p乳腺癌诊治新进展

乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展 一一、早期乳腺癌诊断、早期乳腺癌诊断 1.1早期乳腺癌(early mammary cancer)定义： 早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床 早期癌（1988，国际抗癌联盟Union for International Cancer Control，UICC）。 病理早期癌：包括导管内癌、小叶原位癌、良性 肿瘤恶变、镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润 癌。 临床早期癌：包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最 大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即 T0T1bN0M0。 一一、早期乳腺癌诊断、早期乳腺癌诊断 1.2 乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不 典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺 癌癌前病变。 1）慢性乳腺腺病； 2）乳腺囊性增生症； 3）乳腺硬化型腺病； 4）乳腺导管上皮不典型增生； 5）乳腺肌上皮病变。 一一、早期乳腺癌诊断、早期乳腺癌诊断 1.3 乳腺癌高危因素： 1）有乳腺癌癌前病变病史； 2）一侧乳腺曾患有乳腺癌病史； 3）有乳腺癌家族史； 4）初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以 上； 5）未婚未育；高龄初产；反复人流； 6）过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素； 7）精神抑郁和过度紧张； 8）过度暴露于电离辐射。 一一、早期乳腺癌诊断、早期乳腺癌诊断 1.4 乳腺癌临床表现 1）肿块首发、外上象限； 2）疼痛； 3）乳头溢液； 4）乳头异常； 5）皮肤改变； 6）炎性改变； 7）转移症状和体征。 一、早期乳腺癌诊断一、早期乳腺癌诊断 1.5 乳腺癌影像学检查方法： 1.5.1彩色多普勒超声扫描 1.5.2乳腺X线摄影 1.5.3 MRI 1.5.4 CT 1.5.5 超声或X线立体定位及活检 1.5.11.5.1彩色彩色多普勒超声多普勒超声扫描扫描 表现为：肿块边界不清，外形不规则，边缘呈蟹足状，无包 膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声 ， 分布不均匀，后方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有 微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。 主要用于： 1）囊实性肿块的鉴别诊断； 2）评估致密型乳腺； 3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺； 4）协助X线诊断不能定性的病变； 5）引导下穿刺； 6）评估植入假体后的可疑病变； 7）保乳手术后的随诊检查。 1.5.21.5.2乳腺乳腺X X线摄影线摄影 重要征象有：肿块、恶性钙化、结构扭曲、不对称致密 。 特殊征象有：孤立性导管扩张征、乳腺内淋巴结。 相关征象有：皮肤回缩、乳头回缩、小梁结构增厚、腋 窝肿大淋巴结。 主要用于： 1）评估非致密型乳腺； 2）评估成年女性乳腺； 3）协助超声检查不能定性的病变； 4）引导下穿刺； 5）保乳手术后的随诊检查。 1.5.3 1.5.3 MRIMRI 表现为：肿块边缘不规则，有分叶和毛刺。T1WI 图像呈低信号， T2WI仍为低信号或稍高信号。肿块内有坏死和钙化致信号不均匀。 增强扫描呈不均匀强化。乳腺结构紊乱 ，皮肤增厚，乳头凹陷，淋巴 结肿大。 主要用于： 1）乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌； 2）评估乳腺X线和超声检查不能确诊的病变； 3）评估植入假体后的可疑病变； 4）评估致密型乳腺、乳房深部、腋窝区的病变； 5）乳腺癌保乳手术后随诊； 6）乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价； 7）对乳腺癌进行分期； 8）对高危人群进行普查。 1.5.3 MRI 赞成： 敏感性高于超声 敏感性高于钼靶 更高于体检 对年轻致密性乳 腺更有利 反对： 过于昂贵 幽闭恐怖 假阳性 导致更多活检 导致更多乳腺切 除术 1.5.4 1.5.4CTCT 表现为：不规则形肿块，边缘不光滑或部分光滑呈分叶状 ，瘤体密度一般都高于腺体密度，钙化，导管腺体结构紊 乱或消失，皮肤增厚，轮廓不光整。增强后一般表现为明 显强化。 主要用于： 1）评估晚期乳腺癌侵犯范围； 2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加压检查时； 3）致密型乳腺、乳腺深部病变X线难以显示或仅部分边缘 显示； 4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结； 5）判断晚期乳腺癌放化疗效果； 6）乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移 。 1.5.5超声或X线立体定位及活检 活检方法选择： 微创-经皮： 细针穿刺(FNA) 粗针/空芯针 真空辅助旋切 开放-外科手术： 切取 切除 1.5.5超声或X线立体定位及活检 活检方法 1）细针、空芯针穿刺活检； 2）超声引导下的穿刺与活检； 3）超声引导下的真空辅助旋切活检； 4）X线引导下三维立体真空辅助旋切活检； 5）MRI定位引导下的穿刺与活检； 6）术中超声或X线引导下定位并置入金 属导线、外科切除活检。 1.5.5.1细针穿刺活检（FNA） 1.5.5.1空芯针穿刺活检 1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检 1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检 1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检 1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检 可疑病变的活检 最大限度切除肿块 避免干扰今后随访 保留功能 1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检 1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检 能取得更大、连续的组织标本 依靠真空辅助准确定位目标病灶 在活检位置放置标记 无需缝合 单一切口 1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检 1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检 缺点： 价格昂贵 靠近胸壁病灶无法切除 部分病人对设备发出的声音有恐惧感 辐射的影响 坐位活检时患者的耐受性（宁波有卧位设 备） 1.5.5.5MRI定位引导下的穿刺与活检 （国内只有瑞金医院开展过，价格极其昂贵，目前已暂停） 1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检 技术要点： 1）超声或X线显示下穿刺定位到位； 2）留置带倒钩的金属定位线； 3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形 切口，乳头下方用放射状切口）； 4）局部麻醉，外科切除送活检； 5）切除术后应行超声或X线检查是否切净； 6）如冰冻为癌，应立即根治性手术； 7）注意使用电刀时不要造成定位线折断。 1.5.5.6.1术中超声引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6.1术中超声引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6.1术中超声引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6.2术中X线引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检 1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检 此手术安全可靠，是临床触诊阴性乳腺内 微小钙化灶最可靠的诊断方法。超声或X 线准确的立体定位，外科完整的切除，病 理正确的诊断是成功的关键。 并发症有：血管迷走神经反应；定位线末 端失踪；定位线残留；术后出血、血肿； 感染等。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 0级（category 0）：评估不完全，无法判断，需要召 回，需结合其它影像学检查进一步评估。 1有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床 表现，而超声无征象； 2临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征 象或无特征，需乳腺钼靶检； 3超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳 术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查； 4确定治疗前需最后评估者。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 1级(category 1)：阴性（negative） 临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把 握判断为正常。 建议随诊时间为1年。 例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无 微钙化等。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 2级(category 2)：良性征象(benign finding/findings) 基本可以排除恶性。 建议根据年龄及临床表现随诊，随访时间半年至1年。 例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结；乳腺假体植入；多 次复查超声，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤 或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构 欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 3级(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding) ,恶性危险小于2% 。 建议短期随访，随访时间3至6个月并作其它进一步检查 。 1年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于 1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%； 2考虑纤维腺瘤可能性大； 3经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良 性）改为2级（良性）； 4多发性复杂囊肿或簇状小囊肿； 5瘤样增生结节（属不确定一类）。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 4级(category 4)：可疑恶性(suspicious abnormality) 需病理学检查明确，恶性危险性 3%-95%。 影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于 此类，又细分为4A、4B、4C三级。 4A级：倾向恶性可能性低。 4B级：倾向恶性可能性中等。 4C级：倾向恶性可能性高。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 4A级(category 4A)：低度恶性倾向。病理报告结果一般为非恶性 ，在良性活检或细胞学检查后应进行6个月或常规随访。例如：可 触及到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤 ；可触及到的复杂囊肿或可能的脓肿。 4B级(category 4B)：中度恶性倾向。 属于这个分级的病灶放射学 和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺 瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。 4C级(category 4C)：高度恶性倾向。但不象 5 级那样，具有典型 的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的 簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 5级(category 5)：高度怀疑为恶性病变(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。 超声有特征性异常征象（恶性实性肿块征象有三项以上 ），应积极考虑治疗措施（如手术切除活检）。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 6级：已活检证实为恶性(known biopsy- proven)，包括术后复查病例。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 可疑病例： BI-RADS 0级或3级 异常/阳性病例：BI-RADS 4级或5级 阴性病例： BI-RADS 1级或2级 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） 体格检查四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增 厚、乳头溢血、皮肤乳头改变。 结合BUS检查结果如何评估： BUS BI-RADS 4类和5类直接活检。 0级或3级进一步做乳腺X线检查，再根据乳腺X 线BI-RADS分类决定随访、活检或再进一步检查。 MG的最大优势：是发现细小钙化灶，可发现以钙化为 表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高早期乳腺癌的 检出率。 BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统） BUS 0级和3级加作MG后仍0级和3级，如何综合评估 ？ 1.简单处理：3-6月复查，有进展则活检。 2.分类处理：（年龄和肿块是重要因素） BUS 0级 MG 0-2级：乳头溢血做乳管镜；其他情 况作MRI检查；3-6月复查；必要时可视病灶可考虑活 检 。 BUS 0级 MG 3级：乳头溢液血做乳管镜；其他情 况MRI ；6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。 BUS 3级 MG 0-2级：40-49岁考虑微创活检，50 岁以上建议微创活检；其他3-6月复查。 BUS 3级 MG 3级：考虑微创活检；或3-6月随诊 。 乳腺纤维腺瘤病人以下情况适于手术治疗 1.老年病人或家族有乳腺癌病史者； 2.妊娠前和妊娠后发现纤维腺瘤； 3.较大的纤维腺瘤，如青少年乳腺纤维腺瘤直径可发展 至10cm 以上； 4.某些病人对此疾病有焦虑，手术意愿强烈，也可考虑 手术。 手术原则应将肿瘤连同其包膜完整切除，以周围包裹少 量正常乳腺组织为宜，以免残留部分肿瘤包膜。 对较小的纤维腺瘤，处理意见尚不统一。 二、乳腺癌治进展疗-观念的转变 二、乳腺癌治进展疗-观念的转变 二、乳腺癌治进展疗二、乳腺癌治进展疗-观念的转变观念的转变 保乳VS.全乳切除： 经过20年的随访结果显示，肿块切除与全乳切除 有着相同的生存率。 肿块切除与放疗在技术上得到改善：10年局部复 发率降低到2-5%。 三、保乳手术三、保乳手术 3.1 原则：局部肿瘤的控制和保留乳房的美观。 3.2 适应症： 1) 早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm）， 且临床无腋淋巴结转移者； 2) 对肿瘤较大，患者有强烈保乳愿望的，经全面 检查无远处及区域淋巴结转移，可经术前化疗使 肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2至 4个周期的化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。 三、保乳手术三、保乳手术 3.3 禁忌症： 1） 多中心分布：2个或多个癌灶在不同象 限；钼靶显示散在的恶性钙化灶； 2） 患侧乳腺曾接受过放射治疗； 3） 妇娠期间； 4） 手术切缘无法达到阴性。 三、保乳手术三、保乳手术 3.4 保乳术式： 1）乳房象限切除术：切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括 肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌 筋膜整块切除，这是保乳手术规范的术式； 2）肿块切除：只切除原发肿瘤及其周围1cm的正常腺体 ，不切除皮肤及胸肌筋膜； 3）均需行腋清术； 4）国人女性乳房普遍偏小，肿块切除较为实用。象限切 除易造成乳房变形，影响术后乳房的美观效果。 三、保乳手术三、保乳手术 3.5 切口： 按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划（NSABP） 推荐：肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。 1）乳头上方：以乳头为中心的平弧形切口或横切口； 2）乳头下方：以乳头为中心的放射状切口或弧形切口； 3）腋窝解剖设计为平行于腋褶线的横弧形切口（长约5 6cm，前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔外侧） 。 三、保乳手术三、保乳手术 3.6 切缘： 1、2、3cm不等 要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润 三、保乳手术三、保乳手术 3.7 淋巴结清扫范围： level I： 背阔肌前缘至胸小肌外缘。 II： 胸小肌外缘至胸小肌内缘。 III：胸小肌内缘至腋V入口处，（halsted韧带） 1） 保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。 2） 大于10个比小于10个腋窝淋巴结清扫，其局部复发率 及远期生存率前者明显优于后者。 3） 寻找淋巴结：组织学检查，必要时脂肪溶解。 三、保乳手术三、保乳手术 3.8 最大的顾虑：肿瘤的复发 3.9 把握好三个关键环节： 1） 严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症； 2） 良好的手术操作； 3） 放疗技术。 术前乳房X线钼靶为保乳患者的必检项目。 三、保乳手术三、保乳手术 3.10 术后放疗： 1) 是防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗 可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域 和区域淋巴结引流区。 2) 腋清如无淋巴结转移：则可不照射淋巴引流区 ，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。未作 腋清的：需照射腋窝区域。 3) 保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周 ，否则影响局部控制率和远期生存率。 三、保乳手术三、保乳手术 3.11 化疗和内分泌治疗： 在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组 织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助 治疗可降低局部复发率。 腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。 对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大 于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移 ，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER 、PR受体状况，应用内分泌治疗。 三、保乳手术三、保乳手术 3.12 保乳术后的局部复发： 保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本 身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助 治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施 ，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。 四、前哨淋巴结活检四、前哨淋巴结活检 4.1 定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接 受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。 4.2 意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN ，后到远处淋巴结转移。 4.3 历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴 结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外 科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河 。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命 ，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。 四、前哨淋巴结活检四、前哨淋巴结活检 四、前哨淋巴结活检四、前哨淋巴结活检 4.4 目的：乳腺癌前哨淋巴结活检( sentinel lymph node biopsy , SLNB) ：能较准确的评估腋 窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能， 提高患者生活质量。 4.5 适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳 腺癌患者，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手 术的患者，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋 巴结活