3---jci学术医疗中心评审的实践---10页(1) ppt课件

浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜 JCIJCIJCIJCI学术医疗中心评审的实践学术医疗中心评审的实践学术医疗中心评审的实践学术医疗中心评审的实践 The Joint Commission （TJC, 美国医疗机构评审联合委员会） 1917 美国外科医师学会(ACS) 提出了具有划时代意义的医院评价标准 1951 ACS与美国医院学会、美国内科医师学会、加拿大医学会、美国医学会共同 组成美国医院评审联合委员会，1953年出版了相对完善的医院评审标准 1987 美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会 2000 出版第一版国际医院评审标准 2013年1月1日 学术医学中心评审标准生效 2013年9月1日 第五版标准获批 2014年4月1日 第五版标准正式实施 2 TJC JCRJCI 质量与患 者安全 改善质量与患者服务安全 ，在国际社会获得认可 70个国家300余个通过 评审的医疗机构 TJC的非盈利附属机构 质量与安全资源的创新研 发、辅导培训 1986年建立 引领美国评审组织 1951年建立 1,5000通过评审的 医疗机构 TJC的组成 NEW！ 研究转 化部 3 JCI Accredited Organizations HOSP: Hospital 医院 AMB: Ambulatory Care 门诊 CCPC：(Certification for Clinical Care Programs) 临床服务项目评审（15个病种） CC：Chronic care 长期照护 LAB: Clinical Laboratory 临床实验室 MED TRANS: Medical Transport 医疗转运 PRI CARE: Primary Care Centers 基本医疗 4 学术医学中心评审 Academic Healthcare Medical Center 2013年1月起执行 入选条件 实施患者相关研究 附属于医学院 医学生和住院医师的主要培训基地 新增评审标准 HRP（人体相关研究） MPE（医学教育） JCI第五版最新标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 6 改进实例 提高患者身份辨识操作正确率 腕带：姓名、病案号 条码化扫描 门诊病历贴本院病案号 “唯一号”整合信息系统 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 8 可及和连贯的患者服务 入院优先级设置 急诊、无空床情况、无能力收治情况的处理 医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临 床需要 ICU出入标准、入院筛检 医院应努力减少病人在接受医疗服务过程中的生 理、语言、文化和其它的障碍 转科、转院、出院、转运、随访 9 可及和连贯的患者服务 出院小结 入院原因、诊断以及并发症 重要的体检和其他发现 诊断和治疗措施 重要的用药，包括所有的出院带药 病人出院时的情况 随访指导 10 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 11 门诊化验单发放 改进实例患者隐私保护 门诊血液采集 注射室增加了隔帘 一人一诊室门诊改造前 叫号屏 12 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 13 改进实例跨团队患者服务 营养计划 康复计划 主管护士 BMI小于18.5 生活自理能 力评定（ADL ）为“三级及 以上” 主管医生 决定是否需 要会诊 决定是否需 要会诊 专科医 师 营养师 康复医师 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 15 30条政策确保药物安全 全院纳入PIVAS ADR 监测个体化给药 TDM(Therapeutic Drug Monitoring) UDDS( unit dose dispensing system) 药物警戒 实时软件拦截 出院患者教育皮试液标准化管理 药师审方 24小时药物咨询电子药物追踪系统 处方点评临床药师抢救车标准化管理 高危药品管理条形码最大剂量用药 取消10%KCl病房存放相似药品管理麻醉药品管理 抗菌药物管理药师参与MDT讨论药品裸片外观查询系统 医生处方权管理禁止缩写全院冷链系统 输液滴速规范开设病区药房夜班改变门诊输液发放模式 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 17 一位手术患者的病历审查 IPSGPFRAOPGLD AOPASCPFE 手术安全核查记录输血知情同意书记录麻醉知情同意记录病历书写规范24小时内完成首程中深度镇静的监护患者宣教的效果评价 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 19 员工资格与教育 SQE File Review 人员岗位职 责 评价 试用期的评价 年度考核 教育记录 BLS、 ACLS证书 确认 证照 是否验证 如何验证 20 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 21 医疗环境安全 垃圾桶内是否有塑料袋 悬挂手消毒液的铁架 医生办公室 放置雨伞 选用的毛巾杆的承重力 病房内玻璃是 否为钢化玻璃 空调通风板的承重力 心理卫生病房 患者安全 22 6S6S6S6S 改进实例从5S到6S 23 危化品存储柜双人双锁存放管理 管理部门定期检查 危险化学品规范管理 应急处置箱 喷淋装置与洗眼器 24 精确到厘米的空间 拉绳距离地面：15cm 距顶：50cm 离地：10cm 离墙：5cm PDA巡检打卡机现场刷条码，对 应表单自动生成 ，现场填写 设备条形码 导入巡检系统保存 设备的移动巡检 26 门诊屋顶女儿墙加高 环境安全 窗户限位器 防护网 27 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 28 l加强知识宣传 l完善洗手设备 l制作洗手图（洗手时机、口诀）、 宣传海报 l加强神秘客检查，每月监控和分析 l对依从性不好的科室重点培训，重 点检查 改进实例 提高手卫生依从性 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 30 改进案例人体相关性研究 最大限度保障受试者权益 完善HRP相关制 度54条 持续改进 患者安全 既往经历 GCP培训经历 伦理培训经历 伦理委员会100%审议 伦理委员会每月检查 放入病历 1. 完善的制度2. 完整的科研 人员档案 3. 签署知情同意4. 关注弱势群体 不诱导 完全告知 自主选择 认知评估 专科医师评估 精神/认知障碍患者参加临床研究 知情同意书获得的标准流程 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 33 改进实例医学教育 学员权限 准入资格 病历书写 临床权限 患者告知 培养计划 岗前培训 培训手册 教学资质 师资认 定 参加培训 授课试讲 教师标识 教学条件 图书文献 示教室 技能训练 学习场地 学员评估 指导老师 护士长 患者 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 35 质量改进与患者安全 （Quality improvement and Patient Safety） 要持续规划、设计、监控、分析和改进 临床和管理流程，需要有精心的组织和领导 ，才能取得最大效益。 36 质量体系 科学的组织架构完善的规章制度 保障患者安全 提高医疗质量 AB 不断的质量改进 D 全程的监督管理 C QPS 2.1 运用临床诊疗指南、临床路径和或诊疗 规范来指导临床治疗 选择适合医院服务和病人群体的指南 评价其与医院特定病人群体的相关性 必要时作出调整，使其与医院技术、药物和其他资源或者国家专 业标准相适应 评估其科学依据 得到医院的正式许可 执行与监测其使用的一致性和有效性 对使用这些指南和临床路径的职工进行培训，并得到他们的支持 基于对流程和效果的评价，进行定期更新 38 改进实例与时间赛跑 问题原因分析对策方案 出发-完成影像检 查时间延长 急诊溶栓患者绿色通 道执行不到位 溶栓患者急诊影像优 先处置 急诊接诊-出发影 像时间延长 新制度培训不到位 对急诊室护士进行培 训 溶栓小组职责不明人员定岗，明确职责 预检-急诊医师接 诊时间延长 流程培训不到位 对急诊室护士进行培 训 病房用药时间延长 1.新病人接待步骤繁 琐 2.没有预留溶栓床位 预留溶栓床位,简化接 待步骤 JCI标准 以患者为中心 可及和连贯的病人服务（ACC） 病人和家属的权利（PFR） 病人评评估（AOP） 病人服务务（COP） 麻醉和手术术治疗疗（ASC） 药药物管理和使用（MMU） 病人及其家属的教育（PFE）质质量改进进与病人安全（QPS） 医院感染的预预防和控制（PCI） 主管、领导领导和指导导（GLD) 设设施管理与安全（FMS） 员员工资资格和教育（SQE） 交流和信息管理（MOI） 国际际病人安全目标标（IPSG） 医学教育（MPE） 人体研究（HRP） 40 医院急救处理机制 通报系统：665555（手机及座机） 急救代码：地点+999 急救梯队 现场医务人员及时抢救（BLS） 支援人员：病房门诊分区，5分钟达到 急救小组：责任分区，5分钟达到 抢救设备：定点放置，全院标配 41 急救小组分区 急诊科二唤医师、护士 8、9、10、11号楼、放射 楼、中央花园等公共区域 脑科重症二唤医师、护 士、麻醉科二唤医师 5、6、7、号楼 中心监护室二唤医师、护士 1、2、3、12号楼、营养食堂 42 统一标识 抢救车和除颤 仪一体化 放于 护士站 一次性号码锁： 抢救车常规每月开启一次 抢救、常规等开启时查对 每天只需要查对号码锁 确保安全 减少工作量 改进实例-全院抢救设备标准配置 抢救药品定量、定位标配 抢救物品定量、定位标配 抢救车除颤仪定位放置 检测标准一致 43 分组评价 管理组 Administrator 医疗组 Physician 护理组 Nurse 临床组 Clinician 独立审查 1.设施巡查 2.设施安全管理 文件审查 1.追踪 2.医学教育访谈 3.医学专业教育管 理 4.药事系统追踪 5.医生档案 6.住院医师档案 1.追踪 2.感控系统追踪 3.护士档案 1.追踪 2.人体临床实验 管理访谈 3.科研合同审查 4.其他卫生专业 人员档案 联合审查 1. 听取医院介绍和质量改进简报 2. 文件审查 3. 领导访谈 4. 质量改进系统追踪 5. 病历审查 44 评审结论 达到通过的条件 获得证书 医疗机构会被要求制定一个战略改进计划（SIP ），定义改进战略或/和方法，使不符合的标准 和/或国际安全目标达到基本符合 一项或多项未达到评审通过的条件 一位或多位评审员再次回访医疗机构进行评审 ，这个回访被称为后续焦点评审 后续焦点评审将在医疗机构收到初步评审报告 日开始，90天内进行 JCI评审结果 平均每次评审发现 不符合项目：5 部分符合项目：24 JCI的标准 以患者为中 心 可及和连贯的病人服务（ACC ） 病人和家