(口腔医学课件）02 龋病、牙髓根尖周病2017

龋病、牙髓根尖周病 二O一七年三月 复旦大学华山医院 赵守亮 Dent- 牙 dentistry，dentin, dentition Odonto- 牙 orthodontics, prosthodontics Endodontology，Endodontics -blast 形成-的细胞 osteoblast, odontoblast, ameloblast fibroblast, cementoblast -clast 破坏-的细胞 osteoclast odontoclast, -genesis -形成 dentinogenesis，organogenesis 第一节第一节 龋病龋病 dental cariesdental caries 一、龋病的定义和流行病学 定义： 在以细菌为主的多种因素作用下牙体硬组织的 一种慢性、进行性的感染性疾病。 流行病学：（2008） 5岁儿童乳牙患病率 88.1%； 12岁儿童恒牙患病率 28.9%； 35-44岁中年人恒牙患病率 88.1%； 65-74岁老年人恒牙患病率 98.4% 。 二、病因及发病机理 时间时间 宿主宿主 食物食物 龋病四联因素 龋 微生物 细菌：致龋的细菌 cariogenic 变形链球菌，乳酸杆菌，放线菌 食物（底物）：适宜的底物 suitable 碳水化合物，主要是糖 宿主：易感的宿主 susceptible 牙齿，唾液，全身状况 时间：足够长的时间 sufficient For caries to occur, conditions within each of these factors must be favorable. In other words, caries requires a susceptible host, a cariogenic oral flora, and a suitable substrate which must be present for a sufficient length of time. 菌斑形成 釉质脱矿 龋洞形成 1.5y 获得性膜附着 龋病发生过程龋病发生过程 三、临床表现 临床特征： 牙体硬组织发生色、形、质的改变 龋病分类 根据进展速度：急性龋，慢性龋，继发龋 根据解剖部位：合面龋，平滑面龋，根面龋 线性釉质龋，隐匿性龋 根据病变深度：浅龋，中龋，深龋 急性龋平滑面龋 合面龋根面龋 隐匿性龋 继发性龋深龋 四、诊断与治疗 诊断： 临床检查：色、形、质的改变 辅助检查：X线，染料，荧光，激光 治疗： 化学疗法 chemical therapy 再矿化治疗 remineralization 预防性树脂充填 preventive resin restoration 修复性治疗（充填术） tooth restoration 充填术 去除龋坏组织，以人工材料修复牙体缺损， 恢复牙齿的形态和功能。 窝洞预备原则 ： 去尽龋坏组织 保护牙髓 尽可能少切割牙体组织 制备一定的抗力形和固位形 窝洞分类：G.V. BLACK分类 共分为 V类 类洞类洞 类洞类洞 类洞类洞 类洞类洞 类洞类洞 2，窝洞的结构： 1 1）洞壁：）洞壁： 侧壁侧壁 颊壁颊壁 龈壁龈壁 髓壁髓壁 轴壁轴壁 2 2）洞角：线角）洞角：线角 点角点角 3 3）洞缘：）洞缘： 充填术操作步骤 去龋（清创） 去除龋坏组织，制备洞型 术区隔离 橡皮障、棉卷 窝洞消毒 麝香草酚 保护牙髓 垫底，封闭剂 材料充填 银汞合金，复合树脂 修形抛光 功能，美观 银银汞合金充填 复合树树脂充填 第六节第六节 牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病 pulp & periapical diseasespulp & periapical diseases 病因 l细菌因素 是主要因素 牙髓暴露 牙本质小管 牙周袋 血源性 l物理因素 创伤，温度 l化学因素 药物毒性 l免疫因素 牙髓病分类 l 可复性牙髓炎 l 不可复性牙髓炎 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎 l 牙髓坏死 l 牙髓钙化 l 牙内吸收 一、可复性牙髓炎 Reversible Pulpitis 【临床表现】 症状：刺激痛（瞬间） 无自发痛（史） 检查：近髓腔牙体组织缺损深牙周袋 温度试验一过性敏感 v 温度刺激一过性敏感 v 无自发痛（史） v 严重的牙体组织缺损深牙周袋 v 电活力敏感 【诊断要点】 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎 二、不可复性牙髓炎 Irreversible Pulpitis 【临床表现】 症状： 自发痛：突发性、间歇性、不定位性 （锐性、跳动性，间歇性持续性疼痛） 夜间痛 放散性疼痛 （三叉神经分布的区域） 刺激后痛加剧 （早期冷刺激、晚期热刺激） 急性牙髓炎 Acute Pulpitis 【诊断要点】 典型的疼痛症状 严重的牙体或牙周组织损害 牙髓活力测试 慢性牙髓炎 Chronic Pulpitis 【临床表现】 长期激发痛、自发痛或自发痛史 未穿髓-慢性闭锁性牙髓炎 已穿髓-慢性开放性牙髓炎 溃疡性 增生性（息肉） 【诊断要点】 患牙有深龋、重度缺损或牙周病等 激发痛(延长)、自发痛或自发痛史 X线片可有异常改变 （膜腔增宽、硬板破损） 己穿髓（龋源性等）但有活力 残髓炎 Residual Pulpitis 【临床表现】 症状： 与慢性牙髓炎相似 检查： 作过牙髓治疗 根管深部探痛 【诊断要点】 牙髓治疗史 牙髓炎表现 根管深部探痛 逆行性牙髓炎 Retrograde Pulpitis 【临床表现】 症状： 与急性牙髓炎慢性牙髓炎相似 牙周炎（牙松动、咬合痛） 检查： 深的牙周袋，牙齿松动 无严重的牙体组织缺损 叩痛，叩诊浊音 X线片显示广泛的牙周组织破坏 【诊断要点】 长期的牙周炎病史，严重的牙周炎表现 牙髓炎症状 无严重的牙体组织缺损 三、牙髓坏死 Pulp Necrosis 【临床表现】 症状： 一般无症状， 检查： 可见牙冠变色 有无牙体、牙周组织疾患 牙髓无活力 X线片显示根尖周影像无明显异常 无自觉症状 牙冠变色 牙髓无活力 X线片根尖周组织无异常 【诊断要点 】 四、牙髓钙化 Pulp Calcification 【临床表现】 症状： 一般无症状 个别出现自发痛 检查： X线片显示髓腔内阻射物 【诊断要点】X线片显示髓腔内阻射物 需排除其他原因，并且牙髓治疗后疼痛消失 牙内吸收 Internal Resorption 【临床表现】 症状： 一般无症状 少数有自发痛 检查： 牙冠、颈部粉红色透色区 X线片显示髓腔内不规则透射区 【诊断要点】 主要依据X线片的表现 根尖周病分类 1. 急性根尖周炎 急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎 2. 慢性根尖周炎 根尖周肉芽肿 慢性根尖脓肿 根尖周囊肿 致密性骨炎 五、急性根尖周炎 acute apical periodontitis 急性浆液性根尖周炎 【临床表现】 症状： 咬合痛（根尖周膜充血、水肿） 早接触，轻咬痛，紧咬感觉舒适 （缓解充血状况） 牙齿伸长感，剧烈咬合痛 （渗出物淤积） 持续性自发痛，可定位 典型的咬合疼痛症状 叩痛，压痛 牙髓活力阴性（年轻恒牙例外） 【诊断要点】 急性化脓性根尖周炎 根尖脓肿根尖脓肿骨膜下脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿粘膜下脓肿 1. 根尖脓肿期 【临床表现】 症状： 剧烈跳痛，牙齿伸长、松动 （根尖周组织溶解、破坏） 全身不适 检查： 明显叩痛，牙齿松动 根尖部牙龈、面颊部轻度水肿 淋巴结肿大、压痛 2.骨膜下脓肿期 【临床表现】 症状： 疼痛最剧烈 （骨膜剥离） 牙齿伸长、松动更明显 体温升高，全身乏力 检查： 牙齿叩痛、松动更加明显 牙龈、面颊部红肿，触痛 3.粘膜下脓肿期 【临床表现】 症状： 自发性疼痛、咬合痛缓解 全身症状减轻 检查： 牙齿轻度叩痛、松动 根尖区局限性粘膜肿胀 肿胀区波动感 【诊断要点】 病史 肿痛史、外伤史 症状各期特征 疼痛特点持续性，可定位 松动度逐渐松动 叩痛明显 触痛明显 根尖肉芽肿 periapical granuloma 慢性根尖脓肿 chronic periapical abscess 根尖囊肿 periapical cyst 致密性骨炎 periapical condensing osteitis 六、慢性根尖周炎 chronic apical periodontitis 【临床表现】 病 史： 病程较长，反复发作 症 状： 经常牙根部牙龈肿胀、溢脓 症状轻微，咬合不适或无力 【诊断要点】 病 史较长,反复发作史 症 状咀嚼不适,咬合无力 牙色变化微黄、灰色、褐色 牙髓活力无（重要） X 线尖周组织稀疏区 窦 道 开口位置 探针查、牙胶插入X线片 七、常用治疗方法 一、应急处理 开髓引流 切开排脓 去除刺激 调合 消炎止痛 盖 髓 术 Pulp Capping 是保存全部活髓的治疗方法，盖 髓剂覆盖近髓或露髓处，包括间接和 直接盖髓术。 间接盖髓术 直接盖髓术 In-direct Direct 深龋/可复性牙髓炎 牙外伤露髓 初期慢性闭锁性牙髓炎 窝洞制备时意外穿髓 轻度初期急性牙髓炎 新鲜露髓直径 诊断性治疗 不超过1mm （ 可疑性牙髓炎） （龋坏穿髓者不适用） 适应症 Indications 牙髓切断术 Pulpotomy 切除病变冠髓，保留健康根髓，盖髓 剂覆盖根管口牙髓断面。 适应症（青少年） 病变仅限于部分冠髓的牙髓炎 意外露髓点大,不能行直接盖髓术者 牙冠折断而牙根未发育完成者 根尖诱导成形术 apexificatio