查发生坠床1次 事 件 类 型 跌 倒 坠 床 管 道 滑 脱 用 药 错 误 其 它 自 杀 总 计 例 数 1714127353 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 管道滑脱 |对患者意识状态评估不足6次 |严重违反管理操作规程，宣教不到位3次 |患者依从性差3次 |导管固定有缺陷1次 |约束带使用不当1次 用药错误 |未严格执行“三查七对”制度6次 |违反操作流程3次（药物不良反应实物封存、肌肉 注射） |护士对特殊药品的作用及副作用不了解1次 其它 |患者皮肤黏膜损伤1次（固定） |职业暴露2次 |违反操作规程2次（未输血却提前签名、血标本无 标签、微量泵针筒有空气) 自杀 |观察病情不仔细，评估不足，沟通不到位3次 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |从我院2011年发生的53件 不良事件中可以看出：跌倒 坠床发生例数相对较多，其 次是管道滑脱和给药错误等 。这个数字并不能说明我院 就只有这几件不良事件。 |可能还存在有不良事件未上 报。 |或隐性不良事件未发现或未 上报。 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 我们通过一则“护士发错药”案例与大家参考 分析 |某护士大学毕业后到了家二甲医院上班。 她平时工作很认真，勤勤恳恳，同事都喜 欢跟她一起上班。但最近几天，她有点心 神不宁，工作时总爱丢三落四。以致于她 在给患者发药时，因核对口服药单不仔细 ，给患者多发了片“高舒达”，等发现时， 患者已经服用了。该护士立即把这事告诉 了护士长，想让护士长帮助解决。 |护士长对此次事件的处理：护士长知道这 件事后，不仅没有批评她，反而安慰她说 ：“没有胃病的人吃了高舒达不会产生什 么副作用的，何况这个患者只吃了1片”， 不会有什么问题的。这件事不用告诉患者 ，否则会引起纠纷，甚至连这个月的考核 都会扣分的。”该护士听过以后，觉得护 士长说得有道理，但自已做错事了，并没 有向患者道歉，心里总是愧疚。同时也很 疑惑。 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |美国对护士发错药后的处理：医院管理部 门首先问责护理部，经调查认为护理部人 员调配失误，没有根据临床需要适时增加 人手，造成护士工作压力加大，劳累过度 ；然后问责了医院人力资源部门的心理咨 询机构，调查结果认为“医院的心理专家 没有及时发现护士的家庭问题，对她进行 帮助”；最后还责问制药厂，调查部门经 过把护士发错的药放在一起进行对比，发 现几种常用药的外观、颜色相似，容易混 淆，随后向厂家发函：建议改变常用药片 的外包装，或改变药的形状，尽可能减少 护士对药物的误识，最后，因发错药而引 起的赔偿事宜，也由保险公司解决了，医 院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决 。调查结束后，这件事没有对护士产生不 良影响，反而督促她在以后的工作中更加 认真细致，避免发生类似错误。 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |此案例说明了医务人员对待错误处理方式 的态度和看法必然影响和改变其对待差错 的处理方式。由此可见提高护理人员主动 呈报错误的态度和意愿对促进医疗安全， 减少各类差错事故发生有着重要的意义。 |推崇错误文化分享，预防护理差错发生 1、错误文化分享的理念是由美国著名心理学 家、人际关系学家，被人们尊称为第一代 成功学大师的“戴尔.卡耐基”在其著作智 慧的锦囊中提出的，其中重点阐述了错 误文化分享以及进步的原动力是面对错误 。 2、建立分享错误的管理机制，及时收集和 反馈错误的信息，重点分析哪些环节容易 发生错误，哪些错误是可控性错误，哪些 是由于系统原因导致的缺陷和差错、如何 制定更为安全的系统。错误文化分享的实 践正是为了呼吁和创建“安全文化”。 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |其实隐性不良事件是安全管理 的重要资源。 1931年Heinrich发现了“冰山理论”，他认为事 故就像浮在水面上的冰山，1例重大事故 的发生，意味着存在29例一般事故、300 例隐患。严重事故的发生和不安全隐患之 间有着相对固定的比率，如果能够减少不 安全隐患，那么严重事故的发生必然减少 。因此，潜在水底的隐性不良事件是医疗 机构挖掘错误信息的重要资源。 WHO统计资料显示：住院患者中大约有 3.7%16.6%曾经发生过医疗不良事件， 其中约35% 50%的不良事件被研究者 认为是应该可以通过系统的介入而避免的 。 重重 视视 可可 预预 防防 性性 护护 理理 差差 错错 |重视可预防性护理差错，实现护理质量持 续改进 1、重视科室护理不良事件的防范和管理， 护理不良事件的上报是为了改进医院管理 系统和护理流程，护理不良事件数量的多 少并不代表护理质量和安全的高低和好坏 ，而是呈现出护理单元，尤其是管理者， 对患者医疗护理安全的重视和掌握。 2、作为护理管理者，要遵照护理不良事件 报告制度中所要求的，发生不良事件后， 组织对发生的原因、影响因素及管理等各 个环节进行认真分析，确定根本原因，及 时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实 情况，保证护理质量持续改进 |3、作为护理管理者，定期对病区安全情 况分析讨论，以持续改进护理质量为落脚 点，选择合适的品管工具品管圈，提高 基层主管及员工解决问题的能力，利用团 队合作，进行自主改善。 医医 疗疗 品品 质质 管管 理理 改改 善善 方方 法法 为为 什什 么么 要要 推推 动动 品品 管管 圈圈 |持续质量改进是永恒的主题 |我们行动了多年收获了什么？ |为什么天天在改，问题还是持 续存在？ |动力？方法？ |选择合适的品管工具品管 圈 事半功倍 品品 管管 圈圈 之之 运运 转转 DCCheck PlanAction 管理 品质持续改善 改善 管理 改善 管理 改善 PDCA VS QCCPDCA VS QCC 品管品管 圈（圈（ QualiQuali ty ty ContrContr ol ol CirclCircl e e QCC QCC ）活）活 动的动的 基本基本 概念概念 |工作性质相近或相关的人组圈 |针对所选定之部门内问题 |以自动自发的精神，结合群体 智慧 |通过团队力量，运用各种改善 手法 |使成员感受到参与感、满足感 、成就感 |因解决问题而展现工作的意义 和目的 实实 施施 品品 管管 圈圈 的的 目目 标标 |持续改善护理管理和服务质量 水平 |营造护理团队合作及学习成长 环境 |发挥护士潜能，培养护士管理 人才 |提升各级护士士气 |建立护理质量提升改善活动之 标竿 |促进护理团队重视质量活动的 进行 我我 院院 护护 理理 安安 全全 管管 理理 措措 施施 有的放矢采取多种管理措施 |建立并完善护理安全管理体系 成立了护理质量与安全管理委员会下安全 管理小组，由两级组织组成，一级组织由 核心成员组成，二级组织由各个科室的护 理骨干组成。护理安全管理小组有严格的 职责范围，一级组织负责全院各临床科室 的护理安全质量管理控制、定期对所分管 的内容进行检查、评估、分析、总结护理 安全质量存在的问题，制定解决方案反馈 给科室，同时重大问题上报护理部备案。 发挥科室二级护理安全质控员的作用（联 络员）。定期组织联络员学习护理安全管 理知识，学习新业务、新技术方法，以增 强护理人员对病人安全隐患防范意识 我我 院院 护护 理理 安安 全全 管管 理理 措措 施施 建立护理不良事件报告机制 建立主动、非惩罚性护理不良事件报 告机制，形成良好的医疗安全文化 氛围，提倡非惩罚性、不针对个人 的环境，鼓励护理人员积极报告威 胁病人安全的因素，对不良事件进 行系统分析，做到早预防、早报告 、早处理，以降低损失。护理部已 将主动呈报护理不良事件作为硬性 条款列入护士长年度考核方案中， 对于主动呈报，积极处理，且呈报 的数量名列前三名的护士长给予加 分。相反，如果隐瞒不报，一旦在 检查中被发现或被病人投诉，查实 后，加倍扣分并与绩效直接挂钩。 我我 院院 护护 理理 安安 全全 管管 理理 措措 施施 |加强安全培训，规范 安全行为 制定护理安全教育培训计划并组 织实施，规范护理人员安全行为 。如，每季度举办护理安全知识 培训，在全院开展“护理安全月” 、 “护理安全管理论坛”活动等， 通过护理安全知识的学习和各种 护理安全活动的开展，强化护理 人员安全意识，提高护士护理安 全的自觉性，养成良好的职业道 德和严谨的护理工作作风，确保 护理质量安全。 我我 院院 护护 理理 安安 全全 管管 理理 措措 施施 |加强护理质量核心制度建设 严格贯彻落实各项规章制度，特别是医疗 质量和医疗安全的核心制度。护理部将护 理各项制度、岗位职责、疾病护理常规、 护理技术操作常规等印制成册，发到各个 护理单元，护士长定期组织学习，认真贯 彻执行，使各项工作走向制度化、常规化 、标准化、规范化。护理部充分发挥各级 护理质控小组和或成员的作用，定期和不 定期的检查护理人员执行岗位职责以及各 项护理核心制度落实完成情况。 随着医学与护理的不断发展，医疗技术的 不断更新，护理人员水平逐步提高，护理 管理制度、护理操作常规需要不断修改完 善。为加强护理管理，适应护理工作的需 要，护理部建立并实施护理制度、操作 常规变更批准制度。 我我 院院 护护 理理 安安 全全 管管 理理 措措 施施 |合理调配人力资源，减轻超负 荷的工作状态 实施分层级管理，设立不同层级护 理岗位，充分发挥各层级护理人员 能力 给予不同的工作权限和待遇，行使 不同的岗位职责和工作任务 满足不同患者、不同疾病和病情的 需要，确保护理质量和患者安全 增加人手，减轻超负荷工作状态 合理调配人力资源，弹性排班 我我 院院 护护 理理 安安 全全 管管 理理 措措 施施 |以“护理安全月”活动为契机，对各 个护理单元暴露的护理安全问题， 积极选择品管圈管理工具，以培养 和建立护士的质量意识，使护士以 不断提出改善意见和建议，注重团 队的分工合作，进行自主改善，达 到共同创造的愿景，从而推动护理 质量与安全持续改进。 关 爱 患 者 安 全 护 理 保障保障 患者安全患者安全 医院管理 永恒主题 医疗护理 质量核心 护理工作 关注重点 护理安全重于天 p护理安全关乎护理质量的命脉 p是衡量护理服务水平的重要质量指标 关 爱 患 者 安 全 护 理 患者需要 医务人员需要 医院需要 安全 关 爱 患 者 安 全 护 理 从我做起 坚持不懈的努力 加强对安全问题的 识别 从小事做起 从细节做起 不断完善护理安全的措施，真正为患 者提供更加安全的护理环境，达到 维护和促进医疗安全的目的。 关 爱 患 者 安 全 护 理 安全以人为本， 就是要爱护和保 护病人的生命， 把人看做世间最 宝贵的财富； 安全是一种权利 ，是生命的基本 需求，“患者安全 ”就是权利的表达 。 安全是一种挑战 ，每一次重大事 故都会促使人们 反思自身的行为 ，总结教训，研 究对策，预防同 类事故重复发生 老子说过：“天下难事，必作于 易；天下大事，必作于细 万分之一的失误对 病人就是百分之百 病人的“安全和生命” 掌握在