c下肢深静脉血栓形成课件

下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢 水肿、继发性静脉曲张、水肿、继发性静脉曲张、皮炎皮炎、色素沉着色素沉着、郁滞、郁滞 性溃疡等，严重损害劳动人民健康。性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国美国每年约每年约 有有5050万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少 见。深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最见。深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最 多见。多见。 病因学病因学 各国学者所公认的三大因素： 1、静脉血流滞缓 2、静脉壁损伤 3、血液高凝状态。 静脉血流滞缓静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速 减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去 收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢 肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓 形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关 ，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3 小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发 现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt 从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以 及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流，是 依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它是血栓形成的易发部 位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前 方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的， 在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。 静脉壁的损伤静脉壁的损伤 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶 液和高渗溶液，如各种抗生素、有机 碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不 同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎 和静脉血栓形成。 静脉壁的损伤静脉壁的损伤 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折 碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈 骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂 总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓 形成。 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静 脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性 子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血 栓性静脉炎 血液高凝状态血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。 各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能 力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂 和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升 高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术 后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固 性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增 加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、 血液高凝状态血液高凝状态 胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或 结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常 释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等 ，某些酶的活性增高，也可使血凝固 孕药，可降低抗凝血酶的水平，从 而增加血液的凝固度。大剂量应用止 血药物，也可使血液呈高凝状态。 血液高凝状态血液高凝状态 综合上述静脉血栓形成的病因，静脉血流 滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单 一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个 因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例 如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综 合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅 速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状 态有密切关系。 病理改变病理改变 静脉血栓可分为三种类型：红血栓或 凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细 胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内 ；白血栓，包括纤维素、成层的血小板 和白细胞，只有极少的红细胞；混合血 栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层 状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或 板层状的血栓构成尾部。 下肢深静脉血栓形成 有些病例起源于小腿静脉 ，另有些病例起源于股静 脉、髂静脉。 静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主 要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静 脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的 大小和部位，以及血栓形成的范围和性质 。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力 升高所引起的一系列病理生理变化，如小 静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态， 毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高 ，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以 致血管内液体成分向外渗出，移向组织间 隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出 于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成 皮肤色素沉着。 在静脉血栓形成时，可伴有一定程度 的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况 下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍 ，加重肢体的肿胀 在静脉血栓形成的急性期，当肢体六干静 脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压 静脉血，将利用所有通常不起重要作用的 交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的 浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通 过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深 部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的 髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使 血栓远侧静脉血向心回流。 血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端 伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔 静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可 以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随 血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发 肺栓塞 另一方面血栓可机化，再管化和再内膜化 ，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机 化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行 。进行的程度参差不一。血栓退行性变化 的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生 作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞 噬作用的结果。机化的另一重要过程，是 内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再 管化的重要组成部分。在动物实验中，曾 观察到25周即可导致静脉再通，但瓣膜 已受损。临床观察中， 发现再管化是一个漫长的病程，约需815 年。机体的最后结果，将使静脉恢复一定 程度的机能。但因管腔纤维组织收缩作用 的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使 瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而 导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静 脉血栓形成后综合征。 症状与体征症状与体征 症状 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然 肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部 感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重 ，站立时症状加重。 体征 体检有以下几个特征：患肢肿胀。肿胀 的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的 测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单 纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对 确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿 胀严重时，常致组织张力增高；压痛。 静脉血栓部位常有压痛。 病变部位和临床症状 根据静脉血栓的部位不同，可 出现各种不同的临床表现 ,现分 别叙述如下： 小腿深静脉血栓形成 虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部 位，但有时常被漏诊。常见的症状有小腿 部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不 明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正 常 股静脉血栓形成 绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血 栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体 征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部 均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水 肿，患肢静脉压较健侧升高23倍。 Homans征阳性或阴性。 髂股静脉血栓形成 绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小 腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或 髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术 和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧 下肢深静脉较右侧多23倍。这可能是由 于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部 总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔 也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处 存在先天性网状畸形。 本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼 痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹 壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管 部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索 条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫 ，称“股青肿”（phlegmasiaceruleadolens ），提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成， 伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏 疽。全身症状一般不明显，体温上升不超 过39，可有轻度心动过速和急倦不适等 症状“股青肿”较罕见 。 辅辅 助助 检检 查查 上行性静脉造影 可了解血栓的部位和范围。病人仰卧 ，取半直立位，头端高3045。先 在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用 12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉， 在一分钟内注入40%泛影葡胺80100ml， 在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄 大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速 注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造 影剂刺激，防止浅静脉炎发生。 造影X线片 常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损 ，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张， 附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有 血栓形成。 静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测 量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手 臂浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧 静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支 血管建立之前，才有诊断价值。 血管无损伤性检查法 （vascularnoninvasivetechnique）近 年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很 大进展，采用血管无损伤性检查法，包括 放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电 阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试 验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波 检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。 如采用上述两种检查法，诊断尚难明确， 仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检 查法可完全替代传统的静脉造影。不断探 索和完善无损伤检查法，乃是今后努力的 方向。 的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时 难以对比；不能鉴别下列疾病：纤维渗 出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手 术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性 关节炎及原发性淋巴水肿。 这是一种简便的诊断方法，可反复检查。 能迅速作出结论。但根据各家报道，确诊 率高低悬殊，自3194%不等。它有下列 缺点：不适于检查较小的静脉血栓，因 没有造成较大静脉的血流改变；圈套静 脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不 一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉 ，可造成深静脉通畅的假象；不能测得 肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血 栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器， 对检查静脉通畅度，十分简便、迅速。 诊断 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏 迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重 ，常伴有发热、脉快。 3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远 侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低 ，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉 性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀 部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小 腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全 ，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿 胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分 为：周围型。以血液倒灌为主。中央 型。以血液回流障碍为主。混合型。既 有血液倒灌，又有回流障碍。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静 脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可 确定诊断。 鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分 别应和下列疾病相鉴别： 1、急性动脉栓塞：本病也常表现为单侧下 肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之 处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要 表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、 自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫 后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消 失，根据以上特点，鉴别较易。 2、急性下肢弥散性淋巴管炎：本病发病也 较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮 肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据 以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。 3、淋巴水肿：本病与下肢深静脉血栓慢性 期有相似之处 4、其他疾病：凡因术后、产后、严重创伤 或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部 疼痛，有压痛，Humans征阳性，首先应考 虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病 作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组 织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血 及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤 ，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀 血斑，可资鉴别。 对诊断确有困难者，除观察临床表现 外，选择上述一或两种以上特殊检查，即 可确诊。 治疗措施 急性期治疗 近年来深静脉血栓形成的急性期治疗 主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗 。 1.非手术疗效 卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉 血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧 粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎 症反应消退。在此期间，避免用力排便以 防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于 心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安 置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹 力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需 穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静 脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低 限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力 袜使用时间： 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎 ，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现 水肿，可用数周； 对腘、股静脉血栓形成，一般使用 不超过6周； 对髂股静脉血栓形成，先使用3个月 ，以后间断取除，一般不超过6月，但如水 肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁 忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成 病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3 个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减 轻下肢水肿 。 抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代 最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝 剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成 的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓 继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促 使血栓静脉较迅速地再管化。 适应证 静脉血栓形成后1月内； 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时； 血栓取除术后。 禁忌证： 出血素质； 流产后； 亚急性心内膜炎； 溃疡病。 溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并 发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维 蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。 1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内 ，仍可应用溶栓药物。 链激酶是从溶血性链球菌培养液提制 ，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的 活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之 转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白 成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。 尿激酶的使用法： 初剂量：一般为5万/次，溶于5%葡萄糖 水或低分子右旋糖酐250500ml静脉滴注，每日 2次； 维持剂量：纤维蛋白原正常值为200 400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。 同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分 钟，如小于70分钟，也需暂停次。使用时间可长 达710天； 副作用：尿激酶无致热反应，副作用远较 链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生 ，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹 等。并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10 20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。 预预 防防 急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括 ：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻 巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫 枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足 和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳 嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下 肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或 心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术 后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视 。此外，有下列几种预防方法： （一）机械预防方法国外采取跳板装置或 充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速 ，降低术后下肢深静脉血全发病率。 （二）药物预防法主要是对抗血液高凝状 态。目前应用的方法有两种： 1.右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐 的预防作用在于： 削弱血小板活动，降低粘稠性； 改变纤维凝块结构； 增加血栓易溶性； 有扩容作用，能改善血循环。常用的右 旋糖酐70（平均分子量78万）和国内常 用的右旋糖酐40（平均分子量24万）， 可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨 用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然 后隔日用1次，共3次。 2.抗血小板粘聚药物近年来，国外采用潘生 丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物， 来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效 果。一般用潘生丁25mg，每日3次，肠溶 阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较 好。 并并 发发 症症 下肢深静脉血栓形成的并发症有哪些？ 下肢深静脉血栓如果不及时治疗，血 栓长期存在就会引起一系列的并发症 肺栓塞在下肢深静脉血栓形成的早 期，血栓比较松脆，易在数天内发生脱落 ，尤其是髂股静脉脱落的血栓，体积较 大，可以堵塞肺动脉主干及其分支，临床 表现显著，易导致呼吸循环衰竭，甚至猝 死，来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不 会严重侵扰肺循环，但偶尔也能产生致死 性肺栓塞。 下肢浅静脉曲张下肢深静脉血栓发