乳腺癌的影像学诊断 ppt课件

乳腺癌的影像学诊断 韩礼良 概述 n1977年Chang CHJ等首次报道应用CT检查乳腺疾病 。 nCT扫描图像可清晰显示乳腺的内部解剖结构，对 乳腺囊肿、出血、从状钙化灶敏感性较高，尤其 是CT增强扫描，可使致密型乳腺中恶性病变的检 出率高于钼靶乳腺摄影。 n在同一组材料中，CT检测率为94%，钼靶乳腺摄影 检测率为77%。 概述 nCT可用于不能扪及的乳腺病变在活检或手术前定 位；已确诊乳腺癌的临床分期；检查乳腺后区、 腋部及内乳淋巴结有无肿大；对乳腺癌的临床分 期和制定放疗计划很有帮助。 n但由于CT检查费较高，部分病员又发生对造影剂 过敏的危险性，且其放射剂量比钼靶乳腺摄影高 ，故CT检查不适于做乳腺疾病的常规检查，可以 作为钼靶乳腺摄影的补充。 CT检查方法 n乳腺CT检查，病人一般需禁食6小时以上。由于受 女性体内激素影响，乳腺也呈周期性变化。因此 ，一般认为CT检查不宜在月经前后一周内进行， 以免误诊。 n扫描方法与胸部扫描相同，范围从锁骨切迹至乳 房下缘。该法扫描范围大，可发现腋窝组、内乳 组、纵隔组淋巴结有无肿大，肺部有无转移以及 对胸壁浸润情况等，对临床分期帮助较大。 CT检查方法 n平扫从胸壁到乳头，常规扫描视野直径为20cm，层厚10mm ，层距10mm，连续扫描10层。窗宽-127-+128Hu，窗位0， 小病灶可作薄层扫描如3mm、5mm等。 n乳腺疾病一般需要增强扫描，常用的造影剂为水溶性离子 型造影剂，如60%-76%的泛影葡胺或碘酞葡胺。对碘剂和 药物过敏、患哮喘、糖尿病等患者使用离子型造影剂副反 应的发生率明显增高，因此多数学者主张对含高危因素的 患者以采用非离子型造影剂如Omnipaque、lopamiro和 UItravist等为妥。 CT检查方法 n注射方法一般有两种： 1、造影剂团注法，即用60%-65%的造影剂100ml ，静脉内推注，5分钟内推注完； 2、造影剂滴注法，即用30%-35%的造影剂300ml ，静脉内快速滴注，10分钟内滴注完。有资料表 明，后一种方法更有利于乳腺内恶性肿瘤的显示 。 正常CT表现 n解剖：乳腺位于两侧胸大肌之上，外形随生长、发育、体 形、生育、哺乳和生活习惯而异。正常未生育的成年妇女 的乳腺呈圆锥形，轮廓匀称，两侧大小相似，乳头位于中 心，周围有环状的乳晕。正常乳腺位于第二至第六肋骨之 间，内近胸骨旁，外达腋前线，其外上极形成乳腺腋尾部 伸向腋窝。 n正常CT表现：CT平扫可清晰显示乳腺的皮肤、乳头、皮下 脂肪、导管和腺体组织、乳腺后间隙及乳腺悬韧带。 正常CT表现 n皮肤厚约1-2mm，为均匀一致、呈规则的弧线条状影，在 乳晕处略有增厚。 n乳头大小因人而异，可向上轻度突起、平坦或内凹。 n皮下脂肪位于腺体和皮肤之间，而乳腺内脂肪呈蜂窝状分 布，在CT断面上呈低密度，CT值约为-50Hu。 n乳腺内导管是以乳头为中心向周围发散，呈扇形分布；而 腺体组织则呈小片状、团片状均匀分布，略呈锥形，位于 皮下脂肪层与乳腺后间隙之间，呈软组织样密度，CT值为 10-20Hu。 正常CT表现 n乳腺后间隙有脂肪和疏松的结缔组织所构成，位 于浅筋膜与胸大肌筋膜之间，呈以光滑而狭窄的 低密度带，将乳腺腺体与胸大肌分开。 n乳腺悬韧带位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间， 是浅筋膜的浅层纤维与乳腺腺体之间的纤维束带 ，相互呈网状连结，在CT断面上为曲线形或条索 状阴影从乳腺腺体通过皮下脂肪层与皮肤相连。 正常CT表现 n注射造影剂后，乳腺内各种正常组织可轻度增强 ，但增强的程度常不一致。 nChang等研究了一组正常人乳腺增强前后CT值的变 化，结果是脂肪组织增强后CT值增加1%，增加的 CT不超过2Hu；导管和腺体组织增加5%，增加的CT 值不超过10Hu；乳晕后组织和乳头增加7.5%，增 高的CT值不超过15Hu。 乳腺癌 n乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率约为成年 妇女的1%。北美和北欧地区大多数国家为乳腺癌高发区。 在美国，每年有9万乳腺癌新病人，占女性恶性肿瘤的28% ，而且每年还以1%的速度递增。 n80%以上的乳腺癌发生于35-60岁，发病高峰在45-50岁。 现已揭示出许多与乳腺癌发生有密切关系的因素，但真正 的病因尚不清楚。 n月经和生育史、乳腺癌既往史和家族史是其主要危险因素 。 乳腺癌分类 n组织学上把来源于导管上皮的称为导管癌，几乎占所有乳 腺癌的94%；来源于腺泡上皮的称小叶癌，约占5.5%；其 余恶性肿瘤小于1%。 n根据基底膜是否被累及又分为浸润性和非浸润性癌。肺普 查的病例，95%是浸润性癌，5%是非浸润性的原位癌。 nWHO把乳腺癌分为3大类：非浸润性癌、浸润性癌和特殊性 癌。 n1978年我国学者把乳腺癌分为4类：非浸润性癌；非特殊 型浸润性癌；特殊型浸润性癌；特殊型为主的浸润性癌。 临床表现 n多数乳腺癌病人不超过1年可出现症状，常表现为乳腺局 部不适，或有放射性疼痛，局部刺痛、经前胀痛，乳腺有 沉重感或深部有灼热感等。可有乳头溢液或溢血。有时症 状不明显，仅偶然发现乳内肿块，多位于外上象限，约占 50%；乳晕后区占18%；内上象限占15%；外下象限占11%； 内下象限占6%。 n扪诊时可触及肿块大小不等，边界不清，表面凹凸不平， 质地坚硬，平均直径约2-4cm，推之略动，压痛明显。当 癌肿位置较浅时可侵犯皮肤，出现橘皮样外观、乳头回缩 、皮肤和乳头糜烂； 临床表现 n当部位较深时可侵犯胸肌，肿块固定于胸壁上， 当癌肿侵犯广泛时，可出现整个乳腺组织质地坚 硬、固定。腋窝、胸骨旁和锁骨上区可扪及肿大 的淋巴结。 n临床分期：1953年国际抗癌协会根据癌瘤生长和 扩散情况提出了乳腺癌的临床分期，即TNM国际分 期法，并于1969年和1972年两次修订后已被临床 工作者普遍接受。临床分期对制定乳腺癌的治疗 方案是十分重要的。 CT表现 n乳腺癌作CT检查，除可准确判断原发灶的大小、部位、数 量外，还可了解癌肿对皮肤和胸壁的侵犯情况以及腋窝、 胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结，对术前分期以及选择最 适当的治疗方案提供了可靠依据。 nCT表现：CT平扫多数癌肿表现为不规则形肿块，个别可呈 椭圆形或圆形，直径多为1-4cm，边缘不光滑或部分光滑 ，呈分叶状，可见长短不一、分布不均的毛刺。瘤体密度 一般都高于腺体密度，CT值平均为25-56Hu。较大的癌肿 、中央坏死液化后可显示为低密度。 CT表现 n肿块内出现从状或颗粒状钙化时，平扫可清楚显示，散在 的沙粒样钙化显示率不高。 n癌肿呈弥漫浸润者，显示为片状病灶或整个乳腺内大片状 病灶，密度高于或略高于周围腺体，边界不清，无明显局 灶性肿块，边缘可见长短不一的针芒状细条索影，周围正 常导管腺体结构紊乱或消失。累及皮肤者，可见皮肤增厚 ，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂脂肪层模糊；累及 胸壁者，可见乳腺后间隙消失，病灶与胸壁紧密相连；累 及Coopers韧带者，可见其增粗、扭曲、收缩，局部皮 肤凹陷。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。 CT表现 n增强后扫描，一般均表现为明显强化，可均匀或不均匀。 CT值可达60-120Hu，约升高30-60Hu，平均升高50Hu左右 。癌肿较大时，中央有坏死液化，强化仅见于肿块边缘， 且厚薄不均，有时可见强化条状影伸入肿块内部而出现分 隔。 n一组对照研究认为，静脉内快速推注60%造影剂100ml与静 脉内快速滴注30%稀释造影剂300ml比较，后一种方法可使 血管内造影剂浓缩的高峰时间延长和下降趋势减慢从而使 癌肿增强更明显，显示更清楚。 CT表现 n一般认为增强前后CT值最高到50Hu或更大，则诊 断为乳腺癌的可能性更大；增强前、后的增高的 CT值小于20Hu或更小，则诊断为乳腺良性病变可 能性更大。这与恶性肿瘤内血管比较丰富，肿瘤 细胞的代谢比较旺盛有关。 n据CHang报道，应用CT平扫和增强，诊断乳腺恶性 病变的准确性可达97%。一般可检查到直径为6- 8mm的癌肿。曾有报道CT诊断1例直径为22mm的 隐性乳腺癌。 乳腺癌 nchenhui，女，49岁。副乳术中触及乳腺外下相限 肿块，约4.0cm*4.0cm无痛肿块。（CT：19224） nGE公司Hispeed Dual双层螺旋CT机，注射速度 2.5ml/s，宁波市天衡制药有限公司产，规格50ml ：32.35g，两瓶共计100ml。 90s 141Hu 3分钟 135Hu5分钟 105Hu7分钟 115Hu 30s 156Hu 平扫 47Hu 延迟5分钟 98Hu 平扫 22Hu 诊断与鉴别诊断 n根据下列征象可以提示乳腺癌的诊断： CT平扫呈高密度肿块，增强后肿块明显强化，升高的 CT值超过50Hu； MRI平扫T1WI上呈低信号。信号。T2WI上呈现高信号， 增强后肿块明显强化。 肿块边界不光整，呈分叶状，可见长短不一的毛刺。 病人年龄超过40岁，结合临床症状和体征可作出诊断。当 表现不典型时，则需与下列疾病鉴别。 纤维囊性病 n纤维囊性病：当以导管腺体组织增生为主时，需与乳腺癌 鉴别。 n纤维囊性病的主要特点是： 多为双侧乳腺或单侧乳腺多发弥漫病灶； 在T1、T2加权图像上其信号强度与正常乳腺实质相似， 增强后呈弥漫性低到中度增强； 扪诊呈结节感，无明显孤立肿块扪及。当形成结节状 腺瘤样增生或合并纤维瘤瘤时，鉴别较困难，尤其对35岁 以上女性，这时可行穿刺或活检。 纤维腺瘤 n纤维腺瘤具有下列特点： 多见与青春期前后女性，40岁以后少见； 形态学上呈边界光整的肿块，一般无分叶及毛刺； 扪诊边界光滑，活动度大、质韧，