[临床医学]小儿腹泻及液体疗法

小儿腹泻 Infantile diarrhea 安徽医科大学第二附属医院儿科 儿童生长发育中心 刘德云 小儿腹泻病 概 述 病 因 发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防 概 述 定 义 分 类 流行病学特点 概 述: 定义 定义 腹 泻（diarrhea） A.性状改变;B.频率增加 腹泻病 (diarrheal disease) 以腹泻为主要表现 的一组疾病。 概述: 分类 病 程 病 情 发病机理 病 因 概述: 分类 病程 急性腹泻病: 病程 2周 迁延性腹泻病: 病程2周-2月 慢性腹泻病: 病程2月 概述: 分类 病情 轻型：无脱水和中毒症状 中型：轻度脱水和轻度中毒症状 重型：重度脱水和严重中毒症状 概述: 分类 发病机理 渗透性腹泻(Osmotic Diarrhea) 分泌性腹泻(Secretory Diarrhea) 吸收障碍性腹泻(Malabsorptional Diarrhea) 炎症性腹泻(Immune Imediated Diarrhea ) 概述: 分类 病因 感染性腹泻 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 非感染性腹泻 食饵性腹泻 症状性腹泻 其他非感染性腹泻 概述：流行病学特点 流行病学特点 常见病、多发病 婴幼儿多发 是常见的死亡原因 病 因 n易感因素 n感染因素 n非感染因素 病因：易感因素 n 消化系统特点 发育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。 生长发育快，需要量大，消化道负荷 过重。 n 机体免疫力差 胃酸度低，胃排空快，胃内杀菌力低下。 血Ig（IgM、IgA）和胃肠道SIgA低下 肠道正常菌群尚未建立或被破坏。 n 人工喂养 牛乳免疫因子因加工被破坏。 人工喂养易被污染。 病因：感染因素 n 肠道内的感染 病毒 （Virus） 细菌 (Bacterial) 真菌 (Fungi) 寄生虫(Parasitic) 肠道外感染 病因：感染因素 肠道内的感染 病毒（Virus） 人类轮状V（Human Rotavirus） 诺沃克V （Norwalk Virus ） 其他：埃可V、柯萨基V。 病因：感染因素 n肠道内的感染 细菌(Baterial) 致泻性大肠杆菌 致病性大肠杆菌(EPEC) 产毒性大肠杆菌(ETEC) 侵袭性大肠杆菌(EIEC) 出血性大肠杆菌(EHEC) 粘附-集聚性大肠杆菌(EAEC) 弯曲菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 小肠结肠炎耶尔森氏菌 其他 病因：非感染因素 饮食因素 过敏因素 气候因素 其他 发 病 机 理 渗透性腹泻 分泌性腹泻 吸收障碍性腹泻 炎症介导性腹泻 致 病 因 素 轮状病毒 饮食不当 食物消化不良入侵粘膜上皮细胞 入侵肠粘膜 肠 毒 素 产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆B 积滞小肠 酸度减低 细菌上串繁殖 上皮C破坏 微绒毛损害 偶联转运 面积 电中性转运 激活腺苷、鸟苷环化酶 肠粘膜炎症 肠液大量分泌 水、电解质吸收障碍肠腔渗压增加 腐败孝解食物 小分子物质 双糖酶 糖酵解 ATP GTP cAMP cGMP 肠上皮细胞大 量分泌氯致肠 液分泌增加 炎症性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻吸收障碍性腹泻 中毒症状 腹 痛 腹 泻 脱 水 电解质紊乱 酸碱紊乱 脓血便 发病机理 临 床 表 现 腹泻病共同表现 侵袭性细菌性肠炎与 非侵袭因素所致腹泻的临床特点 轻、 中、 重型腹泻的特点 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性、慢性腹泻的特点 临床表现：腹泻病共同表现 胃肠道局部症状 全身症状 临床表现：腹泻病共同表现 胃肠道局部症状 腹泻 炎性大便： 粘液脓血便 非炎性大便：水样便、蛋花汤样 恶心、呕吐和食欲下降 腹痛 里急后重 临床表现：腹泻病共同表现 n 全身症状 n 水、电解质和酸碱紊乱 脱水 等渗性 多见 ，低渗性 少见，高渗性 罕见 电解质紊乱 低钾血症，低钙血症， 低镁血症， 低磷血症 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 n 全身感染中毒症状 侵袭性与非侵袭性因素所致腹泻特点 侵袭性 非侵袭性 = = n 水电解质紊乱 有 有（多） n 感染中毒症状 明显 不明显 n 大便性状 粘液脓血便 水样便 蛋花汤样便 n 大便镜检 RBC 少量WBC WBC 或无WBC 轻、中、重型腹泻的特点 轻 中 重 = = 中毒症状 无 轻 严重 脱 水 无 轻、中 中重以上 休 克 无 无 有 神志改变 无 不明显 有 腹 泻 量 少 较多 很多 几种类型肠炎的临床特点 = 临床特点 轮状V肠炎 ETEC肠炎 EIEC肠炎 弯曲菌肠炎 耶尔森氏菌肠炎 = 发病年龄 6-24月 4岁少见 6月-2岁 婴儿、 儿童 性 别 男多于女 发病季节 秋、冬 5-8月 5-8月 夏季 冬、春季 潜 伏 期 1-3天 1-2天 18-24小时 2-11天 中毒症状 无 无 明显 明显 有 并败血症 脱 水 常有 多见 常有 可有 有 大便性状 水样或蛋花 水样便 粘液脓血 粘液脓血 粘液脓血 无臭次数多 里急后重 有臭味 腹痛明显 大便镜检 少量WBC 偶见WBC WBC多 WBC多 WBC多 RBC多 RBC多 RBC多 其 他 腹痛剧易诊 同左 为阑尾炎 临床表现：迁延性、慢性腹泻的特点 n 病程长，2周-2月为迁延性，大于2月为慢性。 n 急性未彻底治疗可发展为慢性。 n 营养不良可致慢性腹泻，慢性腹泻又可加重营 养不良，两者形成恶性循环。 n 滥用抗菌素引起肠道菌群紊乱，发生慢性腹泻。 诊断与鉴别诊断 n腹泻病 粪镜检WBC多者 侵袭性细菌性肠炎 病原学检 查 粪镜检WBC少者 非炎症介导性腹泻 病因学分 析 n病程诊断 n病情诊断 n病因诊断 n鉴别诊断 粪镜检WBC多者 细菌性痢疾、坏死性小肠结肠 炎 go 粪镜检WBC少者 生理性腹泻 治疗：治疗原则 预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药 治疗：饮食疗法 目前主张继续饮食，而不主张禁食， 但应注意调整不当饮食，给予恰当的易 消化营养丰富饮食。 治疗：液体疗法 三定原则： 定量 定性 定速度和步骤 补液方法： ORT IVT ORT+IVT 补充电解质： 钾 钙 镁 纠正酸中毒： 液体疗法：“三定原则” 轻度 90-120ml/kg/24h “一”定量 中度 120-150ml/kg/24h 重度 150-180ml/kg/24h 等渗性 12张（2 ：3 ：1） “二”定性 低渗性 23张（4： 3： 2） 高渗性 1314张 补充累积损失量 8-12h 8-10ml/kg 轻、中 二步 维持输液阶段 12-16h 5ml/kg/h “三”定速度和步骤 扩容阶段 2 :1含钠液 20ml/kg/30-60 重 度 三步 补充累积损失量 减去扩容量 维持输液阶段 治疗：治疗：液体疗法液体疗法 n 补液方法： n ORT 米汤加盐 500ml米汤(1斤洒瓶)+NaCI 1.75g(半啤洒瓶盖) 糖盐水 500ml白开水 + NaCI 1.75g +庶糖10 g(2小勺) 口服补液盐（ORS） n IVT n ORT+IVT 治疗：治疗：液体疗法液体疗法 n 补充电解质： 钾: 4-6mmol/kg（30-45mg/kg） 注意事项： 浓度：0.2%，0.3% 速度：8小时/每天， 时间：持续4-6天 见尿补钾 钙: 10cal.gluconate 10ml+10%glucose 10-20ml iv-drop1-2times/day 镁: 25%MgSO4 0.1ml im q6h3-4times/day 治疗：治疗：液体疗法液体疗法 纠正酸中毒： 5碳酸氢钠5ml/kg/次 提高5mmol co2cp 11.2%乳酸钠3ml/kg/次 治疗：合理用药 抗生素 侵袭性细菌性肠炎（） 敏感、足量、足够疗程 粘膜保护剂 思密达 微生态制剂 如双岐杆菌制剂 止泻剂 预 防 加强卫生宣教，食品水源管理。 提倡母乳喂养，合理辅食。 培养良好习惯 加强护理。 消毒隔离 勿监用抗生素 腹泻病诊断治疗指南 当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹 泻病的治疗有2项重要进展:低渗口服补液盐(ORS)和补锌。为 此, 2005年WHO和联合国儿童基金会(UN ICEF)联合发表了新 修订的腹泻病治疗指南,新指南中仍强调口服补液的重要 性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方,并强调患儿在腹 泻发生时及早补锌。指出预防和治疗脱水、继续喂养、选择 性应用抗生素和补锌1014 d是治疗腹泻病的关键。 概 述： WHO于1978 年制订全球性腹泻病控制规划, 1980年 正式实施, 1991 年推出第1 版腹泻病诊断治疗指 南,规划和指南主要推荐使用口服补液盐(ORS)和 口服补液疗法(ORT) ,由于ORT成功用于小儿腹泻 的治疗,到上世纪90年代估计每年至少减少100 万与 腹泻有关的死亡,全球5岁以下小儿因急性腹泻年死 亡人数已从1979年的450万降至2006年的180万。 腹泻病的治疗有2 项重要进展: ( 1)低渗ORS:新配方ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至 75 mmol /L、总渗透压降至245 mmol/L 见表1。研究表明,低渗ORS 1）有助于缩短腹泻持续时间； 2）减少静脉补液约33%； 3）减少粪便排出量约20% ； 4）减少呕吐次数约30% ,用于霍乱患儿的治疗与标准ORS比较同样 安 全、有效； 5）低渗ORS可同时用于预防脱水和纠正脱水。 腹泻病的治疗有2 项重要进展: ( 2)补锌:有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后 2 3 个月发生腹泻。 新ORS配方和组成 = 配方质量浓度( g/L) 组成浓度(mmol/L) = 氯化钠2. 6 钠75 无水葡萄糖13. 5 氯65 氯化钾1. 5 葡萄糖75 柠檬酸钠2. 9 钾20 柠檬酸10 = 总渗透压245 急性和持续性腹泻 急性腹泻起病急剧,持续数天,多由肠道感染引起。 持续性腹泻起病也较急,但持续时间14 d。 腹泻的治疗 2. 1 腹泻患儿评估 通过询问病史和体检评估脱水程度和其他合并症 。 2. 2 腹泻治疗 2. 2. 1 预防脱水 预防脱水从腹泻起病时开始,通过多饮水或稀粥、汤 汁等在家中可制备的液体,或增加母乳喂养次数,或 多加一倍水的稀释奶,或ORS。 2. 2. 2 选择适当方案治疗不同程度脱水 小儿液体疗法 体液分布、成分及调节 一 体液的分布 细胞内液(35% 45%) 血浆(5%) 组织间液(15% 37%) 细胞外液 二 体液各成分组成(mmol/L) 离子 种类 细胞外液 血浆 组织间 液 细胞内 液 离子种 类 细胞外液 血浆 组织间 液 细胞 内液 Na+14214415Cl-1031143 K+44150HCO3-273010 Ca+2.51.251PO42-1150 Mg+1.50.7513.5SO42-0.50.510 有机酸55 蛋白质16063 阳离子总 数 150150179.5阴离子总 数 152.5150.5136 小儿体液代谢特点 (一) 小儿体液总量相对较多 不同年龄的体液分布（占体重的不同年龄的体液分布（占体重的% %） 液体总量细胞外液 血浆 组织间 液 细胞内液 新生儿786 3735 1岁7052540 214岁6552040 成人5560510154045 小儿体液代谢特点 (二) 小儿的水代谢较旺盛 1 小儿每日水的需要量相对较大 2 交换率快 (三) 小儿对体液的调节功能较差 年龄需水量(ml/kg) 10 失水量(ml/kg)5050100100120 精神状况稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷 眼眶、前囟凹陷不明显凹陷深凹 眼泪有减少无 口唇粘膜稍干干燥极干 皮肤弹性好差极差 尿量稍减少明显减少无 休克无无有 (一) 脱水程度的判断 （二） 脱水性质：指体液渗透压的改变 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水 水/钠丢失比例钠水钠=水钠300 血钠(mmol/L)150 病理生理细胞外脱水细胞内液无明显变化细胞内脱水 临床特点细胞外液向细胞内转运一般的脱水表现细胞内液向细胞外转运 高热、烦渴、皮肤粘膜干燥、 烦躁、肌张力增高甚至惊厥、 昏迷 病因易发生休克急性吐泻 二 低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L （一）原因 （1）消化道失钾过多 （2）钾摄入量不足 （二）临床表现 （1）肌肉神经兴奋性降低 神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡 肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱 或消失，甚至瘫痪 胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻 （2）心血管系统： 心率紊乱、心音低钝、心电图异常 三 低钙血症、低镁血症 （一）原因：丢失过多 （尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、 慢性腹泻病儿容易发生） （二）诊断标准：血钙体重的10%），则不管是高渗，低渗，还 是等渗，首先按20ml/kg补充2：1等张抢救液是不变 的真理，迅速扩容。 另外上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要 按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教 科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快 后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。 血浆等胶体的东西一定要靠后用！ 补液疗效观察 1： 补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢 复， 酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力， 呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。 2： 若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。 3 ：尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。 4 ：软弱无力，腹胀提示低钾。 5 ：烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快， 有心衰甚至肺水肿可能。 临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。 举 例 1岁婴儿，体重10kg，重度脱水， 血钠125mmol/L，CO2CP 15voL% 第一天补液计划 一 定补液量 二 定补液性质 累积损失量100ml10=1000ml 432液 维持补液量 80ml 10=800ml 261液 继续损失量1040ml/kg 生理需要量6080ml/kg 三 定补液步骤 第一步：21等 张含钠液 20ml/kg 即200ml 0.9%NaCL 135ml 快速滴入 1.4%NaHCO3 65ml 3060分钟 第二步：432液 800ml (累积损失量扩容量) 5%葡萄糖 270ml 0.9%NaCL 360ml 810ml/kgh 1.4%NaHCO3 180ml 第三步 维持补液 261液 800ml 5%葡萄糖 530ml 0.9%NaCL 180ml 5ml/kgh 1.4%NaHCO3 90ml 估计补碱量 所需5% NaHCO3毫升数 (4015)VoL% 0.5 10 = 125ml 即 1.4%NaHCO3 446ml 已补充 1.4%NaHCO3=65+180+90=335ml 暂时不再补充 补 钾 如有低钾血症从第二步起可开始静脉补钾 注意补钾的原则： 浓 度 0.3% 速 度 8h/day 见 尿 补 钾 The End 小儿补液2 何估计小儿应该补几张的液体？ 因人而宜，因病而宜。 总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张， 小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进 去三四一张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。 介绍一下儿科几种液体的简易配置方法： 5%GS（ml） 10%NS（ml）5%SB(ml) 2：1 100 6 10 2：3：1 100 3 5 4：3：2 100 4 7 大家只要记住1/2张1、3、5；2/3张1、4、7；1张1、6、10。 （天津方案）4：5：12：7液体，在这组液体里，4 为1.2%的氯化钾，5为1.4%的SB，12为糖水，7为 0.9%的生理盐水。4：5：12：7是他们之间的配比 关系。这组液体的张力大约在1/2张到1/3张之间， 是一组比较安全的液体，适用于各种性质的脱水。 4：5：6：7液体，各成分同上，只是糖水减半， 大约1/2张。适用于高渗脱水。有的同仁会问我，为 什么高渗脱水不补低张液？问的好，其实如果是高 渗脱水，血浆比较粘稠，细胞处于皱缩状态，这个 时候骤然补低张液体，会让皱缩的细胞骤然水肿膨 胀，甚至破裂，会形成脑水肿的危险，所以建议高 渗脱水一来不要补低渗液体，1/2张最安全。 例如： 欲配制300ml2：1液体则是300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB。（系数是300/100=3） 欲配制200ml2：1液体则是200 ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB。（系数是200/100=2） 欲配制400ml4：3：2液体则是 400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB。（系数是400/100=4 ） 欲配制250ml2：3：1液体则是 250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB。（系数是 250/100=2.5）余此按比例类推，信手拈来。如果大家把这理 解了，基本上已经达到主治医师水平！ 个人看法： 如:8kg患儿血钠为117mmol/L，其补3%NaCl量 1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X2 3%NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8ml 2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血钠 需要提高血钠=130-117=13mmol/L 需要3%NaClml/kg数=12X13/10=15.6 需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml 以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L血 钠速度，124.8/2=62.4ml=大约60ml，3%NaCl60ml，4-6小时 输完，每小时10-15ml3%NaCl输注。 输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠 量。 如果：血清钠120-124 mmol/L，给予生理盐水20-30ml/kg输入。 两个有用的公式（原创） 1、新生儿糖速公式：糖浓度X液体速度（毫升/小时）/体重（ 千克）X6 举例：一个体重为3公斤的新生儿，用10%的糖，液体速度 10ml/h，则糖速为：（10X10）/3X6=5.5mg/min.kg，注意， 在以上公式中代数字的时候，所有单位、百分号一律省去。 这是一个便捷公式。因为新生儿的糖速规定是很严格的，所 谓糖速，就是单位时间内新生儿获