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医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、 鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被 诊断、鉴定为职业病之日起 3 日内，向统筹地区劳动保障 行政部门提出工伤认定申请。下面是小编为大家分享的医 疗事故鉴定申请书范文，希望对你有所帮助! 医疗事故技术鉴定申请书 申请人： ，女，出生于 年 月 日，汉族， 身份证号： 住址： 联系方式： 被申请人： 单位负责人: 地址： 联系方式： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故 技术鉴定; 事实和理由 xx 年 xx 月 xx 日，申请人因交通事故造成的人身伤害 到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx 年 xx 月 xx 日下 午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左 上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由 120 救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各 项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗， 门诊住院号为 xxx。 第二天也就是 xx 年 xx 月 xx 日，被申请人给申请人 检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐 CRE 的 检验结果为 675H、尿素氮 BUN 为。而正常成年女性的肾功 能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围：0159mol/L。 尿素氮(BUN)正常参考范围：/L。血尿素氮与肌酐比值 (BUN/CRE)正常参考范围：1524：1。很显然，申请人的 肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露 醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续 使用该药物，直到 xx 年 xx 月 xx 日晚上八点造成申请人休 克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人 家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治 疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危 险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至 xx 年 xx 月 xx 日 0:30 分申请人转院时的检查结果显示，除了入院 时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。 被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请 人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申 请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 此致 区卫生局 申请人： xx 年 xx 月 xx 日 申请人的受托人： 联系方式： 医疗事故鉴定申请书 申请人 ： 性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话： 被申请人： 地址： 联系电话： 法定代表人： 职务：医院院长 联系电话： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故 技术鉴定 事实和理由 XX 年 10 月 日，申请人到被申请人处就诊，经 B 超探 察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。 XX 年 10 月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX 年 10 月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20xx 年 10 月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切 口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆 明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达 60 多天的全 力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需 要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实，申请人认为： 一，20xx 年 10 月日，申请人被推进手术台，接受腹 腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过 3CM)，被申请 人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为1CM 的腹腔镜 野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请 人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常 规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中 发现问题也未及时调整手术方案，以直径1CM 的腹腔镜头 去取直径大于 3CM 以上的结石，毫无客观依据，凭借主观 臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事 实充分说明了是被申请人的过失行为所致。 二，20xx 年 10 月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症 状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的 是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以 未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导 致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示 上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人 在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后 第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶 回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科， 经过全力抢救入院 60 多天后才保住了性命。这一损害结果， 完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。 而被申请人主管医生也严重违反了中华人民共和国执业 医师法 ，没有尽职尽责为患者服务。 三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致 申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到 应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主 要原因之一。 四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已 经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果， 使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理， 造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。 综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反 医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及 时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害， 病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻 合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加 清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴 定申请，请求贵局给予依法鉴定。 此致 医疗事故鉴定申请书 申请人： 被申请人：医院，地址，联系电 法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故 技术鉴定; 事实和理由 20xx 年 11 月 11 日下午,申请人之子 xxx(病人)因身 体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至 11 月 13 日下 午，经检查，诊断为“肺血栓” ，并将病情告知病人。至 11 月 14 日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时， 看见病人躺倒在离病床 2 米远的地上，左脸有一伤口，血 流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工 作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理， 抢救不力，导致病人不治身亡。 一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行 病理检查就让其住院，且至住院第二天即 11 月 12 日已经 在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单 为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓” ，延 误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如 此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有 及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为 二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时， 并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床 2 米远的地 上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽 的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及 时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。 二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根 据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未 及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护， 亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通 知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且 抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。 三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论 出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知 病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下 接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速 恶化，最终导致死亡。 四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死 亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓” ，过后又不 承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方 的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对 病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。 综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医 疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履 行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关 系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴 定。 此致 区卫生局 医疗事故鉴定申请书 申请人：胡仁友，男，汉族，1975 年 3 月 7 日出生; 家庭住址：四川省雷波县千万贯乡石板村金沙组 22 号;身 份证号码：51343719750307XXXX;电话号码： 13981538XXX。 被申请人：四川省雷波县人民医院，地址：雷波县锦 城镇南街 47 号 ， 法定代表人：苏铁 ，职务：院长 电话 号码8823936 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗事故进行鉴定; 事实及理由： 申请人于 20xx 年 6 月 14 日早上不慎被石头砸伤后 6 小时进入被申请人医院治疗，经该院外科诊断为左胫骨开 放性骨折，需进行左胫骨切开复位钢板内固定术，并于当 日进行了手术。次日该院对申请人进行 X 光片检查结果为 左胫骨骨折钢板内固定术后断面对位对线好、骨折线清晰， 在住院治疗半月后经被申请人同意于当月 29 日出院。XX 年 2 月 23 日申请人在被申请人处进行复查经 X 光片报告单 显示为片中示左胫骨中上段粉碎骨折，钢板、螺丝内固定 术后，见钢板断裂，断端向内侧轻度成角。骨折线可见， 骨痂生长不明显。18 个月后申请人倍感原手术处疼痛难忍 于 XX 年 9 月 2 日再次进入被申请人医院医治并对原受伤处 进行再次手术，取出原固定断裂钢板进行重新钢板内固定 术。住院一个多月后于同年 10 月 10 日医治完毕出院。 20xx 年 6 月 18 日申请人因对被申请人两次手术后受伤处仍 感疼痛难忍不得不再次到四川省人民医院进行复查，经该 院检查后诊断为左胫骨慢性骨髓炎，同月 23 日在该院进行 左胫骨内固定取出病灶清除外手术，术中见“左胫骨骨折 断端有白色脓性液体 50 ml，与小腿内侧直径约 1 窦道相连， 病灶区有大量炎性组织，取出三块直径约失活骨块，骨折 未愈合，断端硬化。 ”同月 26 日经该院 X 光片检查影像诊 断为“现见两断端骨密度不均匀，远断端稍向内侧移位。 断端边缘略显圆顿，周围可见少许骨痂影。胫骨中上段可 见金属固定器遗留空洞影。外固定器未见断裂、脱落。 ”6 月 28 日经该院再次对患处进行检查后病理诊断为“部分骨 小梁坏死，内有较多的炎性坏死物渗出物，未见肉芽肿性 炎症。 ”在医院进行相关治疗后于同年 7 月 26 日出院，出 院诊断为“左胫骨慢性骨髓炎” 。 现经申请人调查了解认为，被申请人是国家二级乙等 综合性医院，具备对此类重大疾病实施手术治疗的资质和 条件，但是该院在治疗过程中却违规使用不合格钢板对申 请人受伤处进行内固定手术，致使申请人在手术后钢板断 裂，虽经被申请人对该伤处进行再次手术也无法得到良好 的治疗，至今留下“左胫骨慢性骨髓炎”后遗症，被申请 人的这种行为不仅违反了医疗卫生管理相关的法律法规、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，同时也是造 成患者因同种病因进行二次手术并留下“左胫骨慢性骨髓 炎”后遗症的重要因素，也给患者带来严重的身体残疾和 精神伤害。 综上所述，申请人为了维护自身的合法权益，特依据 中华人民共和国国务院第 351 号医疗事故处理条例及 其相关法律法规之规定，向贵委提出医疗事故鉴定请求， 请求贵委依法鉴定为谢! 此致 四川省凉山州医疗事故鉴定委员会 申请人： 年 月 日 附：1、雷波县人民医院病理资料及病人出院证明一 份共 22 页; 2、四川省人民医院入院记录、手术记录、检查报告 单一份共 18 页; 3、申请人身份证明复印件一份。 医疗事故鉴定申请书 申请人张利珍，女，1977 年 12 月 29 日出生，汉族， 汉台区七里镇文庙村六组村民，住该组，身份证号码： 612301197712XX，系死者陈凯之妻。 申请人陈嘉豪，男，XX 年 12 月 29 日出生，汉族，系 死者陈凯之子。 法定代理人张利珍，系陈嘉豪之母亲。 被申请人：汉中市人民医院 法定代表人杨军。 事实与理由陈述如下： 一、被申请人对申请人采取的是放任，不予救助的态 度。二 00 四年八月十六日，死者陈凯在牛家桥被他人用刀 致伤三处，陈凯被他人致伤后，当即乘出租车赶往汉中市 人民医院，但被申请人对陈凯伤情误诊为破口伤，对陈凯 的伤口仅仅只是做了简单的创面处理，没有对陈凯采取止 血、输血，缝合血管等正确的治疗措施，致陈凯失血性休 克，在陈凯休克后，被申请人仅仅采取的是做人工呼吸的 救治措施，直接导致了陈凯死亡。申请人认为是被申请人 诊疗护理规范、误诊误治的行为而导致了陈凯的死亡结果 的发生，属于医疗事故。 依照黄家外科学记载像陈凯的病情属于急性出血，在 这种情况紧急状态下，不需要进行配血，直接用 O 型血输 入患者体内，然后再行血管缝合手术。但被申请人只是采 取了包扎止血的措施，在这种紧急情况下应当采取的正确 措施应当是一方面补血，一方面进行手术止血(切开组织用 止血钳止血并缝合血管)，综上所述，被申请人未对陈凯采 取正确的诊疗手段，致使陈凯死亡。由于被申请人的放任 和疏忽大意造成了陈凯死亡，给申请人带来了巨大的痛苦， 为此申请人恳望医疗事故鉴定部门对该起医疗事故作出技 术鉴定，并对被申请人的行为作出处理。 此致 汉中市医学会医疗事故技术鉴定办公室 申请人：张利珍 二五年三月七日 医疗事故鉴定申请书范本 4 申请人： 被申请人：茂名市妇幼保健院。 法定代表人：何金清，院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故 技术鉴定。 事实和理由 申请人于 XX 年 10 月 4 日入住被申请人妇产科分娩， 于 6 日 0 时 55 分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1 时 03 分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于 1 时 08 分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿， 2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机 械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后， 申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申 请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申 请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。 更甚的是，直至 3 时 05 分,被申请人才迟迟告知申请人建 议转茂名市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救 孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意 转院。可是，直至 4 时，被申请人才迟迟办理转至茂名市 人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出 具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至 5 时， 才使用呼吸机治疗。 被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多 疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记 录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请 人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大， 因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只 是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单 到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人 领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂， 申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用 需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即 是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是 如果使用了固尔苏，在 8 小时内不能吸痰，被申请人在转 院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结 果。 婴儿到茂名市人民医院后，经人民医院的全力抢救， 因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人 没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处 于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全 是被申请人的过失行为所致。 为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵 局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。 此致 茂名市卫生局 申请人： 二七年十一月二十三日 附：证据材料，共 82 页 医疗事故鉴定申请书 申请人：刘_，男，56 岁，工人，现住_ 省_市_区_街_号。系死者刘的父亲。 死者：刘_，女，22 岁，工人，生前住址同申 请人。 被申请人：_省_市_区卫生院。 法定代表人：孙_，院长。 请求事项：请_市卫生局医疗事务技术鉴定委员 会为死者刘_的死亡原因和_市_区卫生院 的抢救情况作出鉴定结论。 事实和理由：我女儿刘_于_年_月 _日下午 2 时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志 不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_送 到附近的_区卫生院去紧急抢救。刘_被送到卫 生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四 处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋 _去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢 救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救， 终因错过了抢救的良好时机，刘_死在卫生院。我们 要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论 是：刘_服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。 该院的结论是：刘_的死亡属正常死亡，不属医疗 事故。为此，医患双方发生了争执。 我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫 生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不 是没有尽到责任?既然认为刘_没有抢救价值，卫生 院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的 抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就 想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向_市卫生局医疗 事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘 _的抢救经过作出鉴定结论。 此致 _省_市卫生局医疗事故技术鉴定委员会 申请人：刘_ _年_月_日 附：证据 3 份。 医疗事故鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故 技术鉴定。 事实和理由 申请人于 XX 年年 10 月 4 日入住被申请人妇产科分娩， 于 6 日 0 时 55 分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1 时 03 分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于 1 时 08 分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿， 2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机 械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后， 申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申 请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申 请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。 更甚的是，直至 3 时 05 分,被申请人才迟迟告知申请人建 议转茂 xx 市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救 孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意 转院。可是，直至 4 时，被申请人才迟迟办理转至 xx 市人 民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具 转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至 5 时，才 使用呼吸机治疗。 被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多 疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用