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文档简介

附件一: 药品经营(零售)许可申请表药品经营(零售)许可申请表 申请日期: 年 月 日 申请人邮政编码 拟办企业 名称 隶属 单位 拟办企业 注册地址 经济性质 拟办企业 仓库地址 经营方式 拟经营范围 (对拟经营 范围在内 打) 处方药、非处方药处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制 剂、生化药品、生物制品(预防性除外); 非处方药非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生 化药品、生物制品(预防性除外); 乙类非处方药乙类非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品、生物制品(预防性除外)。 拟办企业 法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 拟办企业 负责人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 拟办企业 质量负责人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 拟办企业质量 管理部门负责人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 联 系 人电话传真 人员情况 姓名职称及学历身份证号码 质量管理员 验收人员 职工 总数 养护人员 姓名性别年龄学历职称工作年限身份证号码 药 学 技 术 人 员 总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积 营业场所面积 (平方米) 仓库面积 (平方米) 注:此表一式一份 附件二: 申报材料真实性的自我保证声明申报材料真实性的自我保证声明 青岛市食品药品监督管理局: 我申请开办 提交以下资料: 1、 2、 3、 4、 我单位郑重声明,以上资料真实、合法,如有不实,我单位 愿意承担一切法律责任。 法定代表人 (或负责人): 公章或手印 年 月 日 附件三: 企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表 姓 名性别 出生年月学历/专业 身份证号码联系电话 近期 1 寸 免冠照片 户口所在地 住 址 何时何地取得何种专业职称 工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 注:1、此表由当事人填写;2、此表不足另加附页;3、此表一式 一份;4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。 申请人(或单位):(签字或盖 章) 年 月 日 附件四: 有无有无药品管理法药品管理法第第 7676 条、第条、第 8383 条条 规定情形的说明文件规定情形的说明文件 姓名 有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的说明文件 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 注:1、此表由当事人填写; 2、此表一式一份。 申请人(或单位):(签字或盖章) 年 月 日 附件五: 药学技术人员登记表药学技术人员登记表 姓 名性别 出生年月学历/专业 身份证号码联系电话 近期 1 寸 免冠照片 户口所在地 住 址 何时何地取得何种专业职称 工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 注:1、此表由当事人填写; 2、此表不足另加附页; 3、此表一式一份。 申请人(或单位):(签字或盖 章) 年 月 日 附件六: 青岛市食品药品监督管理局青岛市食品药品监督管理局 申请药品经营许可补正材料通知书申请药品经营许可补正材料通知书 编号:青食药监市 200X000 号 : 根据国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法 及青岛市食品药品监督管理局药品经营(零售)许可规定的 要求,你(单位)提交的开办零售药店(或连锁门店)申报材料 不齐全(不符合规定形式) ,须在 年 月 日前补充以下 资料,或对以下问题进行说明,过期视为自动放弃申请。 1、 2、 3、 经办人: 青岛市食品药品监督管理局 年 月 日 申请人: 年 月 日 注:此通知书一式二份 附件七: 青岛市食品药品监督管理局青岛市食品药品监督管理局 申请药品经营许可受理决定书申请药品经营许可受理决定书 编号:青食药监市 200X000 号 : 根据国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法 及青岛市食品药品监督管理局药品经营(零售)许可规定的 要求,你(单位)提交的开办零售药店(连锁门店)申报材料齐 全、符合规定形式,同意受理。 经办人: 青岛市食品药品监督管理局 年 月 日 申请人: 年 月 日 注:此决定书一式二份 附件八: 青岛市食品药品监督管理局青岛市食品药品监督管理局 同意开办药品零售(连锁门店)企业筹建决定书同意开办药品零售(连锁门店)企业筹建决定书 编号:LSLS200XXXX 号 申请人 (单位) 企业名称 经营方式零售 经营范围 处方药、非处方药处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化学药 制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(预防 性除外); 非处方药非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、 抗生素制剂、生化药品、生物制品(预防性除外) ; 乙类非处方药乙类非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂 、抗生素制剂、生化药品、生物制品(预防性除 外)。 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 核准项目 经济性质 申请人签收 备注 申请人在取得本决定书后,应严格按照青岛市开办零售药店设 置标准进行筹建,经自查符合标准后提出验收申请并提交验收材料。 注:此决定书一式二份。 青岛市食品药品监督管理局 年 月 日 附件九: 青岛市食品药品监督管理局青岛市食品药品监督管理局 不同意开办药品零售(连锁门店)企业决定书不同意开办药品零售(连锁门店)企业决定书 编号:LSLS200XXXX 号 申请人(单 位) 你(单位)向我局提出的开办零售企业申请,经审查存在 以下问题(申报材料与实际不符;申请单位中的人员不符合 药品管理法第 76 条或第 83 条规定;人员配备不符合要求; 经营场所不符合要求;仓储条件不符合要求;管理制度) , 决定不同意你单位的申请。 你(单位)如不服本决定,可以在本决定书送达之日起 60 日内向青岛市人民政府或山东省食品药品监督管理局申请行政 复议或在三个月内向青岛市中级人民法院提起行政诉讼。 申请人签收 注:此决定书一式二份。 经办人: 青岛市食品药品监督管理局 年 月 日 附件十: 药品经营(零售)许可验收申请表药品经营(零售)许可验收申请表 拟办企业名称: 申请人: 填报日期: 年 月 日 填报说明及报送材料 1、申请人填写封面相关项目和表(一),报青岛市食品药品监督管理 局。 2、填写内容应准确完整,不得涂改。 3、报送申请表及其它验收申请材料时,按规定填写并提交复印件,并 提供原件对照。 4、委托代理人办理申请的,委托人应提供委托授权书和被委托人的身 份证复印件。 5、材料申报,应统一使用 A4 纸,按顺序整理并标明目录及页码,装 订成册。 6、此表一式二份。 附:(表一) 拟拟 办办 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企业名称 注册地址经济性质 仓库地址经营方式 经营范围 (对拟经营范围 在内打) 处方药、非处方药处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制 剂、生化药品、生物制品(预防性除外); 非处方药非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生 化药品、生物制品(预防性除外); 乙类非处方药乙类非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品、生物制品(预防性除外)。 法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 企业负责人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 企业质量 负责人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 质量管理部门 负责人(或质管员) 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 联 系 人电话邮政编码 药学技术人员数(含中药类) 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士 从业 药师 人 员 情 况 总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积 营业场所面积 (平方米) 仓库面积 (平方米) 设施设备营业场所设施设备仓储设施设备计算机(台) 附件十一: 企业负责人员和质量管理机构人员情况表企业负责人员和质量管理机构人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号姓名职务学历 所学 专业 是否执 业药师 技术 职称 所在 部门 注:1、填写本表时,请将填写人员的相关复印件附后; 2、质量管理机构人员填写时按实际职务填写; 3、此表一式一份。 附件十二: 企业验收养护人员情况表企业验收养护人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号姓名职务学历 所学 专业 是否执 业药师 技术 职称 备注 注:1、填写本表时, 请将填写人员的相关复印件附后; 2、此表一式一份。 附件十三: 企业经营设施、设备情况表企业经营设施、设备情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 营业用房面积办公用房面积备注 营业场所 及办公用 房面积 (平方米) 仓库面积(平方米)备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 药品储存 用仓库 营业场所 及仓库中 其他设施 和设备 填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写,如无栏目所设项目时,注明“无此项” ; 2、表中所有面积为使用面积,单位为平方米; 3、此表一式一份。 附件十四: 开办药品零售(连锁门店)企业验收评定表开办药品零售(连锁门店)企业验收评定表 项目存在问题项目存在问题 第一部分7 1 8 29 310 411 512 613 第二部分第三部分 1 21 32 43 5 6 组员: 现场验 收意见 验收人员 签名 组员: 申请人 意见 年 月 日 组长: 年 月 日 附件十五: 青岛市食品药品监督管理局青岛市食品药品监督管理局 药品零售(连锁门店)企业验收整改通知书药品零售(连锁门店)企业验收整改通知书 编号:青食药监市 200X000 号 : 根据你(单位)向我局提出的开办零售企业验收申请,按照 有关标准组织验收,判定为不合格,你单位须对以下项目进行整 改,整改完成后向我局提出复验申请,我局将对整改情况进行复 验。 1、 2、 3、 经办人: 青岛市食品药品监督管理局 年 月 日 申请人: 年 月 日 注:此通知书一式二份 附件十六: 青岛市食品药品监督管理局青岛市食品药品监督管理局 同意开办零售药店批件同意开办零售药店批件 编号:QSYJSXB200XXXX 号 申请单位 企业名称 经营方式零售 经营范围 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 核准项目 质量负责人 主送单位 抄送单位 备注 青岛市食品药品监督管理局(章) 200X 年 XX 月 XX 日 格 式 示 范 文 本一 药品经营(零售)许可申请表药品经营(零售)许可申请表 申请日期:XXXX 年 XX 月 XX 日 申请人王 XX (盖章)邮政编码266000 拟办企业 名称 青岛市市南区 XXX 大药房 隶属 单位 无此项 拟办企业 注册地址 青岛市市南区 XX 路 XX 号经济性质个体 拟办企业 仓库地址 青岛市市南区 XX 路 XX 号经营方式零售 拟经营范围 (对拟经营 范围在内 打) 处方药、非处方药处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制 剂、生化药品、生物制品(预防性除外); 非处方药非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生 化药品、生物制品(预防性除外); 乙类非处方药乙类非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品、生物制品(预防性除外)。 拟办企业法定 代表人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 拟办企业 负责人 XXX 技术职称 学历 工程师 大专 从事药品经营 管理工作年限 6 拟办企业 质量负责人 XXX 技术职称 学历 主管药师 大本 从事药品经营 管理工作年限 7 拟办企业质量 管理部门负责人 XXX 技术职称 学历 执业药师 大本 从事药品经营 管理工作年限 8 联 系 人 XXX 电话 XXXXXXX 传真 XXXXXXX 人员情况 职工 总数 姓名职称及学历身份证号码 质量管理 XXX 中专(药师) XXXXXXXXXXXXXXX 验收人员 XXX 高中 XXXXXXXXXXXXXXX 养护人员 XXX 高中 XXXXXXXXXXXXXXX 姓名性别年龄学历职称工作年限身份证号码 XXXXX 执业药师 XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 药师 XXXXXXXXXXXXXXXXX 药 学 技 术 人 员XXXXX 药士 XXXXXXXXXXXXXXXXX 总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积 营业场所面积 (平方米) 100 仓库面积 (平方米) 25232 注:此表一式一份 格式示范文本二 企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表 姓 名 XXX 性别男 出生年月 1963.9 学历/专业大专/药学 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 XXXXXXX 近期 1 寸 免冠照片 户口所在地XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 住 址XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 何时何地取得何种专业职称 1999 年在青岛市经青岛市人事局批 准获主管药师职称 工作简历 注:1、此表由当事人分别填写; 2、此表不足另加附页; 3、此表一式一份; 4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。 申请人(或单位):(签字或 盖章) XXX 年 XX 月 XX 日 格式示范文本三 有无有无药品管理法药品管理法第第 7676 条、第条、第 8383 条条 规定情形的说明文件规定情形的说明文件 姓名 有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的说明文件 企业法定代表人 企业负责人 XXX 无 质量负责人 XXX 无 注:1、此表由当事人填写; 2、此表一式一份。 XXX(或单位):(签字或 盖章) XXX 年 XX 月 XX 日 格式示范文本四 药品经营(零售)许可验收申请表药品经营(零售)许可验收申请表 拟办企业名称:青岛市市南区 XXX 大药房 申请人: 王 XX 填报日期: XXXX 年 XX 月 XX 日 填报说明及报送材料 1、申请人填写封面相关项目和表(一),报青岛市食品药品监督管理 局。 2、填写内容应准确完整,不得涂改。 3、报送申请表及其它验收申请材料时,按规定填写并提交复印件,并 提供原件对照。 4、委托代理人办理申请的,委托人应提供委托授权书和被委托人的身 份证复印件。 5、材料申报,应统一使用 A4 纸,按顺序整理并标明目录及页码,装 订成册。 6、此表一式二份。 附:(表一) 拟拟 办办 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企业名称青岛市市南区 XXX 大药房隶属单位无此项 注册地址青岛市市南区 XX 路 XX 号经济性质 个体 仓库地址青岛市市南区 XX 路 XX 号经营方式 零售 经营范围 (对拟经营范围 在内打) 处方药、非处方药处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制 剂、生化药品、生物制品(预防性除外); 非处方药非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生 化药品、生物制品(预防性除外); 乙类非处方药乙类非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品、生物制品(预防性除外)。 法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 企业负责人XXX 技术职称 学历 工程师 /大专 从事药品经营 管理工作年限 6 企业质量 负责人 XXX 技术职称 学历 主管药师/ 中专 从事药品经营 管理工作年限 7 质量管理部门 负责人(质管员)XXX 技术职称 学历 主管药师/ 中专 从事药品经营 管理工作年限 8 联 系 人XXX电话XXXXXXX邮政编码266000 药学技术人员数 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士 从业 药师 人 员 情 况X11 总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积 营业场所面积 (平方米) 100 仓库面积 (平方米)25232 营业场所设施设备仓储设施设备计算机(台) 设施设备 空调,货柜、柜台 XX 节 温湿度计

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