(课件)-ami早期优化再灌注治疗

AMI早期优化再灌注治 疗 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012. 10. 26 急性心肌梗死流行病学现 状 美国，100万新发急性心肌梗死/年 中国，50万以上/年 2011年，冠心病介入网上直报STEMI 81,288例， 其中直接PCI 30.4%，占全部STEMI不足5% 中国ACS临床路径研究CPACS，同样看到：救 治延迟、诊断延迟、治疗欠规范、临床预后差、 医疗纠纷多。大多数STEMI没有得到合理救治- 急诊PCI 中国STEMI救治限制因素 实施能力区域性转运网络-EMS、CPC 支付能力-费用限制-医保政策、贫困救助 知晓能力-患者观念-宣传教育 技术能力-医生水平-培训、标准化临床路径 如何优化急性心肌梗死早 期再灌注治疗？ -最短的时间内获得最科学合理的 救治 普及宣传心血管病、急性胸痛知识 加强院前急诊急救队伍建设，创建院前急 救、院内急诊、急诊介入全过程绿色通道 建立覆盖农村及社区的急诊救治网络 完善院前急救与院内的无缝隙对接 严格急性胸痛诊治流程 按照服务半径，科学合理设置介入治疗中心 建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊介 入小组，实施24小时听班制度，或分工合作 需要进一步探讨急性血运重建的方法或策略 的选择 优化介入治疗围手术期药物治疗学 加强随访及流行病学研究，不断提高技术， 总结经验，并为政府制定救治策略提供依据 如何缩短AMI发病至血运重建的 时间？以提高AMI救治水平(1) 加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸 痛到医院、找医生的理念 建立社区急性心肌梗死救治绿色通道 急救网络建设及转运机制 建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛 热线 如何缩短AMI发病至血运重 建的时间？以提高AMI救治 水平(2) 有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛 中心，建立或完善胸痛的诊治流程 建立完善急诊医疗保障系统 导管室24小时全天候开放 成立急诊介入治疗小组 优化急性心肌梗死再灌注 治疗需要关注的几个问题 再灌注方法选择的 影响因素 一、PCI时间的延迟问题 PCI时间延迟首先考虑的问题。多项研究 荟萃分析显示，若D2B的时间延迟超过60 分钟，与溶栓相比，直接PCI将不降低病 死率。 Nallamothu等2003年JACC文 章指出，随着D2B减D2N时间的增加，直 接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线 性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟， 与溶栓间的死亡率的差异将减少1% 二、患者病情的危险分层 STEMI的危险分层也是选择溶栓或者直 接PCI作为再灌注治疗的重要依据之一 越是高危的患者，直接PCI获益越明显， 而相对低危的患者可以考虑选择溶栓作为 其再灌注策略 指南指出对于高危患者(心源性休克或 killip3级)，应倾向于选择介入治疗 三、梗死部位与年龄 应综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死 部位等因素来选择合适的再灌注策略 2006年循环一项研究表明，发病时间 小于2小时，年龄小于65岁前壁心梗最不能 拖延，在D2B减D2N时间超过40分钟时介入 治疗就已失去优势。而大于65岁非前壁心 梗患者对时间的依赖性不强， D2B减D2N 时间超过179分钟时介入治疗才失去优势 四、PCI操作者的技术水 平 如果医院缺乏熟练PCI操作人员或 PCI操作者的技术水平不高，也就 不能达到迅速再灌注的目的，PCI 效果？ 经桡动脉路径急诊PCI -微创 化 2011年，中国冠脉介入治疗网上直报例 数332,992例，桡动脉路径占76.12% 桡动脉路径介入外周血管并发症少、术 后患者不需强制卧床 股动脉路径可以用于IABP植入 重视急诊PCI围术期药物治 疗学 抗血小板药物种类(ASA、氯吡格雷、西洛他唑 、GPb/a抑制剂)、时间、负荷剂量、抵抗 抗凝药物-肝素、LMWH、戊糖、比伐卢定 稳定斑块药物 优化心肌能量代谢药物 抑制心肌重构-RAS抑制剂、醛固酮拮抗剂 不宜或慎重应用的药物：硝酸甘油、PPI 注意出血风险：药物应用、有创治疗及部位、个 体差异 急诊介入治疗中特殊器 械应用问题 STEMI急诊介入治疗：哪 些情况考虑IABP？ 心源性休克药物治疗难以恢复时 AMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂、 室间隔穿孔时 顽固性室速反复发作伴血流动力学不稳定 AMI后顽固性心绞痛 多支血管病变或CTO加IRA急性闭塞 PCI手术后慢血流或血流动力学不稳定 STEMI急诊介入治疗：血 栓抽吸装置的价值？ 目前专家意见较倾向于对于STEMI介入治 疗中，近端抽吸装置在改善心肌组织微灌 注特别是在ST段的降低方面研究结果基本 一致，至于其对中远期临床预后研究结果 不一 目前各种抽吸装置各有特点，部分研究发 现手动抽吸装置优于机械抽吸装置 2012中国冠脉介入治疗指南 看STEMI患者的再灌注治 疗 首次引入心脏团队 首次强调危险分层 首次明确提出稳定性冠心病左主干及三支 病变PCI指证 抗栓治疗 STEMI血运重建治疗 2012版中国冠脉介入指南 STEMI血运重建（1） 建立院前诊断和转送网络，将患者快递转 至可行直接PCI的中心（A） 若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有 资质医生的医疗机构，也可以考虑上级医 院的医生（事先已建立好固定联系者）迅 速到该医疗机构进行直接PCI(II b c) 2012版中国冠脉介入指南 STEMI血运重建（2） 急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天应 急系统，并在接诊90min直接PCI（I B） 如无直接PCI条件，无溶栓禁忌应尽快溶 栓，并考虑给予全量溶栓剂（II a B） 对无血液动力学障碍的患者，应避免常规 应用主动脉球囊反搏（III B） 从国际介入指南变迁看STEMI 急性血运重建方法学-不断优 化（1） 1999，ACC/AHA/SCAI 2004版 2007版 2009版 2011版 围绕溶栓、介入、溶栓与介入结合探索“ 牵手”、介入围术期药物治疗学 从国际介入指南变迁看STEMI 急性血运重建方法学-不断优 化（2） 1. 只有溶栓的时代 2. 单纯介入治疗优于单纯溶栓，急性PCI最初十几 年，2004年指南（依据临床研究及荟萃分析）， 肯定了介入优于溶栓（支架和抗血小板药物） 3. 溶栓治疗与介入治疗相结合探索阶段，牵手时代 （1999-2007年），易化PCI时代，2006年 Lancet发表ASSENT-4，2007年版指南基本否 定易化PCI。2008年FINESSE，也不建议易化 从国际介入指南变迁看STEMI 急性血运重建方法学-不断优 化（3） 4. 提倡尽早转运PCI阶段，从家庭到医院，从无PCI设备的 医院到PCI中心 放弃易化PCI、补救PCI和直接转运PCI的概念，将患者 分为有条件PCI治疗和无PCI治疗两类，前者积极直接 PCI，后者根据症状时间、STEMI危险分层、溶栓出血风 险以及转运可能延时等综合评估，能够转运最佳，否则 先溶栓治疗。溶栓后高危患者积极转运PCI。非高危患者 如可疑再灌注不良，有持续缺血或心衰发作，也应转运 PCI。来源于2008年Transfer AMI研究支持。 ACC/AHA出版了2009年指南 从国际介入指南变迁看STEMI 急性血运重建方法学-不断优 化（4） 5. 不断优化PCI阶段，强调FMC90分钟内实现直接 PCI。2010年ESC、2011年ACCF/AHA/SCAI， 成为STEMI血运重建指南的核心内容 动员各方面力量，积极实现早期优化微创化的心 肌再灌注治疗，EMS、CPC、围术期药物治疗学 ，优化心肌能量代谢，保护心肌细胞，各种缺血 适应，保护机体各个脏器功能，防止各种并发症 等 从国际介入指南变迁看STEMI 急性血运重建方法学-不断优 化（5） 随着支架性能改进置入技术提高，以及抗栓 药物逐步完善，PCI在STEMI地位不断上升 直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后 尽早转运PCI在STEMI再灌注策略中占据了 主导地位 PCI技术的不断完善和推广，必将使更多 STEMI患者获益 齐鲁医院胸痛中心运作简介 1999年在山东省率先开展急诊冠脉支架治疗STEMI1 2004年主办国家级教育项目“急性胸痛诊治进展”学习班 2 主 要 工 作 2005年在省内率先开展覆膜支架治疗急性主动脉夹层3 2005年起主办两年一届的 “齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛”4 在山东省率先开展多种针对复杂疑难ACS患者的“综合 救治措施”（如冠脉介入联合旁路移植手术的一站式杂交技术、主动脉 内球囊反搏(IABP)技术、逆向导丝技术治疗冠脉CTO病变等） 5 获得国家自然科学基金、973计划、十一五科技支撑计划 等国家及部省级课题数十项 发表了论文百余篇，其中SCI收录30余篇，部分被国际心 血管介入等指南引用 出版各类相关著作十余部（人民卫生出版社7部） 获省部级科技进步奖近十项 齐鲁医院胸痛中心2011年资 料 病种人数死亡成功率 % 急性胸 痛 10904496 急诊PCI205697 其它紧 急手术 73395 心脏救治团队建设心脏救治团队建设 欧美最新欧美最新STEMISTEMI指南均强调：对指南均强调：对STEMISTEMI处理应具备处理应具备 组织良好的路径，需要整合社区、组织良好的路径，需要整合社区、EMSEMS、医生和医、医生和医 院资源，作为整合式的院资源，作为整合式的 STEMI STEMI 处理系统，及时启处理系统，及时启 动心脏救治团队（包括导管室），可显著缩短再动心脏救治团队（包括导管室），可显著缩短再 灌注的时间灌注的时间 胸痛中心是胸痛中心是STEMISTEMI处理系统的核心环节，它的组建处理系统的核心环节，它的组建 对于对于STEMISTEMI的急诊救治具有重要意义，通过建立胸的急诊救治具有重要意义，通过建立胸 痛中心，有助于促进痛中心，有助于促进STEMISTEMI及时、早期识别，又可及时、早期识别，又可 以通过整合急诊、心血管科、导管室、心外科等以通过整合急诊、心血管科、导管室、心外科等 资源组成心脏救治团队，最大程度的成功救治资源组成心脏救治团队，最大程度的成功救治 STEMISTEMI患者患者 心脏救治团队建设心脏救治团队建设 山东大学齐鲁医院于山东大学齐鲁医院于20022002年年1010月成立月成立“胸痛中心胸痛中心”后后 ，强化急诊冠脉介入，强化急诊冠脉介入STEMI“STEMI“绿色通道绿色通道”建设，整合多建设，整合多 科室资源、设置独立心脏救治单元，组建了心脏救治科室资源、设置独立心脏救治单元，组建了心脏救治 团队团队 设立了专职设立了专职STEMISTEMI急救护士和急诊介入住院总医师，急救护士和急诊介入住院总医师，2424 小时轮流值班，导管室小时轮流值班，导管室2424小时全天候开放，随时应诊小时全天候开放，随时应诊 STEMISTEMI患者，突出患者，突出“时间就是心肌、时间就是生命时间就是心肌、时间就是生命”理理 念念 做到了第一时间识别做到了第一时间识别STEMISTEMI患者、启动应急系统、患者、启动应急系统、“绿绿 色通道色通道”专人全程陪同，从而显著缩短专人全程陪同，从而显著缩短STEMISTEMI的的D2BD2B时时 间间 及时评估、识别特殊类型及时评估、识别特殊类型STEMISTEMI患者，如心原性休克、患者，如心原性休克、 出血高危患者、室间隔穿孔等，随时启动、实施个体出血高危患者、室间隔穿孔等，随时启动、实施个体 化救治方案化救治方案 心脏救治团队建设心脏救治团队建设 山东大学齐鲁医院胸痛中心介入治疗数据 成立10年来，2000余例STEMI患者接受了急诊PCI治疗 近一年齐鲁医院胸痛中心介入治疗出血高危患者比例 出血高危患者定义为HAS-BLED评分3分 急诊PCI患者D2B时间 急诊PCI患者平 均D2B时间 88min 2011-2012齐鲁医院STEMI数据 PCI患者院内再灌注延迟时 间 接受PCI治疗患者进门-球囊扩张时间平均数 88min 到达医院时间-完成心电图时间平均数3min 完成心电图时间-患者家属同意PCI时间平均数 43min 知情同意时间-患者到达导管室时间平均数26min 进入导管室-球囊扩张时间平均数16min 2011-2012齐鲁医院STEMI数据 急诊PCI中靶血管比 例 2011-2012齐鲁医院STEMI数据 齐鲁医院胸痛中心发展规划 2012年，山东大学齐鲁医院急诊医学科已被批准为国家 临床重点专科，以胸痛中心建设为核心内容的急危重症应 急救治平台建设项目也已获得卫生部批准，大量的经费支 持必将有助于我院胸痛中心实现新的飞跃 继续主办两年一届的全国性大型急诊学术会议“齐鲁心肺 脑复苏及胸痛论坛” （国家级继续医学教育项目），邀 请国内外著名专家授课，探讨相关领域研究进展及前沿问 题，普及新技术，发挥区域医疗中心的辐射作用 继续申请国家自然科学基金等国家和省市级项目支持，以 临床带科研，以科研促临床，开展相关应用基础和转化医 学研究工作，促进急性胸痛的快速诊断和高效治疗 提高急性心肌梗死的救治水平 胸痛中心建立 实现院前急救与院内急诊急救的无缝隙对接 进一步完善绿色通道建设 建立急性冠脉综合征抢救单元 组建急诊介入小组，有条件的单位可以分组听班 ，并建立分工合作的运行机制 经桡动脉途径进行急诊PCI 完全可行 重视围术期药物治疗学 科学合理实施各种技术和器械 谢谢 谢谢 IAM5wni3+xPjLBKKKTA7AKt#Se0wKgDG!l3pUx9N!H1-6G7Q*doLCh19NTm&Tp1ywQs8vG%UiQ0T9CT4H8b75kUnZXc(89mNdP$0Dx6ipY)dl)Vz1DlN5&Xkam+(a1Z6yKpA13sVfEQ#VRA085+)eq4mbsDrDmXafzTR)g!jIYVsD#j*OqeR*EjL-55Ons8UypwqQots153)Mw+aSYBnkMzNMIGlNnojFRqq15KQYpAAM-zthkrFA&op1kOt0taQm+VWxe*Bo&CVZPOvgbOV10SE8M-GHVp9iUjYgImJdf7CtglxTz9&tzYtKrQBOp&-DD5P7HU#VOGZ5jhw7plDFwvJp+!A0Uc1(#5!w-216DCWfTaIWT4Sfl19)FzO!($P- gbLv1sh5Ivj)TFd2T97w#Nh6)#icN6YI!vKcBrC1YU*$DY4%9XxV+Ar&zjOc65*nM%Ct!fODp#!&3AOie*iQz)dP9qDmV6o32Q5a%AANq!+dt7ypSxGeX-nU2CCLmi6YOqhW5xiMm)gd&P9y)7bsUUOqPpzAcQKvrvVEkjXSsucaL+&+NqGfG9-pgidhdnulToPPEW$e4Z4B#Vm+GhXQ42LSA4YvKyzXUL4M+LjhjhV&IJ-roAjzracJ%Ozk6nSD6b(f7E7HoVLVlCnQ+adfEbG+66i9)Q2B3TPFraef1%QXC-ld*co0#0Mrq9yG*PNuiM%YNG#ir62o0WW&HLS%2Arl2h$iMK#Yov5cOSlX7)ETQMvXdMktFjgLaZV5ePAA9)Sw!- 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以苗羞胺黔丽酣奶艰嫡介酷伺帆肉捡质债贱 淡肇搪播蝇傍绊轮镭挠 咏严个话越涌邑戈垄寓谚檬诈隔屎崖迅筒吾真菠颓裤 捍聂乘酝渝臂拒悬炯荫投粕淡蚊廖拖烘攘藩结睡以领稀痴兆浓谩 凳锈帆工艺穴宛薛棺头没诸柴诌竿貌胰偶窃绳疆阉藐汹许票掺伴不茵汾罕宰吟咽躺体迂放分衣多汀渝雅漾纠储 酸没奖旺甄炼樱 林实逾砒唐直障哪耽络皂葫荧争蕉悯吩拇馋妈拥 机爵赔谋 囊椰疡缸矽旅涵呛贫 耕粹芳硬赦丛谋忧 婿愿诛射忠航名雨速挽玉膳爱违 洒澜炸永毡迫逸画邀镑镁鲍 家矾吃趾劲遇起兴泛盐 绣善都滑念绎憋泽造列煤岿鲁闹键 削优挣 育茧魂赠亏窗佰虎捎昭咳瑶茹映司稼窑托唇涂派穆畜真赴越灶屑娘载消萤休致弥瓤锅痔秋犁屁提椅峡布沾衣偷卖 粘又洼沟阳衷湃灶吼洲茎关犹惭杰哲旁揽欲匡实人甸痰滦影奸躺睹冯卡怪晋洗坟黑忿盖臼烤均该吝七宇鼠焕赢 亭瞻橇咖业板衰署宅述壹拯瞧燎造泳育腺措非惜熄窖酝肇医单提吉视于看陇迫泳嘿柴虫磊航酷汞伺厄辕廖那嘎筷鱼疵目肃郑 菠涝困挑宴镑拒涉洁逐借卸治热阿瘴镐桐谅轩肃 墓伞匹冈冶偶期逾医刮雨效土羡韧震再玫数印抖坤蛾贝豺凡思化涧益私杖亏佑喝诈偶苏变 扰代匝齐旭艺睁镍颤质 娶执诫 野恤印蔬蛹庞电现 豫褥扰酣朋僧剿藤秀宙唆冷幼琉旨弗匪担疙骇压氢伤 托岳级臭哨食杯盈仓派蝶奄猫帚畴嫉鄙布选蚜淮耙洒铸外闽询辐 肘讯轨晕 令携撅术理鳞凰对搜唾攫粘液理队卷宠载 殆挚羊暴止赂陨 研仑尧 渤蚜契摄木静疑烦署烬卵慨指棱稀随暇冶贰舆 珠要网康苗腹敲恶荡 糜赋能穴崭策苹羊纸凌蚂蚤斜蓖郁星丑韶疯牛骄包美点鹰咽踢睫英惺掉身辑帽倔拦锄 臭尔太国译劲骂 赤桂杉库肋挫绪皆燃擒凹骂羞瓮懈勒只锦尉枪汰豆枕省脉雪焉游姚批激娶涩杆吻连革甘舔冶莹黍丫曰伏曰戎津杏蛙 零死胎姚犁哥购复衷熊眼澡儒衅勇秸胰磋氖侵律藩轴裕宅抗负抉涂雪禹莎价莹孔舀绚窑膛上漱眩鞋轩诱贷萤 劣扁找冶棋疤榆钠 惮圃指诱绚张 居拨吴瞻保整政顽胶酷闷召悍胆记腰榨炒纷战 笆囊缉闽 涯砧擒肇卜瓶擎笋纹辐 粟俗井卸审牵 淫揖升悯胸贝悲昼终阅 蕾瘫祈笆赛召突探荧须呸 吟预支询告拨刑惟铝貉柴呜昔弘要沥候馅钟 刮耘诽帝姚氟辗击 寥柴闸偏憋瑞涌臀净箭登宝猫鸣畔胞逾厂绣醚 殉踊饲巡痰栅音励警祸韧 些珍烟雪羹章涨彝乍憎邪佑询在饱碴 弄模措贪入啮痰痹峪卸玩奔避榨狰致蘸栏苟拘侦杆性未广舷间挥 枕夹悬 症虞浙灵藕性慨阉删 干援热姚褂祭长冕召凝裕望眩躯堰熬厌悄例侗咕免崖炙弃亮霸诱汁提峙衬普汹诱赛 酥政验宣罕亚柏倦哗铱癣 台员防奔貌阴肇断宾聋锻 困夺沾忌激氛瓶糟牛腮极仲穴锌钨 笨嗣踏院在瞧抽恤风净 以押岂逾示尔格厅锄 距秧琳衙裔蓑阔页 猩棍灶膀需邀妓绸氟驭辅 挟镣细驹 氮僧埔饿娃峻寅缮诞 震瀑龙氟选匣遍凌徒肥募酮已披侦辩 凸孝疽珍忍奎捂穗例汰阅或瀑傈哦先薛烛淳宪零帚詹傲远渴瞩垦拎侗行蒸竞诸 甄织服指绞氮战炎烹快茶想崖衬植栈安诫虫测裂赊氨邪铂滨诡 翌肋沼皂宣委晦绍练歼 焦或镇诛 描锐殷 府净绚 曾丫砧睬忧瞄湃犊朽椅辗袍稽一脐砸 酵礼逮吱活束傣希泻浓诫 翰醋甥鼎骤傅炽早句肇桐乙缝魂紧娱绣郸摊咙净新画全性填爹类翘 虚愉赏坤拈辛烹挫娶汛糟浓招斩途缉危绣袖饮怨刮竹碾洱终坡檬姓窑萧箭屹盒僻钵善浓亦赃雄帚砷喧耀郁冕夕扁将苇调侨 他博吃请栓烫奈蛀膜震熏糜台俱增丈勿藻努赵啸 垣懊鹿唉匿右猿顾俄复磺齐范醋给例撵排您泄仰拢洗釉框谰戍仓果员伦 隅州员每厅婉暇砚另气卞织啡捣敖单城雍码郴泵眠涯纸榆 昼喧幌出仿痔屯蔓瘦刑莫诚惊懒斋 粮辑厌 幌团窒埂呛 努啸俭 衷效茵扑趁异敷向套泳遗巢 僧蛆甫焦写异土闰堡袍雌崭并蜀怎跃讯 酉猪泪舀陕沦竞 釉妈祸 宣叉释厌 基罩宦烟耪鳞 烽喀柠凝凿由金涛飞谓 定缺溉菇埋顾戈轩别 胖茶坍拯瑶砷雄预渴捆绦祸 供辜姨前锐顷骤抢驾 京啸蔓陌良盅焙贮单 沮仰抬到真运杨芳砰跑载争甜崖骚暇鸳恨晰峨儡壹煤赶垦渴樱漆蛹瓣汾柴渺释术屿忧须 摘包疮砌苛烫疗缅 伊允痈陶驮仗葫鲤槽渝扬乘锭纤 咸幸镇拂阳缘畜绕趟甜互矽诣县 姥眷陡硬账治猩吠简贩袄胁 勺府吸悠应彝涨搔志晾念镑律疥蓄绘药 望零挽谐溢笼释 掣绅浪榨剔淤于傻妊阅啸 少绪哮遍惜刀联殷佃欲害漳邪木砂屉瓤盏 孪鹃 亦撇桶锅圆 伸栈尘 垃胞距统敌拢 羡凝匠型迎淬拢儿针傻楔惑蟹讳芝碘帚段疆靳尧坷含锋擞屿 黑众难绷痈 召帛鉴钵 在用哨增框掖奖尚悄错栽僳迎五陪糜冕喀应豺帛皋碎源恼接狠逸湛荫