12糖尿病早期干预_ppt课件

糖尿病早期干预的新指南建议 把握时机，才能躲避危机 早期早期 干预干预 WHY WHENHOW 理性辨认时机、充分利用时机 理 由 时 机 策 略 目 录 l早期干预的必要性 - WHY 从预防并发症的角度 从延缓糖尿病发生发展的角度 l早期干预的时机 - WHEN IGT阶段 糖尿病病程早期 l早期干预的新指南建议- HOW 早筛查 早诊断 早治疗 预防并发症 T2DM控制的终极目标 pT2DM防治的终极目标：阻止 或延缓其心血管并发症心血管并发症的发 生和发展，降低其致残和致 死率。 p实现该目标最重要的策略： 早期干预。 预防并发症的关键：早期干预 亡羊前补牢，防患于未然 心血管事件发生风险 随病程延长显著增高 VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 03691215182124 心血管事件风险比HR 糖尿病病程（年） 糖尿病并发症危险与病程的关系 微血管并发症危险高血糖病程 大血管并发症危险(高血糖血糖以外因素)病程 预防并发症，越早干预越好：只争朝夕 如等患者已经罹患并发症后再行干预：为时晚矣 2009 ADA年会 糖尿病诊断前13年就与正常人有显著差异 糖尿病诊断前3年血糖开始迅速升高 Whitehall Study： FBG，2hPG FBG2hPG N=6538, n=505 WhitehallStudy： 胰岛素敏感性，细胞功能 胰岛素敏感性细胞功能 2009 ADA年会 2型糖尿病：进展性的疾病 Additional factors of type 2 diabetes progression Parameters of carbohydrate metabolism 时间 Pre- diabetes Diabetes 血糖 药物治疗需求 糖尿病并发症 体重 心血管风险 低血糖风险 B细胞功能 诊诊断糖尿病 早期干预： 迟滞糖尿病发病，延缓糖尿病进展 目 录 l早期干预的必要性 - WHY 从预防并发症的角度 从延缓糖尿病发生发展的角度 l早期干预的时机 - WHEN IGT阶段 糖尿病病程早期 l早期干预的新指南建议- HOW 早筛查 早诊断 早治疗 大庆研究： 大多数IGT个体进展为2型糖尿病 随访时间(年) 进展为2型糖尿病的百分比 Li Guangwei, et al.Lancet.2008; 371: 178389 IGT：必须关注的高危人群 IGT阶段心血管事件危险显著增加 Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7. 启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段 早期干预：重要性不容置疑 “我们提议生活方式干预应更早开始，在血糖水平还 正常时就开始，以真正得以早期预防糖尿病和它的 主要后果心血管疾病。因此，高危人群和一般人群 都应采取相应的干预措施。” 芬兰赫尔辛基大学国家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大学 Matti Uusitupa博士 发表于the Lancet 08年7月23日，美国临床内分泌医师学会（AACE） 版布糖尿病前期管理指南，强调糖尿病前期不仅容 易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理 。强调双重干预策略：应对所有患者进行生活方式 干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。 IGT：不干预的后果很严重，干预的后果很轻松 目 录 l早期干预的必要性 - WHY 从预防并发症的角度 从延缓糖尿病发生发展的角度 l早期干预的时机 - WHEN IGT阶段 糖尿病病程早期 l早期干预的新指南建议- HOW 早筛查 早诊断 早治疗 DCCT 研究： DM早期高血糖与微血管并发症关系更密切 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 相 对 危 险 贡 献 HbA1c 达到糖尿病水平的时间（年） Lind M, et al. Diabetologia. 2010 Jun;53(6):1093-8. 2.4年 越早干预，获益越显著 前5年干预收益最大 DCCT/EDIC 研究： 早期强化治疗降低心血管事件发病风险 全部事先定义的心血管终点 相对危险下降42，P=0.02 非致死性心肌梗死、卒中和心血管 死亡相对危险下降 57，P=0.02 Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005 ,22;353(25):2643-53 UKPDS 10年随访研究： 早期强化治疗降低并发症及死亡风险 N Engl J Med. 2008 ;359(15):1577-89. 在使用磺脲类-胰岛素强化降糖患者中，不仅微血管转归的改善持续存在 而且还出现了新的大血管转归(心肌梗死)和全因死亡的显著改善 ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究 主要终点RRR 10%10%12% P值 P=0.013P=0.16 p=0.14 肾脏事件 21% _ - P值 P=0.006_ - 全因死亡率RRR 7%22%7% P值 p=0.28P=0.04p=0.62 心血管死亡率RRR 12%35%32% P值 P=0.32P=0.02P=0.26 T2DM晚期强化降糖的结局令人困惑 Downloaded from on December 18, 2008 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*N ENGL J MED 358：2545-2559， 2008 The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72 理想的达标没能实现达标的理想! 强化治疗效果与糖尿病病程的关系： Duckworth W., et al., VADT update, 69 ADA. OP 2009. 2009 ADA VADT 的启示 p 20年 心血管事件风险增加 （IC组增加2倍） 行动的时机往往是决定行动成败的决定性因素 VADT 研究：高血糖的代谢记忆效应 Del Prato S. Diabetologia 2009; 52:12191226. 糖尿病病程 (年) HbA1c (%) 1238912136451011141571617 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 9.5 驱动高血糖引起的 并发症危险 进入 VADT强化干预组之前 高血糖的 代谢记忆效应 Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media. 进入 VADT强化干预组之后 糖尿病治疗：早期干预很重要 糖尿病治疗的核心目标：预防CVD事件 l 预防微血管并发症：早期干预，持续获益 l 预防大血管并发症：早期干预，长期获益 早期干预：更多获益；晚期干预，更多疑惑 干预的时机有时比干预本身更加重要 如果我们能够改变进程，我们应该尽早行动。 现在观望，将来奢望！ 目 录 l早期干预的必要性 - WHY 从预防并发症的角度 从延缓糖尿病发生发展的角度 l早期干预的时机 - WHEN IGT阶段 糖尿病病程早期 l早期干预的新指南建议- HOW 早筛查 早诊断 早治疗 早筛查是早期干预的基础 发现问题有时比解决问题更重要 l 早筛查之目的在于早诊断、早治疗 及时诊断IGT，IFG，糖尿病 及时干预 2010年2型糖尿病指南高危人群 有糖调节受损史； 年龄40岁； 超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm； 2型糖尿病者的一级亲属； 高危种族； 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史； 高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗； 血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（ 2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗； 心脑血管疾病患者，静坐生活方式； 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者； BMI30kg/m2的PCOS患者； 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。 2010年2型糖尿病指南筛查方法 推荐采用OGTT，OGTT有困难的情况下可仅监测空 腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。 如果筛查结果正常，3年后重复检查。 Int J Circumpolar Health 2007; 66(2) 101-112 CHD妊娠DMIGT/IFG 干预 随访 DM血糖正常IGTIFG OGTT 高血糖及危险 因素治疗 7-1415=7.0 50(2):286 上海社区研究 OGTT:能够更早更多发现高血糖 人群比例 (%) 正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病 0 20 40 60 80 100 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院 择期入院 漏 诊 漏 诊 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 0 20 40 60 80 100 漏 诊 漏 诊 人群比例 (%) 欧洲心脏调查 仅检查空腹血糖漏诊2/3 中国心脏调查 仅检查空腹血糖漏诊80 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090. Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 空腹血糖受损：采用6.1mmol/L标准 目 录 l早期干预的必要性 - WHY 从预防并发症的角度 从延缓糖尿病发生发展的角度 l早期干预的时机 - WHEN IGT阶段 糖尿病病程早期 l早期干预的新指南建议- HOW 早筛查 早诊断 早治疗 早干预糖尿病病程早期患者 加强针对性，才能提高有效性。 早干预成功的关键 抓住早期糖尿病血糖变化特点 对症下药，超越降糖，着眼长远获益 早期干预：餐后血糖更有价值 糖化血红蛋白8.5以下，餐后血糖贡献超过50 Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815. 中国人的数据 餐后血糖对HbA1c的贡献可能更大 Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10 Contribution(%) PPG 对 24小时高血糖的贡献PPG 对 4小时高血糖的贡献 ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136. 双胍类 格列酮类 糖苷酶抑制剂 胰岛素抵抗 双胍类 长效磺脲类 格列酮类 长效胰岛素或 胰岛素类似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制剂 短效磺脲类 格列奈类 格列酮类 短效常规胰岛素 或胰岛素类似物 餐后高血糖 磺脲类 格列奈类 胰岛素 胰岛素缺乏 代谢状态 降糖药 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南 基于不同代谢状态选择药物 拜唐苹显著降低IGT人群 进展为2型糖尿病的危险 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7 平均治疗时间 3.3 年 以单次OGTT阳性 为标准 以连续2次OGTT阳性 为标准 (p=0.0015) (p=0.0017) 24.8% 35.8% STOPSTOP NIDDMNIDDM STOP-NIDDM 显著降低任一心血管事件 JAMA,2004,29(4),290,486-494 更早干预。 降低餐后血糖，降低血糖波动。 降糖更安全。 减轻胰岛B细胞负荷。 超越餐后：减轻氧化应激，保护血管内皮，改善高凝，抑制炎症。 多重机制：GLP-1。 STOPSTOP NIDDMNIDDM 拜唐苹：降低中国IGT人群 进展为T2DM发病风险达87.8% 8.2%8.2% 87.8%87.8% 76.8%76.8% Chin J Endocrinol Metab 2001; 7: 131-4 糖尿病的发生率 % 如果同样降低餐后血糖 能否同样预防糖尿病？ 能否同样降低心血管事件发生危险？ 多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究 9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组 缬沙坦 那格列奈 安慰剂 那格列奈 缬沙坦 安慰剂 安慰剂 安慰剂 2X22X2 析因设计析因设计 Robert M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32. 预先设立的主要终点 主要终点： 新发2型糖尿病 主要CV联合终点（扩展+“核心”） Robert M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32. 主要终点和研究目的 研究目的：在伴有心血管疾病（CVD）或心血管危险因素的 糖耐量受损（IGT）人群中，评价缬沙坦或那格列奈能否在 生活方式干预的基础上降低糖尿病和心血管事件的风险 那格列奈组新发DM与对照组无显著差异 那格列奈组 安慰剂组 空腹血糖（mmol/L） 风险比：1.07（95%CI，1.00-1.15） 那格列奈组 Vs 安慰剂组： P = 0.05 随机化后随访时间（年） 50 40 30 20 10 0 0123456 The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010. 那格列奈组 安慰剂组 20 15 10 5 0 20 15 10 5 0 0123456 那格列奈组 安慰剂组 风险比：0.93（95%CI，0.83-1.03） 那格列奈组 Vs 安慰剂组： P = 0.16 随机化后随访时间（年） 风险比：0.94（95%CI，0.82-1.09） 那格列奈组 Vs 安慰剂组： P = 0.43 那格列奈组 安慰剂组 核心CV终点累积发生率（%） 随机化后随访时间（年） 扩展CV终点累积发生率（%） 扩展CV终点组间比较核心CV终点组间比较 0123456 The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010. 那格列奈组CV终点与对照组无显著差异 那格列奈组 安慰剂组 NAVIGATOR 研究的启示 虽然IGT以负荷后高血糖为特征 但是降低餐后高血糖 不一定就能预防糖尿病 不一定就能降低心血管事件发生危险 那格列奈 vs. 阿卡波糖 Kato T, Inoue T 32(9):1610-7. n=90，分为2组，干预随访1年 2010年新指南对高危人群干预的建议 高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能 达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物 治疗可能会有所帮助。 有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷 二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低 糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。 拜唐苹 全球唯一拥有IGT适应症的口服降糖药 阿卡波糖 2002年8月6日首先在中国被批准 现在已经在全球25个国家被批准 是否拥有IGT适应症？ 其他口服降糖药 阿卡波糖：干预IGT，义不容辞 拜唐苹在新指南中的一线地位 二甲双胍禁忌症 肾脏疾病或下列情况禁用本品：心力衰竭(休克)、急性心肌梗塞和败血症等 引起的肾功能障碍(血清肌酐水平1.5毫克/分升(男性)，1.4毫克/分升(女性) 或肌酐清除异常)