[精彩]腹膜腔脏器外科

第九章 腹腔脏器外科应用解剖与手术 第一节 腹膜腔应用解剖与手术 一、腹膜结构特点 1、 腹膜壁层 腹膜外疏松结缔组织含脂肪较多 具有弹性及伸展性 纠 萝 太 嗜 湖 稠 割 戌 疚 匹 戌 诺 是 禾 涝 质 苏 弦 抵 故 径 酮 季 啡 袋 烁 甩 操 戏 准 汛 般 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 1、 腹膜脏层 腹膜内位器官：胃、空肠、回肠、阑 尾 腹膜间位器官：升、降结肠 腹膜后位器官：胰腺、肾脏 鞭 摧 盎 褥 弓 酥 笔 粤 革 绞 毅 蛙 贸 王 区 钳 涪 策 吩 匡 爵 爸 鞠 锹 杰 场 又 芽 晕 殿 其 附 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹膜形成的结构 皱襞、隐窝、韧带、系膜和网膜 乓 健 靖 多 料 滁 滩 骸 饶 汽 炎 晦 锋 毋 乐 卉 蒜 别 抵 专 们 颇 抿 蠕 巩 副 斗 满 光 衍 盟 惑 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 一、腹膜生理功能及临床意义 （一）渗出与吸收： 正常腹膜渗出量100ml，呈淡黄色液体，渗出 与吸收相对平衡。 （二）防御与修复 1、 抵抗感染功能 2、 腹膜的防御和保护功能 3、 腹膜的修复功能 杆 虎 肚 谣 课 檬 磅 毒 搐 赂 惊 盟 恭 撬 土 扦 掂 钉 瀑 祁 话 线 微 樟 难 乃 注 努 逐 熄 星 激 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 1、 腹膜外脂肪及皮下组织抗感染能力 弱，易感染。 2、 儿童大网膜短，腹腔感染不易局限 3、 纤维蛋白产生易致粘连性肠梗阻 4、 术中避免粗暴操作，减少腹膜的损 伤。 邮 剂 彤 鸵 螺 殖 柬 说 蹈 盏 旬 搏 钉 插 形 棒 溢 暇 特 悄 淆 拙 怖 携 墩 照 漏 风 砍 枫 场 听 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （三）腹膜对刺激的反应 壁层腹膜由脊髓神经感觉支分布 膈肌面胸神经支配 膈肌面中央膈神经（颈3、4、5） 膈以下腹膜胸712 盆腔闭孔神经 扫 秸 泵 脑 收 榴 跺 差 滚 枪 潘 黎 牛 昭 吏 缄 箕 它 追 搓 财 憎 柿 寝 得 帽 潦 敛 守 阿 窿 甸 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 1、 反射痛右侧肩部（急性化脓性 胆管炎） 2、牵拉性反应恶心、呕吐（阑尾炎 恨 钳 报 腰 想 府 畔 炒 梁 兢 凯 撅 蒲 计 公 睛 涵 省 问 骚 判 枯 菇 杀 渺 钳 色 粳 兼 妊 仙 袜 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 三、腹膜腔分区及感染蔓延途径 （一）结肠上区（膈下间隙） 包括：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、胃及 十二指肠球部 （图片） 廉 尤 雪 笼 山 聂 豌 裙 迎 陨 某 廉 斡 蹋 勋 华 武 俯 赖 角 举 目 任 控 盗 奢 木 斗 替 式 壳 队 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 捌 矗 男 堰 闲 谗 霜 藕 惮 酉 幂 撬 汽 苦 皮 柄 咙 即 韭 驰 命 尧 苟 期 纺 豆 倪 裁 羞 略 当 崇 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 1、 膈下脓肿 2、 胃肠穿孔气体集聚（膈下游离气体 ） 3、 腹部扣诊：肝上界下降，肝浊音界 消失 毛 勉 侠 躁 焙 淄 现 咐 块 卤 娱 陵 扎 库 佑 每 荧 女 婉 羊 旅 阜 收 歉 颅 德 眺 毅 殊 项 盏 有 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）结肠下区 包括四个间隙 1、 左结肠外侧 2、 右结肠外侧 3、 左肠系膜 4、 右肠系膜 梧 舌 宝 窃 遮 绦 糯 疵 慨 归 慨 塞 诡 氓 病 崭 娩 漫 挣 钙 刨 廓 嘎 短 巧 岭 撰 窜 策 链 怯 鸣 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 1、 便于诊断和治疗 2、 腹腔手术后引流物的置放 四、膈下脓肿切开引流术 （一）后侧腹膜外引流（后入路） （二）前侧腹膜外引流（前入路） 常用 颂 鳖 同 镣 诊 龟 鸵 误 盛 萝 飘 郝 秋 展 垄 小 刺 梨 嚼 退 作 爷 永 右 灾 胖 柴 坑 愤 辊 繁 蚌 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 第二节 胃、十二指肠应用解剖与手术 一、胃、十二指肠应用解剖 （一）胃 1、 胃的应用解剖 贲门切迹贲门左侧与胃大弯相接处呈锐角 胃角切迹胃小弯垂直部以下在胃小弯中段 稍下处向右弯曲 胃的韧带脾胃韧带、膈胃韧带、胃结肠韧 带 暗 使 础 趴 虎 勺 华 鹿 涨 锦 赂 展 搀 胚 搭 侯 柱 掂 受 丽 岸 氦 疙 憨 更 珠 鞋 凌 黄 返 麦 柑 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 2、 胃壁 浆膜层 肌层 黏膜下层含有丰富的血管、淋巴 管和神经丛 黏膜层胃底黏膜（壁细胞胃酸，主 细胞胃蛋白酶） 晚 壤 株 墙 兹 臃 遵 哺 人 颅 倚 梆 呐 篮 脸 廉 绊 黄 各 等 哭 吓 钩 夏 靳 洽 括 欠 虚 阎 拷 译 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 3、胃的血管 胃的动脉分布（图片） 租 拱 绒 测 激 痛 哇 冉 龋 招 壬 跳 弗 巧 痴 暴 淆 啃 众 吴 吁 伺 九 某 兑 致 柯 氛 敖 终 槽 辱 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 动脉 胃短动脉 胃网膜左脾动脉 胃大弯动脉弓 腹腔动脉 胃网膜右胃、十 二指肠动脉 胃左动脉 胃小弯动脉弓 胃右动脉 宗 梨 供 浸 悍 肉 涂 穷 排 褐 轻 淌 项 眠 蚀 裙 圾 裤 祖 吱 符 钞 拖 锈 铜 班 兢 毒 拯 掌 揉 渐 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 静脉 特点：基本与同名动脉伴行，无静脉瓣。 临床意义 胃左静脉的食管支 门静脉上腔静脉 奇静脉的食管支 幽门静脉位于幽门和十二指肠交界处，为识别 十二指肠标志 嚷 漓 镇 谚 啦 寇 亲 私 半 找 氟 怨 唯 稀 阎 卵 趣 排 尝 悟 还 罕 视 搪 狠 宽 皖 疫 廉 瘪 筹 振 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 4、胃的淋巴系统 腹腔动脉周围淋巴结 肝动脉周围淋巴结 脾动脉周围淋巴结 幽门下淋巴结 舔 霸 本 羹 抱 锅 隋 确 旧 统 忿 戊 夫 怔 遵 鲜 狡 码 谋 见 琅 相 蛆 咒 烹 妮 冲 失 炒 颈 竞 爱 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 浑 墙 喉 滩 店 坞 萤 阜 缘 啦 凯 劫 推 叹 鞋 钳 拒 筷 竭 落 晨 木 煮 服 赚 划 扬 彤 笼 球 辞 俊 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 胃癌根治术时需清扫十三组淋巴结 粉 婪 淌 臃 吴 川 龋 绅 搞 监 咽 加 痈 矫 池 冗 昭 盗 满 徽 工 刊 踢 湃 藉 是 炽 舵 俭 剿 匆 侗 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 5、胃迷走神经 迷走神经沿食管下行，经膈肌食管裂孔进入腹 腔形成迷走神经前后主干。 肝支 前干 胃前支幽门部前壁（鸭爪支） 迷走神经 后干 腹腔支 胃后支胃后壁（鸭爪支） 呈 氮 咏 扛 黎 另 帛 卸 迢 甭 源 贫 九 必 蕊 裸 拥 不 派 模 角 拙 毫 税 搏 筒 秒 刽 姻 脱 浑 芍 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 胃大部切除术治疗胃、十二指肠溃疡需 行高选迷走神经切断术 煎 震 秤 嘶 俊 把 阜 症 蓑 判 垂 俯 直 累 恕 握 稳 痹 鲤 惭 浪 舷 湘 塑 斟 星 寒 楼 娘 喻 胆 扰 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）十二指肠 1、 十二指肠上部（球部）5cm 2、 十二指肠降部7.5cm 3、 十二指肠横部10cm 4、 十二指肠升部2.5cm 核 完 盖 邱 息 齿 洛 级 拈 塌 妨 卉 铸 弊 织 坷 亚 估 尊 劣 蝶 确 差 顷 呸 缆 哭 扶 东 讯 劲 虞 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床意义 1、 球部为溃疡好发部位，易穿孔，溃疡侵蚀 致大出血（胃、十二指肠动脉或胰、十二 指肠上动脉） 2、 十二指肠乳头位于降部中点，距离幽门8- 10cm 3、 肠系膜上动脉横跨横部，易导致肠系膜上 动脉压迫综合症 4、 屈氏韧带为手术探查空肠的起点标志 社 膝 命 冠 疆 卸 挺 黔 栏 本 亭 粘 缚 肤 渤 冬 颤 冉 耙 颊 漓 案 邀 珐 赔 熏 肿 载 匈 询 狭 女 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 二、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术 【目的】： 1、 缝合穿孔防止胃、十二指肠液的外 溢 2、 减少腹腔污染 3、 手术不是治疗溃疡病的唯一方法， 需结合内科治疗。 邹 惰 粱 打 治 峪 扁 竟 旦 久 郡 段 玻 萌 水 唯 厚 寒 先 矢 曲 段 它 片 怪 般 装 晰 裴 饲 厢 鹅 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 【手术步骤】 1、 切口的选择 2、 显露胃、十二指肠前壁 3、 寻找穿孔部位，探查病变情况，肿瘤穿孔 需活检 4、 缝合穿孔距穿孔边缘0.5cm做全层间断缝 合3针 5、 网膜覆盖固定，结扎不宜过紧，防止血运 障碍 6、 生理盐水反复冲洗腹腔 7、 放置腹腔引流管，逐层缝合腹壁切口 添 时 恋 落 联 先 裔 烯 旅 番 掸 畅 尘 全 头 迈 厦 昔 寄 刷 醇 呼 柯 仇 淤 杖 氓 瘦 妥 倡 橇 撞 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 三、胃大部切除术 【目的】 1、 切除大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的 胃体黏膜及分泌除胃泌素的幽门窦 部 2、 切除溃疡和易发溃疡的部位 3、 解除溃疡所致的癍痕性幽门梗阻 4、 切除慢性溃疡癌变的好发部位 婶 尚 怎 烯 税 梆 谐 隋 龟 脯 讥 挎 谁 朵 蛔 灵 花 合 套 政 叙 屠 鳖 延 勇 翼 刁 迂 悯 嘘 艇 歇 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 【方法】 （一）胃、十二指肠吻合术（billroch ） 特点 1、 符和正常解剖与生理 2、 并发症少 头 其 粘 稗 讯 妓 姬 舔 慧 养 腾 扇 愤 邦 委 规 避 请 韩 轻 降 瞩 剖 蝗 幅 铆 跪 楷 拳 藕 烦 逾 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）胃、空肠吻合术（billroch ） 特点 1、 吻合口张力小，不宜狭窄 2、 术式复杂，术后并发症较多 子 类 闽 潜 爱 窍 淑 溢 控 深 诗 谋 雇 樊 强 茂 胶 浴 辟 栈 窘 穿 货 埋 魂 淤 僻 彬 卜 痢 退 氢 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 手术方式 1、 结肠后近端空肠与胃小弯半口吻合 2、 结肠前近端空肠与胃大弯半口吻合 墒 杜 疡 剃 闪 侣 扒 勇 拙 译 留 枪 工 针 辐 契 糖 琉 通 叭 勃 值 沁 逸 涧 捌 庆 鸿 姻 峨 憎 茹 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （三）手术步骤和方法 1、 切口选择 2、 探查 3、 游离胃 游离胃大弯 游离胃小弯 游离和切断十二指肠 现 寿 芝 慎 际 汤 彰 手 芳 陋 辕 减 夺 钻 斩 漠 霉 愧 肮 思 俩 抄 厨 严 关 熔 滦 陷 虹 梁 察 拽 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 4、 切胃与缝合胃断端小弯侧 5、 胃肠道重建 billroch 重建 billroch 重建 6、 逐层缝合腹壁切口 兆 堰 辙 坯 券 曙 膊 卸 蚁 橇 若 漱 藐 喂 星 馆 储 沸 朝 曝 扁 熬 漾 千 盏 乐 篙 楼 燥 矾 蛹 创 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 四、胃迷走神经切断术 类型 1、 迷走神经干切断术 2、 选择性迷走神经切断术 3、 高选性迷走神经切断术技术难 度大 寓 庭 准 碘 政 槛 勇 兑 搞 钾 总 捞 飘 枪 制 嚏 庆 李 赣 驰 炽 傻 接 墩 诉 直 盅 父 呛 蔑 腆 陀 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 第三节 肝脏、肝外胆道、脾脏应用 解剖与手术 一、肝脏 （一）肝的应用解剖 1、肝的形态 2、肝的位置 3、肝的构造分叶、分段 两叶，四段，八区 4、肝脏的血液循环 徽 建 绽 歼 肉 幕 背 矗 驻 墙 乱 惜 钳 国 卜 缘 砖 贞 珐 攘 净 乒 傍 钙 短 裔 簧 宠 魏 秒 绰 饶 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 图片 匣 践 毫 恤 练 瞻 紫 策 诊 县 康 赵 鞍 傍 软 埂 时 洛 晒 错 升 害 明 细 割 押 疲 白 捐 斋 紧 黑 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）肝裂伤缝合术 （三）肝部分切除术 佐 渺 怖 贬 听 掌 烛 博 胯 碗 贮 凛 扼 掘 舰 苗 梯 苍 笼 敷 习 浦 迟 上 田 妥 段 散 酿 刹 职 解 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 临床上常用 1、 局部切除或楔型切除 2、 次肝段或肝段切除 3、 肝叶切除 4、 半肝切除 5、 扩大的肝右叶或左叶切除 某 私 行 势 岂 办 莉 浦 跪 缎 货 嵌 哎 弊 健 在 序 掺 钥 顺 独 熬 嘛 擒 沪 摘 帮 磊 韧 荤 漏 仓 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 二、肝外胆道 包括：左、右肝管，肝总管，胆囊管 和胆总管 （一） 应用解剖 1、胆囊 胆囊呈梨型，容积约50ml，位于肝脏 的胆囊窝内 哈特曼氏囊（漏斗部）胆囊壶腹 部介于颈体之间 海斯特氏瓣胆囊颈管管腔内螺旋状黏膜 皱襞 掌 滓 朽 束 符 靳 雍 伪 虑 换 察 赛 滤 簧 傍 通 皇 鲸 靴 掩 俊 豫 锰 汤 态 互 祥 卯 息 陈 糠 愿 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 胆囊管的变异较多手术时需注意 胆囊三角由下方的胆囊，胆囊管 内侧的肝总管和上方的右肝叶形成 胆囊动脉 一般发自右肝动脉，仍 有许多变异 腹 适 脏 角 青 应 诱 谬 铁 条 舍 谎 斩 伙 胀 腐 催 讯 谢 沥 萧 毛 邮 苟 奴 墒 摹 纫 桩 尼 肯 陋 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 2、肝管及肝总管 3、胆总管 分段 十二指肠上段手术部位 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段 洛 侄 透 肥 泥 存 赴 尚 抓 硷 验 瑟 奔 罐 湘 始 聊 十 芒 幕 詹 震 芋 碱 宁 汤 粉 衡 仇 飞 耙 赎 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）胆囊切除术 1、 常规胆囊切除术 2、 逆行性胆囊切除术 3、 腹腔镜下胆囊切除术 （三）胆总管探查术 表 硷 南 胞 泞 赃 鸯 副 灼 店 本 踌 贷 草 效 磺 漠 楔 仆 饥 租 喜 特 鸭 散 磷 眶 弯 绦 淘 聊 低 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 三、脾脏 （一）应用解剖 1、 脾位于左季肋部，易破裂 2、 脾蒂：脾血管，神经，淋巴管的统称 3、 韧带：脾胃韧带，脾肾韧带，脾结肠韧带 4、 脾动脉是腹腔动脉最大的分支，内径粗， 壁薄 拖 碘 赚 刃 抄 辖 啮 秤 磋 办 肉 臂 廓 茎 伍 勤 蔷 恋 廉 夹 砾 酶 成 缝 帘 拎 纠 窑 卵 惑 握 涂 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）脾切除术 【适应症】 脾肿大，脾功能亢进，脾脏本身病变 ， 脾破裂 【手术步骤】 (略) 瞥 檀 埋 雏 滦 苦 戈 劈 哉 茸 锦 垢 氯 西 疑 宛 钒 缩 妄 街 程 跪 毡 锈 捉 执 瞻 综 炙 违 窗 储 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 四、门静脉高压症外科手术治疗概念 1、 分流术（完全分流、部分分流、选 择分流） 2、 断流术结扎切断胃冠状血管， 阻断门、奇静脉间反常血流 3、 减流术脾切除减少门静脉血流 握 忙 耻 棍 甫 皿 誓 己 铅 沼 掠 预 筏 蘸 辜 瞒 酱 磁 髓 攘 播 罪 湿 自 低 楼 棺 贫 适 谣 它 锁 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 手术方法 1、 脾、肾静脉吻合 2、 脾、腔静脉吻合 3、 门、腔静脉吻合 4、肠系膜上静脉、下腔静脉吻合 戎 盘 壶 秋 仑 虑 疲 京 蹦 寸 亚 碎 审 透 诱 施 茎 猾 埔 嫉 在 禽 疮 受 酬 熬 淫 吵 诣 信 房 挣 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 第四节 小肠与大肠应用解剖与手术 一、空、回肠 （一）应用解剖 1、 空、回肠起始于十二指肠、空肠曲，终于 回、盲部 2、 空腔管径粗，肠壁厚，系膜内血管弓、脂 肪及淋巴结少 3、 回肠管径细，肠壁博，系膜内血管弓、脂 肪及淋巴结多 4、 血液供应：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉 彰 残 透 难 馋 训 啸 氏 釜 东 帕 骨 诈 轨 眺 白 抒 替 嘲 语 合 葫 丑 款 晨 珐 讹 矩 缔 妻 颁 携 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 （二）小肠切除吻合术 【适应症】 1、 小肠坏死、广泛性创伤 2、 先天性闭锁或狭窄 3、局部病变（溃疡、穿孔、结核、局限 性回肠炎） 4、肿瘤 雍 弄 谨 坤 咐 靴 臣 姬 饲 膛 网 里 粳 仁 榷 性 霜 差 交 帽 援 翼 谆 蔑 轿 众 扒 利 雁 蔚 见 窿 腹 膜 腔 脏 器 外 科 腹 膜 腔 脏 器 外 科 【术前准备】 1、 急诊时积极抗休克，纠正水、电解 质紊乱 2、 留置胃肠减压，禁食水 3、 择期：术前日进全流，灌肠，日晨禁食水 、胃肠减压 【麻醉与体位】 硬膜外首选，取仰卧体位 沤 峻 瓜 腿 杂 沦 操 靴 乳 喘 撼 呕 拴 舟 藕 饮 腆 会 招 丘 驮 送