j妇产科学精品课件-宫颈肿瘤

宫颈癌(Cervical Cancer) 复旦大学附属妇产科医院 孙 红 v英国“死亡真人秀”杰德.古迪 27岁 v李媛媛 什么是宫颈癌? 宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN ） CIN是宫颈浸润癌的癌前病变。 双相的病理生理学发展过程。 宫颈组织学特殊性 1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮 宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位 原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo- columnar junction SCJ)。 2. 交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。 生理性鳞柱交接部: 移位的SCJ。 3.移行带区(transformation zone): 在原始 SCJ和生理性SCJ之间的区域。此区域细 胞增生活跃，为宫颈癌的好发区。 CIN病理学诊断和分级 I级 II级 III级 轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌 上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层 细胞核增大 核明显增大 核异常增大 核质比例略增大 核质比例增大 显著增大 核染色稍加深 核深染 核染色较深 核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多 细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性 NORMAL LSIL HSIL HSIL TBS诊断系统 LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相当于 HPV感染或CIN I。 HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相当于 CIN II和III 。 临床表现 无症状 阴道排液增多 接触性出血 体征：无病灶；局部红斑；白色 上皮；或宫颈糜烂表现 诊断 v宫颈刮片细胞学检查(pap smears) 最简单的 辅助检查方法。 v阴道镜检查 可了解病变区血管情况。 v宫颈活组织检查 确诊的方法。 vHPV测定 治疗 CIN I： v范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率 约95%） v范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或 累及腺体的病变 激光治疗（有效率约 93%） v观察随访 vCIN II-CIN III：可行宫颈锥形切除术, 可采用 LEEP(loop electrical excision procedure)或 冷刀;术后随访. v无生育要求,随访不易者,可行全子宫切除. vabout 10% of CIN I progress to CIS vabout 20% of CIN II progress to CIS vabout 5% of CIN I progress to invasive cancer vabout 10% of CIN II progress to invasive cancer vabout 50% of CIN III progress to invasive cancer vprogression is a slow process Summary of studies Progression of Progression of DysplasiaDysplasia: -: - 宫颈癌 （Cervical cancer） v最常见的妇科恶性肿瘤之一。 v年龄分布双峰 3035岁和5055岁； v筛查使宫颈癌的发病率下降，死亡率下降。 Cancers of the Female ReproductiveTract: Worldwide Statistics1 1.1. FerlayFerlay et al.et al. GLOBOCAN 2000 IARC, WHO 2001 ( GLOBOCAN 2000 IARC, WHO 2001 (www.dep.iarc.frwww.dep.iarc.fr) ) CancerCancerNew CasesNew CasesDeathsDeaths Cervical470,000230,000 Endometrial189,00045,000 Ovarian192,000114,000 USA Northern Europe Southern Europe 23,800 10,000 10,200 15,600 7,200 6,200 Preventable cancer vLong preinvasive state vAvailable cervical cytology screening program vEffective treatment of preinvasive lesions Risk Factors vHuman papillomavirus infection (HPV) Primary factor HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45 50% are caused by HPV 16 AND 18 vSexual behavior vSmoking vHIV infection vSTD infection vDiet vOral contraceptives vMultiple pregnancies vLow socioeconomic status vFamily history Source: American Cancer Society v宫颈上皮化生过度活跃伴外来刺激时，具有 分化潜能的储备细胞化生，进一步发生不典 型增生，如致癌因素进一步作用，可发展为 原位癌和侵润癌。 病理 宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri） v鳞状细胞癌 占8085 1.巨检： 外生型：最常见。病灶向外生长。 内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度 糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。 溃疡型： 颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈 管。 病理 2.显微镜检 镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基 底膜。 宫颈浸润癌： 细胞分化程度：I级：角化性大细胞型； II级：非角化性大细胞型： III级：小细胞型。 病理 腺癌：占1520 1.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶 向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫 颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃 疡或浸润型。 病理 2.显微镜检： （1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液 细胞。 （2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌 似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性， 表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一 ，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。 （3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。 v直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻 近器官及组织扩散。 2.淋巴转移 一级组： 包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、 闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结 二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴 结。 3.血行转移 少见。可转移至肺、肾或骨骼 Staging vFIGO System (International Federation Of Gynecology and Obstetrics) vHas four stages 1 to 4 Stage 1 Invaded cervix, but has not spread. Stage 2 Has spread to nearby areas, not leaving pelvic area. Stage 3 Cancer has spread to the lower part of the vagina. Stage 4 Cancer has spread to nearby organs; metastasis. Source: American Cancer Society 临床表现 v症状 n阴道流血 尤其接触性出血，发生在性生活 后或妇科检查后。 （1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。 （2） 外生型癌： 出血早，血量多。 内生型癌：出血晚， 血量少。 （3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者 绝经后阴道流血。 2.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性 ，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。 3.晚期癌的症状 ： （1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀 、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等； （2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻 、肾盂积水，最后尿毒症。 （3）疾病末期：恶液质。 体征 v早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜 烂。 v外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起 ，继而形成菜花状赘生物，易触血。 v内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如 桶状。 v如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如旁组织 有浸润，则两侧增厚，结节状。 诊断 v根据病史、症状和体征，详细全 身检查及妇科三合诊检查； v辅助检查： 1.宫颈刮片： 用于筛查宫颈癌。注 意：必须在宫颈移行带区刮片检 查。涂片用巴氏染色，结果分五 级。III级以上应重复刮片或行宫 颈活检。II级消炎后复查。 v2.碘试验 将碘溶液涂在宫颈和阴道 壁上，观察其着色情况。(碘+糖原 ） v3.阴道镜检查（Colposcopy） 宫颈刮 片细胞学检查III级或III级以上，应行阴 道镜检查。 4.宫颈和宫颈管活组织检查（Biopsy） 是确 诊宫颈癌及其癌前病变的方法。 v选择宫颈鳞柱交接处3、6、9、12点处取 4点活检 v应用小刮匙刮宫颈管，活检物及刮出物分瓶 送病检。 5.宫颈锥切术（cervical conization） v宫颈刮片多次检查为阳性，宫颈活检为阴性 v活检为原位癌，不能排除浸润癌 6.其他检查：超声检查肾脏和输尿管;胸部x线 摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等， 以协助确定临床分期。 鉴别诊断 v宫颈糜烂和宫颈息肉 v宫颈结核 v宫颈乳头状瘤 v子宫内膜异位症 v子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈 腺癌相鉴别 处理 （1）手术治疗：IaIIa期患者，无严重内外 科合并症，无手术禁忌症，年龄不限， Ia1期：经腹全子宫切除术，卵巢正常者应保 留。 Ia2期：改良广泛子宫切除术，卵巢正常者应 保留，必要时行盆腔淋巴结清扫术。 IbIIa期：广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫 术，如卵巢正常，患者年轻，则保留。 处理 （2）放射治疗：包括腔内及体外照射。 v腔内多用后装治疗机，放射源为137铯、192 铱等。 v体外照射多用直线加速器、60钴等。 v放射并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。 （3）手术及放射综合治疗：术前缩小病灶或 术后补充治疗。 （4）化疗：主要晚期或复发转移的 患者。现也有采用化疗作为手术 或放疗的辅助治疗。一般采用联 合化疗。 预后 与临床期别、病理类型及治疗 方法有关。 早期患者手术与放疗效果相似； 腺癌放疗效果不如鳞癌； 淋巴结无转移者，预后好。 随访 v时间：出院后1个月行第一次随访，以后每 23个月随访一次。出院后第二年每36 个月复查一次。出院后第35年，每半年 复查一次。第6年开始每年复查一次。 v随访内容：临床检查，胸透，血常规检查。 宫颈癌合并妊娠 v报道占宫颈癌的0.92 7.05。 v妊娠期宫颈鳞柱交接部受 雌激素影响而外移，基底细 胞出现不典型增生，类似原 位癌病变，不必处理，产后 能恢复正常。 vIa1期患者，可维持妊娠至足 月，经阴道分娩；于产后6周 行全子宫切除术。 vIa2期患者，妊娠也可维持至 足月，分娩方式采用剖宫产， 同时行子宫根治术及盆腔淋巴 结清扫术。 宫颈癌合并妊娠 vIb期：尽快行子宫根治术及 盆腔淋巴结清扫术。 vIIIV期合并早孕，行体外 照射，待胎儿自然流产后 再行腔内照射；合并中、 晚期妊娠，先剖宫取胎， 然后体外及腔内照射。 Prevention of Cervical Cancer vEducation to reduce high risk sexual behaviour. vMeasures to reduce/avoid exposure to HPV vAvoiding / minimising other risk factors, like early marriage / child bearing, smoking vHPV vaccine -Prophylactic- antibody against capsid proteins L1, L2 Th