3 第二十一章 原发性肝癌病人的护理【ppt课件】

第二十一章第二十一章 原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理 2002年10月18日，香 港著名艺人罗文因肝 癌病逝，终年57岁。 2005年8月30日，著 名演员傅彪，因患肝 癌抢救无效去世，终 年42岁。 2008年2月19日，素 有“肥姐”之称的沈殿 霞因肝癌去世，享年 62岁。 2015年4月27日，诗 人汪国真因肝癌不治 离世，享年59岁 。 1. 掌握原发性肝癌的护理措施 2. 熟悉原发性肝癌的临床表现 及处理原则 3.了解原发性肝癌病人的病因 、病理生理 学习目标 本章重点难点 1概念：原发性肝癌。 2原发性肝癌的典型临床表现和辅助检查 。 3肝癌破裂的病情观察 4原发性肝癌病人的护理措施。 病因和发病机制 病理生理 护理评估 临床表现 辅助检查 处理原则 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 讲授主要内容 生理功能： 1、分泌胆汁 2、代谢功能 3、解毒功能 4、制造凝血因子 5、防御功能 6、调节血液循环量 7、肝脏的再生能力 病 理 分 型 （一）大体形态分型 （1） 巨 块 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型 （二）细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型 块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上。 大于10cm者称巨块型 ，可呈单个、多个或融 合成块，多为圆形、质 硬，呈膨胀性生长。肿 块边缘可有小的卫星灶 。此类癌组织易发生液 化、坏死和出血，引起 肝破裂、腹腔内出血等 并发症。 块状型 结节型 为大小和数目不等 的癌结节，一般直 径不超过5cm左右 。结节多数在肝右 叶，与四周组织的 分界不如巨块型清 楚。常伴有肝硬化 。 结节型 弥漫型 少见，约2%。为 广泛分布的小结 节癌灶，癌结节 极小或无明显结 节，癌组织弥漫 分布。肉眼下与 肝硬变不易区别 。难手术切除。 弥漫型 孤立的直径孤立的直径 3cm3cm的癌的癌 结节或相邻结节或相邻 两个癌结节两个癌结节 直径之和直径之和 3cm3cm者称者称 为为小肝癌小肝癌 2.根据病理细胞学： 肝细胞型 胆管细胞型 混合型 三、病理 原发性肝癌病人的护理 三、病理 肝细胞型 由肝细胞发 展而来，此型 约占肝癌的90% 。癌细胞呈多 角形或圆形， 排列成巢或索 间有丰富的血 窦而无间质成 分。 三、病理 胆管细胞型 由胆管细胞发展 而来，此型少见。 癌细胞呈立方形或 柱状。排列成腺体 ，纤维组织较多， 血窦较少。 三、病理 混合型 上述二型同时 存在，或呈过渡形 态，既不完全像肝 细胞，又不完全像 胆管细胞，此型更 少见。 转 移 途 径 1、肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 ，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。 2、肝外转移 直接蔓延 血行转移 转移至肺的几达半数，其次为肾上腺 、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑 。 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至 胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹 膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植 在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。 （一）健康史 1.有无乙肝病史 既往史：消化道出血、肝性脑病、门脉高压 2.黄曲霉素、亚硝胺类化合物接触史 术前评估 术后评估 四、护理评估 原发性肝癌病人的护理 四、护理评估 身体状况（早期） 起病隐匿，早期无典型症状，经普查检出 的早期病例可无任何症状和体征，称为- 亚临床肝癌。 最常见，持续性钝痛或胀痛，夜间或 劳累后加重。由癌迅速生长使肝包膜 绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放 射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤 可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和 腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或 向腹腔破溃。 症状 一、肝区疼痛 护理评估身体状况 腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐 因缺乏性特异性而易被忽视 症状 二、消化道症状 进行性消瘦 乏力 发热 营养不良 恶病质 症状 三、恶性肿瘤全身表现 伴癌综合征 肺转移：咳嗽、咯血 胸腔转移：胸水，右侧多见 骨骼或脊柱转移：局部疼痛或 神经受压症状 颅内转移：相应定位症状 症状四、转移灶症状 为中晚期肝癌的主要体征 进行性肿大 质地坚硬，常有压痛 左叶肝癌表现为剑突下包块 右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬 高 体征 一、肝大与肿块 多为晚期征象 以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见 癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸 癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿 大压迫胆管，或癌组织和血块脱落 引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄 疸 体征二、黄疸与腹水 黄 疸 也叫癌旁综合症，是由于癌肿本身代谢异 常，或癌组织对机体产生影响，而引起的 内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血 糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表 现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、 血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝 癌切除后可明显改善或恢复正常。 伴癌综合征 其他 脾肿大：肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内 癌栓也能引起淤血性脾肿大。 腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化 、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致 。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝 脏凝血机能障碍可致血性腹水 门体侧支循环形成 其他肝硬化征象 1.AFP（血清钾胎球蛋白）测定： 诊断正确率90% 排除：慢性肝炎，肝硬化，睾丸、卵巢肿瘤，妊娠 2.影像学：B超、CT（主要方法，其分辨率高）、 MRI同CT、其他（肝A造影、肝扫描、肝穿） 四、护理评估 辅助检查 原发性肝癌病人的护理 心理-社 会状况 评估病人疾病和治疗有关知识的了解和掌握程度；病人 的恐惧、焦虑程度和心理承受能力；家属的认知程度及 心理承受能力；家庭的经济承受能力。 B超 四、护理评估 原发性肝癌病人的护理 CT检查 四、护理评估 原发性肝癌病人的护理 影像学MRI 磁共振成像（MRI） 能清楚显示肝细胞癌 内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值 如图：MRI示冠状（左）及轴位（右）显示肝右 叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理 证实为原发性肝癌 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头） 肝穿刺活检 肝穿刺脱落细胞检查 四、护理评估 原发性肝癌病人的护理 处理原则 手术治疗是目前根治原发性肝癌的最好方法 手术适应证为： （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝 者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者 （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于 正常的50% （3）无明显黄疸、腹水或远处转移者 （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者 （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者 （6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管 化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除 者 处理原则 1.手术治疗：肝切除、肝段、肝叶切除、肝移 植。 2.其他治疗： a局部治疗：现采用较多的是B超引导下经皮穿 刺肝肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治 疗等。 b肝动脉栓塞化疗（TAE）（术中插管化疗） c放射介入治疗 d免疫治疗 3.肝动脉破裂出血的病人 五、护理问题与护理目标 护理问题护理目标 恐惧 病人恐惧缓解或减轻，能正确面对疾病、手 术和愈后，积极配合治疗和护理 疼痛病人疼痛减轻或缓解 营养失调：低于机体需 要量 病人能主动进食富含蛋白、能量、膳食纤维 等营养均衡的食物或接受营养支持治疗 潜在并发症：肝性脑病 、上消化道出血、肿瘤 破裂出血、感染等 病人未出现并发症，或得到及时发现和处理 原发性肝癌病人的护理 六、护理措施 1.改善营养状况：三高饮食、必要时输白蛋白、血浆、全血 2.疼痛护理：遵医嘱给予止痛剂或采用镇痛治疗 3.预防肿瘤破裂出血：尽量避免导致腹内压骤然增 高的因素；改善凝血功能；密切观察腹部情况；积 极做好术前准备；对不能手术的晚期患者，可采用 补液、输血、应用止血剂等综合治疗处理 4.病情观察：注意观察病情变化 5.心理护理：关心病人，安慰病人及家属，稳定情绪，减轻焦 虑与恐惧 术前护理 六、护理措施 1.一般护理：术后24小时内应平卧休息，避免剧烈咳嗽；接受 半肝以上切除者，间歇给氧34天 2.病情观察：生命体征、腹腔引流、意识（肝昏迷） 3.维持体液平衡 ：静脉输液，补充水、电解质，维持体液平衡 。保肝护肝，腹水患者控制输液量，记录出入量。 4.引流管的护理：妥善固定，保持引流通畅；严格遵守无菌原 则；准确记录引流液的量、色、质 5.预防感染：遵医嘱合理应用抗生素 6.肝性脑病的预防和护理 7.心理护理 术后护理 原发性肝癌病人的护理 1.插管前，向病人解释肝动脉插管化疗的目 的及注意事项。 2.导管护理：妥善固定和维护导管；严 格遵守无菌原则；防止导管堵塞；密切 观察生命体征和腹部体征。 3.拔管后，加压压迫穿刺点15分钟并卧床休 息24小时，防止局部形成血肿。 六、护理措施 原发性肝癌病人的护理 肝动脉插管化疗 病人的护理 1、防治肝炎，不吃腌制食品避免进食霉变食物，特别是豆类 。 2、对乙型肝炎和肝硬化者要定期检查，以早发现，早治疗。 3、合理饮食，增强营养，增强机体对手术的耐受力。 4、肝切除病人术后应适当活动，注意休息，定期复诊。 原发性肝癌病人的护理 导 指 康 健 预 防 “改水、防霉、防肝炎” 积极防治病毒性肝炎、肝硬化 注意食物和饮水卫生 做好粮食保管，防霉去毒 保护水源，防止污染 疫苗 1.原发性肝癌的病因和病理类型 2.原发性肝癌的典型临床表现 3.原发性肝癌的辅助检查 4.原发性肝癌的处理原则 5.原发性肝癌的主要护理措施 1与原发性肝癌发生关系最密切的疾病是 A甲型肝炎 B 乙型肝炎 C 肝脓肿 D 中毒性肝炎 E 肝棘球蚴病 2原发性肝癌的主要相关因素是 A.胆道感染 B肝炎后肝硬化 C.血吸虫性肝硬化 D.酒精性肝硬化 E.肝脏良性肿瘤 3肝癌最常见的转移途径是 A.肝内血行转移 B.肝外血行转移 C.直接蔓延 D.淋巴转移 E.种植转移 4按组织学分类，在我国原发性肝癌哪种类型最常见 A.肝细胞型 B.肝管细胞型 C.混合型 D.弥漫性 E.巨块型 1、B 2、B 3、A 4、A 5女性，36岁，体检发现右肝后叶3cm5cm肝癌， 一般状况良好。首选的治疗措施是 A.以手术为主的综合治疗 B化疗 C肝动脉插管介入 治疗 D生物和免疫治疗 E中医中药治疗 6男性，39岁，B超和CT检查发现右肝3cm5cm占 位性病变，性质不明，AFP阴性。哪项检查对明确诊断 最有帮助 AMRI B肝动脉造影 C肝动脉造影+CT检查 D动态观察AFP变化 E肝脏穿刺+病理学检查 5、A 6、E