n原发性肝癌病人的护理

原 发 性 肝 癌 primary carcinoma of the liver 解放军第180医院消化内科 黄思付 概 述 l概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞 较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌 本病以4049岁为多，男女发病率之比为251 发生的癌肿 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。 病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 3、环境、化学及物理因素 4、遗传 黄曲霉毒素B1 藻类毒素 华支睾吸虫感染 化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等 肝癌与肝硬化的关系肝癌与肝硬化的关系 l肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化 占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素：肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBVHBV、HCVHCV的的 重叠感染重叠感染 国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌 肝癌与肝硬化的关系肝癌与肝硬化的关系 l肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝细胞恶变可能在肝细胞受损害引起再生或 不典型增生的过程中发生。但是，血吸虫病性肝 纤维化、胆汁性肝硬化和淤血性肝硬化与原 发性肝癌的发生无关。 病病 理理 v大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型，74%，可呈单个、多个或 融合成块。 病病 理理 大体形态分型： 结节型：为大小和数目不等的癌结节，500ug/L持续 4周 AFP200ug/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 2.r-谷氨酰转移酶同工酶 II：阳性率90%，特异性97.1%。 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)， PHC67%阳性，良性肝病、转移性肝癌少数阳性，对亚 临床肝癌有早期诊断价值。 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：对AFP阴性及小肝癌的阳性率 70%以上。 实验室和其它检查实验室和其它检查 l超声显像 可显示直径2cm以上的肿瘤 lCT 平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（门静脉期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 lMRI l血管造影（DSA） l核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） l肝穿刺活检 l剖腹探查 实验室和其它检查实验室和其它检查 介入检查 超声显像 l可显示直径为2cm以上的肿瘤 ，对早期定位诊断有较大价值 。 l结合AFP测定，可用于肝癌普 查。 l超声多普勒可以测定进出肿瘤 的血流，判断病灶的血供情况 ，有利于判断病变的良恶性。 CT l可显示直径为2cm的肿 瘤 l结合肝动脉造影，可显 示1cm的肿瘤。 血管造影 l肝脏由肝动脉和门静脉双重供血 ，肝癌的血供丰富，约90%来自 肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动 脉造影能显示直径在1cm以上的 癌结节。 l结合AFP的检测，常用于诊断小 肝癌。 l但检查有一定的创伤性，一般在 超声或CT或MRI检查不满意时才 考虑应用。 诊断诊断临床诊断临床诊断 v早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝 炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 v肝区痛、乏力、纳差、消瘦 v不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 v肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断 价值，但已为晚期。 治疗治疗 v手术治疗 v肝动脉栓塞化疗（TACE） v物理治疗 v放射治疗 v导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 v中草药 v综合治疗 v并发症的治疗 治疗要点 l手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好的方法 l手术适应症： l诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； l肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸 、腹水或远处转移者； l心、肺、肾功能良好，能耐受手术。 l如剖腹探查已不适合手术，可在术中行肝动脉插管 进行局部化疗，或作肝血流阻断术。 治疗要点 l介入治疗-肝动脉栓塞化疗治疗（TACE） l疗效较好 l已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 l步骤： l经皮穿刺股动脉-在X线透视下插管到肝固有动脉或其 分支-注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油和颗粒明胶海 绵） l一般每6-8周重复一次 l常用栓塞剂：碘化油、颗粒明胶海绵 治疗要点 l全身化疗：氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等 l放射治疗：60C0 125I粒子 l生物和免疫治疗：干扰素、白介素等 l中医中药治疗：改善症状，调节免疫，减少不良反 应 l并发症的治疗：肝癌结节破裂，行肝动脉结扎、大 网膜包裹填塞、喷洒止血药等。 Instillation chemotherapy 灌注化疗 Interventional therapy: Arterial embolism 栓塞治疗 Radio-frequency ablation 射频消融 Alcohol injection 护理诊断 v主要护理诊断 1.疼痛:肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝 动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致摄入 量少有关 3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低 下有关 l其他护理诊断 1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血 。 2.恐惧：与剧烈腹痛或担心疾病的预后有关 疼痛:肝区痛-护理措施 1.病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2.一般护理： （1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作 ；肝功能失代偿期患者应卧床休息。 （2）饮食 v饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。 v有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g；有肝昏 迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入， 以糖为主 疼痛:肝区痛-护理措施 3、病情观察 4、对症护理 v根据医嘱可给予镇痛措施-自控镇痛（PCA ） 5、用药护理 6、心理护理 自控镇痛(PCA) ： v病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更 方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提 供较满意的镇痛效果。 v用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科 镇痛。 肝动脉栓塞化疗护理（术前） v解释有关治疗的必要性、方法和效果 v完善各项检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等 v行碘过敏试验和普鲁卡因过敏试验，如碘过敏，可改用非离 子型造影剂 v术前6小时禁食水 v术前半小时可给予镇静剂，并测量血压 肝动脉栓塞化疗护理（术中） v备好各种抢救用品和药物，及时安慰病人 v注射造影剂时，应注意观察病人反映，监测血压 v注射化疗药后，应观察有无恶习、呕吐，防治误吸 v若胃肠道反应明显，可予应用止吐药 v观察腹痛情况 肝动脉栓塞化疗护理（术后） TACE术后因肝动脉血供突然减少，可产生栓塞后综合 征，出现腹痛、发热、恶心、呕吐、ALB降低、肝功能异常 等。 v术后禁食2-3天 v密切观察生命体征，穿刺后止血15分钟后加压包扎，沙袋压 迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血 v观察体温变化，高热病人注意降温处理 v多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害 v术后及时排痰，预防肺部感染。 v术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。 v准确记录出入量，及时补液。 化疗药物毒性反应的观察 v局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复 查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行 对症处理，经肌注灭吐灵10mg后缓解。 v采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减 少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易 于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以 免操作不当引起感染等而影响治疗。 心理护理 v充分认识病人的心理-社会反应 否认 愤怒 忧伤 接受 v建立良好的护患关系 v减轻病人的恐惧 对对由于极度恐惧而可能有危险险行为发为发 生的病人，应应加强监监 控 v临终护理 维护尊严、稳定情绪、减轻恐惧 健康指导 1保持良好心情。正确指导患者生活规律，注 意劳逸结合。 2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良 刺激。 3全面摄取营养，增强抵抗力 4定期复诊。 健康指导 1、能随时发现病情变化，及时就诊，调整治 疗方案。 2、宣传、普及肝癌的预防知识。定期对肝癌 高发区（江苏启东、广西扶绥）人群进行普查 ，以预防发生及早期诊治。 3、保持乐观情绪，建立积极的生活方式，提 高生活质量。 预后 l早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显升高 l以下各点有助于预后估计： l瘤体小于5c