acei新机制与心血管保护new课件

MON-SL-0028-0711-0712 ACEIACEI新机制与心血管保护新机制与心血管保护 MON-SL-0028-0711-0712 如何选择ACEI 3 1 RASRAS家族新成员与家族新成员与ACEIACEI ACEI心血管疾病地位坚如磐石 2 MON-SL-0028-0711-0712 肾素 340AA AT1-RAT2-R 血管收缩 促进增生 钠水潴留 血管扩张 抑制增生 细胞凋亡 血管扩张 抑制增生 钠利尿 胃促胰酶胰 蛋白酶肽酶 ACE-Kininase II 无活性降解 产物 BK II-R NO (-) 血管紧张素原 453AA Ang I1-10 Ang II1-8 缓激肽 激肽原 激肽释放酶 醛固酮 保钠排钾 水钠潴留 胶原增生 ACEI AT1-RB 经典的肾素:血管紧张素系统 Brooks DP, et al. J Hypertens Suppl. 1999; 17(2) : S27-32 Ang I1-10 Ang II1-8 Ang III2-8 Ang IV3-8 fragment 血管紧张素原 AT1受体 IRAP受体 AT2受体 缓解肽 失活片段 ACE 肾素 紧张肽 组织蛋白酶G 组织纤溶酶原激活物 胃促胰酶 胃促胰酶 组织蛋白酶A 氨基肽酶 A 全新的RAS系统 氨基肽酶 M Ang-(1-5) ACE RPR受体 Mas受体 Ang-(1-7) Ang-(1-12) ACE 胃促胰酶 脑啡肽酶 NEP Ang-(1-9) NEP 224236 Bart Stragier， Heart Fail Rev (2008) 13:321337 RASRAS系统的生理与病理生理作用系统的生理与病理生理作用 血管紧张紧张素原 Ang I1-10 Ang II1-8 Ang III2-8 Ang IV3-8 fragment AT1受体 IRAP受体 氨基肽酶 A 氨基肽酶 M RPR受体 Mas受体 Ang-(1-7) AT2受体 MON-SL-0028-0711-0712 AngAng-(1-7)-(1-7) 血管舒张 内皮功能 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 抗心律失常 AngAng II II1-8 1-8 血管收缩 内皮功能紊乱 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 心律失常 Ang-(1-7)：拮抗Ang II对心血管系统的不良作用 Robson A.S. Santos, Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:122128 MON-SL-0028-0711-0712 肾素 血管紧张素原 Ang I Ang II AT1受体AT2受体 AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE Ang-(1-9)AT2受体 血管舒张 抗增殖 Ang(1-5) 无活性肽 Ang-(1-7) Mas受体 肽链 内切酶 NEPVol 2,No.1 1-8. MON-SL-0028-0711-0712 根据医保目录选择ACEI 3 RAS家族新成员与ACEI ACEIACEI心血管疾病地位坚如磐石心血管疾病地位坚如磐石 2 1 MON-SL-0028-0711-0712 ACEI治疗不同类型冠心病 AIREAIRE n=2,006n=2,006 明显心力衰竭明显心力衰竭 ISIS-4ISIS-4 n=58,050n=58,050 HOPEHOPE n=9,541n=9,541 SAVESAVE n=2,231n=2,231 心功能不全心功能不全 急性心肌梗死 + 心功能不全 急性心肌梗死 冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素 EUROPAEUROPA、PEACEPEACE 稳定冠心病 死亡危险 AIRE： The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet.1993;342: 821-828 SAVE: Pfeffer MA, et al.N Engl J Med 1992;327:669677 ISIS-4: ISIS-4 Collaborative Group.Lancet 1995; 345: 669685 HOPE: Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145153 MON-SL-0028-0711-0712 EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析： ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险 -18 -14 -18-18 -23-23 -13 -25 -20 -15 -10 -5 0 复合终点全因死亡 心血管 死亡 非致死性 心梗卒中 需住院的 心衰CABG 与安慰剂比较 OR 的下降（%） P60岁，NYHA IIIV， LVEF40% 标准治疗（利尿剂/地高辛），-阻滞剂25% 卡托普利 50mg tid （n=1574） 氯沙坦 50mg qd （n=1578） 主要终点：总死亡率 二级终点：心脏猝死 其他终点：总死亡率/住院率，安全性耐受性 累计观 察死亡 510例 Pitt B, et al. Lancet. 2000; 355: 158287 ELITE-II 试验：研究终点小结 总死亡率心脏猝死总死亡/住院 15.9% 17.7% 7.3% 9.0% 44.9% 47.7% 卡托普利组（n=1574） 氯沙坦组（n=1578） P=0.16 P=0.08 P=0.21 Pitt B, et al. Lancet. 2000; 355: 158287 MON-SL-0028-0711-0712 MON-SL-0028-0711-0712 ACEI在心血管保护方面优于ARB ACEI治疗心衰优于ARB ACEI治疗冠心病优于ARB ONTARGET/TRANSCEND ARB未能超越ACEI 19 MON-SL-0028-0711-0712 全因死亡率 0 123 年 事件发生率% 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 相对风险比: 0.74 (0.660.83, p0.0001) ACE-I: 702/2995 (23.4%) 安慰剂: 866/2971 (29.1%) TRACE Echocardiographic EF 35% AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF SAVE Radionuclide EF 40% ACEI 2995 2250 1617 892 223 安慰剂 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet . 2000; 355(9215):1575-81 0 1 2 3 4 MON-SL-0028-0711-0712 心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL ） 第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd） 平均随访2.7年 Dickstein K, et al. Lancet. 2002; 360: 75260 MON-SL-0028-0711-0712 MON-SL-0028-0711-0712 0 6 12 18 24 30 36 氯沙坦 卡托普利 相对风险比1.13 95% CI 0.991.28, p=0.069 曝露于风险中的人数 氯沙坦 2744 2504 2432 2390 2344 2301 1285 卡托普利 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309 月 OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线） 全 因 死 亡 率 % Dickstein K, et al. Lancet 2002 25 20 15 10 5 0 OPTIMAAL：主要心血管病终点事件 氯沙坦（ n=2744） 卡托普利（ n=2733） 相对危险（95% CI） P 值 总死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069 心猝死复苏239 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072 再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13.9%)1.03 (0.891.18)0.722 心血管病死亡420 (15.3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032 脑卒中140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587 Dickstein K, et al. Lancet. 2002; 360: 75260 MON-SL-0028-0711-0712 MON-SL-0028-0711-0712 ACEI在心血管保护方面优于ARB ACEI治疗心衰优于ARB ACEI治疗冠心病优于ARB ONTARGET/TRANSCEND ARB未能超越ACEI ONTARGET/TRANSCEND试验计划 The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261 研究设计 * *计划例数。实际=25,620 计划例数。实际=5,926 筛查 随机化（n=23,400）*随机化（n=6,000） 第6周随访第6周随访 每6月随访一次，共5.5年每6月随访一次，共5.5年 雷米普利 10 mg日 + 安慰剂 安慰剂 替米沙坦 80 mg日 + 安慰剂 替米沙坦 80 mg日 替米沙坦 80 mg日 + 雷米普利 10 mg日 MON-SL-0028-0711-0712 MON-SL-0028-0711-0712 ONTARGET主要终点事件 N Engl J Med 2008, 358;15 MON-SL-0028-0711-0712 TRANSCEND: 主要终点 随访年数 HR: 0.92 (0.811.05) P = 0.2158 累计发生率 0.00.00 012345 替咪沙坦 安慰剂 TRANSCEND Investigators.Lancet. 2008; 372: 117483 结论 从ONTARGET研究和TRANSCEND研究来看，ARB仅 具有轻度保护效益，在临床治疗心血管病高危患 者时，可考虑更积极地优先应用ACEI，对于那些 确实不能耐受ACEI的患者，可考虑使用ARB替代治 疗。 published online-August 31st,2008 MON-SL-0028-0711-0712 MON-SL-0028-0711-0712 ACEIACEI选择选择 RAS家族新成员与ACEI ACEI心血管疾病地位坚如磐石 1 3 2 MON-SL-0028-0711-0712 蒙诺冠心病全程干预用药 Zanchetti A,et al.Stroke2004;35(12):280712 Borghi C,et al.Am J Hypertens.1997;10(10)247s-254s Erhardt L,et al. Eur Heart J1995;16(12):1892-9 30 MON-SL-0028-0711-0712 Hui KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(1): 9-15. 通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%） 蒙诺是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI MON-SL-0028-0711-0712 国家发展和改革委员会文件 发改价格2011440号文 常用ACEI与ARB的日治疗费用比较 药物规格价格(元)维持剂量 日治疗费用(